Н а протяжении исторически длительного периода острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают доминирующее положение в структуре заболеваемости человека. В течение года в мире регистрируют до 10 млрд лиц, заболевших острой респираторной инфекцией. В России ежегодно ОРВИ и гриппом заболевают от 27,3 до 41,2 млн человек [1]. Считается, что на долю ОРВИ при ходится почти 90 % всех инфекционных болезней, а ежегодная смертность от ОРВИ составляет почти 4,5 млн человек, что в 1,5 раза больше, чем от туберкулеза, в 2 раза больше, чем от малярии, и в 4 раза больше, чем от гепатита В [2].
Высокая распространенность ОРВИ и крайне низкая эффективность их профилактики во многом обусловлены разнообразием этиологически значимых возбудителей. В целом насчитывается свыше 142 различных вирусов – возбудителей ОРВИ, в т.ч. гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно синцитиальный, риновирусы и некоторые другие [2]. В реальных условиях часто встречаются острые респираторные инфекции, обусловленные вирусно-бактериальными (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка и др.), вирусно-микоплазменными, вирусно-вирусными ассоциациями, что, с одной стороны, облегчает передачу инфекции, с другой – затрудняет эффективное лечение и профилактику заболевания [3].
Хорошо известно, что, несмотря на такое разнообразие возбудителей, ОРВИ характеризуется, по крайней мере на начальных этапах своего развития, довольно однотипными проявлениями, обычно представленными недомоганием, повышением температуры тела, головной болью, а также симптомами поражения начальных отделов респираторного тракта.
К наиболее типичным проявлениям ОРВИ относятся воспалительные заболевания ЛОР-органов. Чаще всего речь идет об остром рините, в развитии которого выделяют три стадии. Первая стадия («сухая») наблюдается в течение первых нескольких часов после начала заболевания. Характеризуется возникновением парестезий (зуда, ощущения жжения) в полости носа, пароксизмов чихания, возникновением заложенности носа. При риноскопии определяется диффузная гиперемия, сухость слизистой оболочки. Обычная длительность этого периода составляет несколько часов после инфицирования. Затем развивается вторая стадия процесса («влажная», «стадия серозных выделений»), сопровождающаяся прогрессированием заложенности носа, появлением гипосмии, обильных водянистых выделений. При осмотре носовой полости выявляется избыточное количество серозного отделяемого на поверхности гиперемированной отечной слизистой оболочки. Длительность этой стадии, как правило, не превышает 2–3 суток. На третьей стадии («стадия гнойных выделений») выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, слизистая оболочка становится менее отечной, уменьшается ее гиперемия, наблюдается постепенное улучшение носового дыхания, обоняния. При благоприятном течении заболевания перечисленные изменения через 7–8 суток завершаются.
Сохранение симптомов острого ринита/ОРВИ на протяжении 10 дней позволяет заподозрить наличие у такого пациента острого воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух – острый синусит (ОС), однако обоснованные критерии, позволяющие врачу с высокой степенью достоверности говорить о вирусной или бактериальной этиологии риносинусита, отсутствуют. Полагают, что вирусный риносинусит в этих случаях регистрируется значительно чаще, чем бактериальный [4]. Однако следует помнить, что вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы при этом заболевании могут играть самостоятельную этиологическую роль и(или) определяться в виде вирусно-микробных ассоциаций, что наблюдается в 20 % случаев [5].
Несмотря на существование вполне определенных признаков острого ринита (выделения из носа, заложенность, чихание, зуд), перечисленных выше, дифференциальная диагностика острого ринита и острого риносинусита возможна далеко не всегда. Например, в период эпидемий рентгенологические признаки патологии параназальных синусов выявляются у 87 % больных ОРВИ [6].
ОС у пациентов с острым респираторным заболеванием всегда следует предполагать при наличии затрудненного носового дыхания, патологических выделений из носа, ощущения тяжести, дискомфорта, боли в носолицевой области. Следует помнить, что респираторная инфекция всегда служит фактором риска и ассоциируется с большей вероятностью осложненного течения синусита вплоть до развития тяжелых орбитальных/внутричерепных осложнений.
В зависимости от выраженности клинических проявлений заболевания больных ОС принято разделять на следующие группы:
1-я группа – больные с легким течением синусита (заложенность носа, слизи стые или слизисто-гнойные выделения из носа, небольшая головная боль, ощущение тяжести в носо-лицевой области, нормальная или субфебрильная температура тела, на рентгенограмме околоносовых пазух – небольшое пристеночное утолщение слизистой оболочки отечного характера);
2-я группа – больные со среднетяжелым течением синусита (выраженная заложенность носа, слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа, умеренная головная боль, недомогание, температура тела – 38–38,5 оС, рентгенологически определяется гомогенное снижение прозрачности или уровень жидкости в 1–2 пазухах);
3-я группа – больные с тяжелым течением синусита (выраженная заложенность носа, гнойные выделения из носа, интенсивная головная боль, пастозность, пальпаторная болезненность в области лицевых стенок пазух, рентгенологически-гомогенное снижение прозрачности, уровень жидкости в пораженных пазухах).
В качестве важного квалификационного признака при оценке тяжести течения ОС рассматриваются также возраст больного, данные о предшествующем приеме антибиотиков (в течение предыдущего месяца), наличие осложнений, сопутствующих заболеваний, преморбидный фон.
Еще одной частой формой нозологически очерченных состояний при ОРВИ остается острый фарингит (острый тонзиллофарингит). Следует отметить, что боль в горле – одна из наиболее частых причин визита пациента к врачу [7]. Считается, что более 40 % случаев острого фарингита имеет вирусную этиологию, а бактерии вызывают только 20–30 % тонзиллофарингитов у детей и 5–15 % у взрослых, что необходимо учитывать при определении лечебной тактики, в частности при решении вопроса о назначении антибиотиков.
Как и при риносинусите, существует чрезвычайная схожесть клинической симптоматики острых фарингитов бактериальной и вирусной этиологии, что существенно затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний в условиях повседневной практики. К характерным признакам, позволяющим с высокой вероятностью говорить о вирусной природе заболевания, относится наличие у больного кроме признаков тонзиллофарингита т.н. респираторных симптомов (кашля, назальной обструкции, ринореи, дисфонии).
Характерными клиническими проявлениями стрептококкового тонзиллофарингита служат местные признаки воспаления небных миндалин, шейный лимфаденит, лихорадка, отсутствие кашля. Полагают, что при наличии у пациента 3 или 4 таких критериев вероятность того, что заболевание действительно вызвано β-гемолитическим стрептококком группы А, составляет 40–60 %, а при отрицательных результатах тестирования вероятность нестрептококковой этиологии тонзиллофарингита достигает 80 % [8]. Кроме этого важно учитывать возраст пациента. Это связано с тем, что в возрастной группе до 15 лет вероятность стрептококкового тонзиллофарингита выше, чем у лиц старше 45 лет [9].
Необходимо подчеркнуть, что ОРВИ сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета начальных отделов дыхательных путей, создает предпосылки для микробной контаминации слизистой оболочки и повышает риск осложненного течения воспалительного процесса в полости носа, околоносовых пазухах, глотке.
В практическом отношении важно помнить, что острые и обострения хронических синуситов нередко являются причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений, частота которых не обнаруживает заметной тенденции к снижению и колеблется от 6,6 до 12,4 % [10, 11]. При этом встречаемость орбитальных осложнений на фоне ОС в 2 раза выше, чем вследствие хронического воспаления околоносовых пазух. Кроме этого необходимо также учитывать, что более чем у трети (38,5 %) больных синуситом клинические проявления орбитального/внутричерепного осложнения развиваются уже через несколько дней после появления первых признаков острого респираторного заболевания [11].
При обследовании больных ОРВИ следует также обращать внимание на характер боли в горле, наличие ее иррадиации (в ухо), возникновение (прогрессирование) дисфагии. В отличие от острого вирусного тонзиллофарингита гнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки (паратонзиллит) сопровождается отечно-инфильтративными изменениями в ротоглотке, ограничением подвижности мягкого неба, в связи с чем появляется гнусавость, невнятность речи. Об осложненном течении процесса может свидетельствовать возникающий у таких больных тризм, обусловленный тоническим спазмом жевательной мускулатуры, смещение язычка в сторону здоровой миндалины.
Несомненно, распознавание патологии ЛОР-органов (риносинусита, тонзиллофарингита) и в особенности ее осложненного течения на фоне ОРВИ может оказаться сложной задачей, в связи с чем такие пациенты должны консультироваться оториноларингологом для своевременного решения вопроса о назначении антибактериального лечения, выполнения соответствующих парахирургических процедур и/или хирургических вмешательств. Это позволит предупредить прогрессирование воспалительного процесса в ЛОР-органах и минимизировать риск прогрессирования острого вирусного заболевания, развития риносинусогенных осложнений. Такая тактика служит одним из важных условий адекватной терапии больных ОРВИ.
Основным направлением этиотропной терапии ОРВИ (гриппа) являются противовирусные лекарственные средства, представленные двумя группами препаратов – блокаторами М2-каналов и ингибиторами нейраминидазы. Наряду с этим в лечении пациентов с ОРВИ широко применяются комбинированные препараты, компоненты которых воздействуют на основные симптомы и патогенетические механизмы респираторной вирусной инфекции. К этой группе лекарственных средств относится Каффетин Колд, в состав которого входят парацетамол (500–555 мг), псевдоэфедрина гидрохлорид (30 мг), декстрометорфана гидробромид (15 мг) и аскорбиновая кислота (60–62 мг).
Как известно, один из постоянных симптомов острой респираторной инфекции – это лихорадка, которая в известной степени служит защитной реакцией организма (при повышенной температуре гибнут различные бактерии и вирусы; на фоне гипертермии активируется иммунный ответ, увеличивается продукция интерферона-γ, интерлейкина-2, фактора некроза опухолей-α, стимулирующих продукцию IgGантител и клеток памяти). Вместе с тем наряду с другими симптомами повышение температуры тела является одним из показателей, определяющих тяжесть течения заболевания. В частности, для легкого течения острой респираторной инфекции характерны повышение температуры тела до 38,5 °С, нерезко выраженная цефалгия, пульс до 90 уд/ мин, систолическое артериальное давление в пределах 115–120 мм рт. ст., частота дыхания не более 24 в минуту. Среднетяжелое течение характеризуется гипертермией до 40 °С, более выраженной тахикардией (пульс до 120 уд/ мин); систолическое артериальное давление в этих случаях не превышает 110 мм рт. ст., а частота дыхания – выше 24 в минуту, умеренными проявлениями интоксикации (цефалгия, мышечные боли, недомогание).
Наконец тяжелое течение отличается быстрым подъемом температуры тела (40 °С и выше), выраженной тахикардией (пульс более 120 уд/мин), снижением систолического артериального давления (менее 90 мм рт. ст.), тахипноэ (более 28 в минуту), выраженными проявлениями интоксикации (резкая головная боль, слабость, бред). Очень тяжелое течение инфекции характеризуется практически молниеносным возникновением и нарастанием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, бурным развитием интоксикации и критического состояния, требующего неотложных (реанимационных) мероприятий и интенсивного лечения.
Перечисленные обстоятельства обусловливают целесообразность применения при ОРВИ нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в частности парацетамола, которые традиционно используются при лечении простудных заболеваний, что обусловлено способностью НПВС ингибировать оба изомера циклооксигеназы (ЦОГ) – ЦОГ-1 и ЦОГ-2, синтез простагландинов и оказывать анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное действия. Следует отметить, что обезболивающее и противовоспалительное действия парацетамола выражены в меньшей степени, чем жаропонижающее. Такая диссоциация терапевтических эффектов связана с активностью клеточных пероксидаз, нейтрализующих в воспаленных тканях взаимодействие парацетамола с ЦОГ, и таким образом минимизируют его противовоспалительное и анальгезирующее действия. В то же время способность парацетамола в полном объеме блокировать синтез простагландинов обусловливает отчетливый жаропонижающий эффект препарата.
В отличие от других НПВС парацетамол характеризуется более высоким профилем безопасности – его применение сопровождается менее выраженным ульцерогенным действием на слизистую оболочку пищеварительного тракта, меньшим риском желудочнокишечных кровотечений, не вызывает бронхоспазма и других побочных эффектов, свойственных большинству лекарственных средств этой группы. Препарат обладает хорошими фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками: быстро всасывается, преимущественно из тонкого кишечника, имеет высокую степень связи с белками плазмы, не участвует в образовании метгемоглобина. Максимальная концентрация препарата в крови достигается в течение 30–60 минут после приема внутрь.
Аскорбиновая кислота способствует снижению проницаемости капилляров, участвует в нормализации окислительно-восстановительных реакций в организме, стимуляции репаративных процессов, играет важную роль в повышении иммунной защиты организма. В частности, аскорбиновая кислота, по некоторым данным, стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, минимизируя таким образом проявления воспаления. Кроме этого при приеме препарата восполняется дефицит аскорбиновой кислоты в организме, развивающийся на фоне респираторновирусной инфекции.
Псевдоэфедрин, являясь αи β-симпатомиметиком, оказывает прямое действие на αи βадренорецепторы, которое сопровождается сравнительно устойчивым уменьшением отека и гиперемии слизистой оболочки носа. В связи с этим одним из важных направлений симптоматического и патогенетического лечения ОРВИ, в частности острого ринита, являются сосудосуживающие препараты. Преимущественно воздействуя на постсинаптические α-адренорецепторы, деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки, быстрое сокращение кавернозной ткани слизистой оболочки носа, уменьшение кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла. При этом наблюдаются быстрый противоотечный эффект, восстановление проходимости носовых ходов, улучшение носового дыхания и вентиляции околоносовых пазух.
Анализ рандомизированных плацебоконтролируемых исследований позволил констатировать статистически значимое уменьшение субъективных симптомов назальной обструкции, что подтверждалось снижением сопротивления дыхательных путей после приема уже 1 дозы препарата по сравнению с плацебо. В 2 исследованиях были получены данные о безопасности и относительно небольшом числе побочных эффектов: отмечено небольшое повышение риска бессонницы на фоне приема псевдоэфедрина по сравнению с плацебо [12].
Декстрометорфан является противокашлевым средством, сопоставимым по силе действия с кодеином. Механизм действия препарата связан с повышением порога чувствительности кашлевого центра продолговатого мозга, угнетением кашля любого происхождения, устранением раздражающего действия сухого непродуктивного кашля и хорошо переносится всеми возрастными группами. Он не обладает обезболивающим, наркотическим и снотворным действиями, однако оказывает некоторое седативное действие; не угнетает дыхательный центр и активность мерцательного эпителия дыхательных путей. Отмечается хорошая абсорбция декстрометорфана в желудочно-кишечном тракте (через 15–30 минут после приема внутрь), высокая биодоступность. Препарат выводится преимущественно почками в неизмененном виде и в виде метаболитов – декстрорфана и деметилированного декстрометорфана.
Согласно инструкции производителя, Каффетин Колд имеет следующие противопоказания: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, тяжелые нарушения функции печени и почек, гепатит; одновременное применение ингибиторов моноаминоксидазы, антидепрессантов, противопаркинсонических лекарственных средств, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; детский возраст до 12 лет; беременность, период лактации.
С учетом перечисленных обстоятельств в период лечения рекомендуется контролировать показатели периферической крови и функционального состояния печени, также необходимо воздерживаться от употребления этанола (возможно развитие гепатотоксичного действия) и кофеина, вождения автотранспорта и занятий другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и координации психомоторных реакций.
В целом, воздействуя на ведущие симптомы ОРВИ, компоненты препарата Каффетин Колд обеспечивают сосудосуживающий, противовоспалительный и противокашлевой эффекты. В связи с этим применение Каффетина Колд на начальных этапах и/или при легком течении заболевания способствует регрессу симптомов острого респираторного заболевания, улучшению субъективных ощущений пациентов.
