Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) очень часто сопровождаются различными невротическими или нейропсихическими расстройствами, усугубляющими тяжесть клинических проявлений основного заболевания, провоцирующими обострения и неблагоприятно влияющими на прогноз. Типы этих нарушений чрезвычайно разнообразны: тревога, депрессия или их сочетание, астенические реакции, панические атаки, различные фобии [1]. Так, установлено, что 60–85% хронических заболеваний пищеварительной системы сопровождаются невротическими расстройствами разной степени выраженности [2]. В гастроэнтерологических стационарах 40–60% больных страдают тревожно-депрессивными расстройствами [3]. Тревожные расстройства часто встречаются у пациентов с функциональными гастроинтестинальными нарушениями: синдромом раздраженного кишечника (СРК), билиарными, эзофагеальными и гастродуоденальными дисфункциями [4, 5]. Признаки тревожного личностного расстройства выявляются у 19–61% больных СРК [6]. По данным разных авторов, у 65–91% больных функциональными заболеваниями ЖКТ выявляются смешанные соматоформные тревожно-депрессивные состояния [7]. У больных хроническим панкреатитом наличие депрессивных реакций выявляется в 90% [8, 9]. Указанные факты служат патогенетическим обоснованием для включения психотропных препаратов в комплекс лечения больных патологией ЖКТ. Препарат Адепресс (пароксетин) обладает комплексным действием на центральную нервную систему, снижая уровень тревоги и депрессивных реакций. Это определяет целесо-образность его применения больными с патологией органов пищеварения при наличии соответствующих невротических расстройств.
Клиническое исследование препарата Адепресс было проведено на базе гастроэнтерологического отделения Московского областного научно-исследовательского клинического института (МОНИКИ). Препарат Адепресс клинически эквивалентен оригинальному препарату, как было показано в исследовании «Открытое сравнительное исследование терапевтической эквивалентности препарата АДЕПРЕСС (пароксетин) и Паксил (пароксетин) при терапии больных с депрессивным расстройствами» (рис. 1) [10].
Показания к назначению Адепрес-са [10]:
- Депрессия всех типов, включая реактивную, тяжелую эндогенную депрессию и депрессию, сопровождающуюся тревогой.
- Обсессивно-компульсивное расстройство.
- Паническое расстройство, в т.ч. с агарофобией.
- Социальное тревожное расстройство/социальная фобия.
- Генерализованное тревожное расстройство.
С целью оценки эффективности и безопасности препарата Адепресс (пароксетин) в комплексной терапии больных СРК при курсовом приеме было проведено открытое сравнительное контролируемое исследование. Основными задачами исследования было оценить клиническую эффективность и влияние Адепресса на интенсивность болевого абдоминального синдрома у больных СРК при курсовом приеме; оценить динамику симптомов тревоги и депрессии у этой категории больных. Были сформированы следующие критерии включения в исследование: пациенты от 18 лет (мужчины и женщины), согласные выполнять процедуры исследования; отклонение от нормы при тестировании по данным психологических тестов-опросников (наличие астении, депрессии, тревожности). Критерии исключения: соматическая патология стадии декомпенсации (патология ЖКТ, сердечно-сосудистая патология, дыхательная недостаточность и др.), онкологические заболевания любых органов и систем. Для реализации поставленных задач было сформировано 2 группы пациентов: 1-я – пациенты с установленным диагнозом СРК (СРК-Д, СРК-З, СРК-М) в соответствии с Римскими критериями-III, получавшие базисную терапию в сочетании с Адепрессом, всего 22 больных (11 женщин и мужчин). Средний возраст пациентов составил 24,3 года, длительность заболевания – 6–13 лет (в среднем 7,4 года). Закончили исследование 20 пациентов. В 1а-группу (группа сравнения для СРК) вошли 20 пациентов (12 женщин и 8 мужчин) с установленным диагнозом СРК (СРК-Д, СРК-З, СРК-М), получавшие только базисную терапию без включения психотерапевтических препаратов. Средний возраст составил 28,5 года, длительность заболевания – 2–8 лет (в среднем 4,2 года). Закончили исследование все 20 пациентов. Базисная терапия для групп 1 и 1а включила спазмолитики, холинолитики, слабительные (СРЗ-З) или антидиарейные средства (СРК-Д). Исследование проведено в течение 6 недель с фиксированными контрольными визитами каждые 2 недели начиная с 1 дня (до лечения), последний визит – через 1,5 месяца (6 недель). Адепресс в исследуемой группе назначали в дозе 20 и 10 мг в день в течение 6 недель. Критериями оценки эффективности препарата служили динамика клинических симптомов (боли); нормализация показателей при тестировании по шкалам тревоги, депрессии и астении.
Для оценки использовались следующие шкалы.
Шкала тревоги Спилберга (State-Trait Anxiety Inventory – STAI), цель которой ‒ оценка уровня тревожности в данный момент – реактивной тревожности (РТ) как состояния и личностной тревожности (ЛТ) как устойчивой характеристики человека. Шкала состоит из двух частей, раздельно оценивающих РТ (высказывания № 1–20) и ЛТ ( высказывания № 21–40). Система оценки: до 30 баллов – низкая тревожность; 31–45 – умеренная тревожность; 46 и более баллов – высокая тревожность. В нашем исследовании проведена оценка РТ. Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory), цель которой – определение степени выраженности депрессивных расстройств. Опросник, включивший 21 категорию симптомов и жалоб, заполняется пациентом. Оценка результатов: 0–9 баллов – отсутствие депрессии, 10–15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16–19 – умеренная депрессия, 20–29 – выраженая депрессия (средней тяжести), 30–63 баллов – тяжелая депрессия. Субъективная шкала оценки астении – MFI-20 (The Multidimensional Fatigue Inventory), цель которой – оценить степень выраженности астении, в т.ч. разные ее аспекты: общая астения, физическая астения, снижение активности, снижение мотивации, психическая астения. Шкала состоит из 20 утверждений, каждое утверждение оценивается от 0 до 5 баллов. При сумме баллов больше 12 хотя бы по одной из шкал и при общей сумме баллов более 60 астения считается значимой. Суммарный балл составляет от 0 до 62 и снижается в соответствии с улучшением состояния. Оценка интенсивности боли проведена больным по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см, соответствующую 10 баллам. Оценку переносимости и безопасности проводили на основании регистрации побочных эффектов, отмеченных в регистрационных картах и дневниках наблюдения, а также по результатам физикального и лабораторного наблюдения.
Результаты и обсуждение
Оценка интенсивности боли
Основными жалобами пациентов с СРК до начала лечения была боль в животе, которую отмечали все пациенты. Интенсивность боли была различной – от чувства дискомфорта без четкой локализации до выраженных болевых ощущений (максимально до 8 баллов по ВАШ).
До лечения 72,7% (16 человек) пациентов 1-й группы расценивали боль как умеренную, 27,3% (6 человек) как сильную. Исследование в группе 1 закончили 20 больных. В группе 1а ‒ 20, соотношение было примерно таким же, исследование закончили все пациенты (табл. 1, рис. 2).
Средние баллы интенсивности боли (индекс боли [ИБ] в группах 1 и 1а) были сопоставимыми и составили до лечения 6,7 и 6,3 соответственно.
В течение наблюдаемого срока ИБ в обеих группах постепенно снижался на 2-й и 4-й неделях, однако разница не была достоверной. К концу 6-й недели в группе 1, получавшей дополнительно Адепресс, показатель ИБ снизился практически до нуля (составил 0,5), а в группе 1а оставался около 3 баллов. Разница между группами была достоверной (рис. 3). К концу исследования у 4 (20%) пациентов боль полностью была купирована (1 больной с изначально интенсивной болью, 3 – с изначально умеренной болью). У 9 (45%) пациентов интенсивность боли снизилась до 1–2 баллов. Почти все пациенты отметили улучшение, интенсивность боли не превышала 5 баллов или боли стали непостоянными (табл. 2, рис. 4).
Оценка реактивной тревожности
Оценка РТ по тесту Спилберга показала, что в обеих группах все пациенты страдали тревожными расстройствами, причем преобладали пациенты со средним и высоким уровнями РТ, в то время как больных с низкой тревожностью в группах не было. Доля больных со средним и высоким уровнем РТ была до лечения практически одинаковой в обеих группах, однако в группе 1 после лечения у части больных высокий уровень тревоги уменьшился до среднего, а в группе 1а соотношение больных различной степенью тревоги осталось почти прежним (табл. 3, рис. 5).
Что касается балльного изменения уровня РТ, то в обеих группах до лечения исходный уровень РТ (средний балл) был высоким ‒ выше 45. После лечения в группе 1, где в комплекс лечения входил Адепресс, уровень РТ снизился на 11 баллов и соответствовал умеренной РТ, в то время как в контрольной группе (группа 1а) уровень остался прежним (рис. 6).
Оценка степени депрессивных расстройств по шкале Бека
Депрессией разной степени тяжести (от легкой до выраженной) страдали около 91% пациентов основной группы и 85% – контрольной. Тяжелой депрессии более 30 баллов у наших больных отмечено не было. Процентное распределение больных по степени тяжести депрессии и динамика этого соотношения в процессе лечения представлены в табл. 4 и на рис. 7. Как видно из представленных результатов, в основной группе частота легкой депрессии не изменилась за время лечения в обеих группах. Частота умеренной и выраженной депрессии до лечения в этой группе была одинаковой, но их соотношение изменилось уже через 2 недели: исчезли больные с выраженной депрессией и увеличилось число больных с умеренной депрессией, что сохранялось до конца лечения. При оценке депрессии в баллах по шкале Бека было показано, что до лечения в обеих группах средний балл был практически одинаковым: 14,4 и 13,0 соответственно (рис. 8). После 6 недель лечения в основной группе средний балл депрессии достоверно снизился до 8 пунктов, что соответствует по шкале отсутствию депрессивных нарушений. В контрольной группе средний показатель депрессии остался прежним.
Оценка выраженности астении по шкале MFI-20
В соответствии с указанной шкалой астения считается значимой при сумме баллов 60 и более. Суммарный балл может колебаться от 0 (отсутствие астении) до 62 (значимая астения) и снижается при улучшении состояния пациента. В нашем исследовании астения выше 60 баллов была отмечена только у 4 больных (по 2 пациента в каждой группе), у большей части больных уровень астении соответствовал 40–60 баллам, при этом средний балл в группах до лечения был одинаковым – около 50 баллов (рис. 9). В конце срока наблюдения в группе 1 выраженность астении имела тенденцию к снижению (на 16 баллов), однако разница не была достоверной. В группе 1а показатели астении остались на прежнем уровне (рис. 9).
Переносимость препарата Адепресс и побочные эффекты
В начале лечения нескольким пациентам была предпринята попытка назначать Адепресс в дозе 20 мг в сутки. Однако при этом у трети пациентов было отмечено усиление тревоги, что послужило причиной отказа от дальнейшего приема препарата первые 2 недели приема 2 больными. Это послужило основанием к снижению начальной дозы до 10 мг/сут в течение первой недели терапии с дальнейшим повышением до 20 мг/сут. Такую схему больные переносили значительно лучше. Двое больных в первые три дня отметили небольшое усиление тревоги, но это не стало поводом для отмены препарата. В целом переносимость препарата была хорошей. Из других побочных эффектов были зарегистрированы тахикардия, нарушение сна, но эти симптомы самостоятельно купировались в течение первых двух недель.
Таким образом, при проведении исследования было выявлено несколько тенденций, касающихся клинического течения СРК, частоты и характера невротических нарушений при этой патологии и ответа на препарат Адепресс (пароксетин), который обладает анксиолитическим и антидепрессивным действиями:
- болевой абдоминальный синдром у больных СРК характеризуется большинством пациентов сильной и умеренной болью по ВАШ;
- у основной массы больных СРК было установлено сочетание симптомов РТ и депрессии, что, по мнению В.И. Симаненкова, оказывает на течение СРК серьезное негативное влияние [7];
- у всех больных СРК выявляются симптомы тревоги, причем в подавляющем большинстве (88%) случаев преобладает высокий базовый уровень РТ, у остальных – умеренная РТ;
- депрессивный синдром встречается не у всех больных СРК, он отсутствует в 12% случаев. Большинством больных была отмечена легкая (около 62%) депрессия и лишь отдельными пациентами отмечена умеренная (11,9%) и выраженная (14,3%) депрессия;
- астенический синдром присутствовал у всех больных обеих групп, но лишь у 4 превышал клинически значимый уровень 60 баллов;
- в группе больных, получавших дополнительно Адепресс, ИБ по ВАШ к концу 6-й недели снижался почти до нуля, в то время как в контрольной группе оставался около 3 баллов;
- в основной группе к концу наблюдения заметно снижено число больных выраженной РТ, соответственно увеличено число больных умеренной РТ. Однако полностью тревожный синдром не исчез, что объясняется ограниченным сроком наблюдения – 6 недель. Рекомендуется продолжать прием препарата Адепресс до рекомендуемого срока 4–6 месяцев. Тем не менее средний балл РТ за 6 недель снизился достоверно с высокого до среднего. В контрольной группе все показатели остались на прежнем уровне;
- в основной группе до лечения число больных без депрессии составляло 9%, а через 6 недель увеличилось до 30%. Больные, имевшие выраженную депрессию, перешли в группу с умеренной депрессией. Средний уровень депрессии по шкале Бека снизился с 14 до 8 баллов, что соответствует по шкале понятию «отсутствие депрессии».
Заключение
Препарат Адепресс (пароксетин) в проведенном исследовании зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство в комплексной терапии больных СРК с различными клиническими типами. Клиническая картина этих заболеваний обусловлена главным образом болевым абдоминальным синдромом, который значительно усугубляется на фоне невротических расстройств, свойственных этим пациентам. При включении в лечебную схему препарата Адепресс дополнительно к базисной терапии основного заболевания все ведущие симптомы, включая клинические и невротические, купируются или значительно уменьшаются. В значительной мере это касается болевого синдрома. Одновременно уменьшаются симптомы депрессии и тревоги, оцененные по соответствующим шкалам. Клинически значимый эффект отмечен уже в первые 2 недели терапии. По субъективным и объективным оценкам самочувствие больных значительно улучшается. Препарат хорошо переносится. Значимых побочных эффектов не отмечено. У ряда больных в первые дни приема усиливается чувство тревоги и беспокойства при начальной дозе Адепресса 20 мг, при снижении дозы до 10 мг эти явления исчезают. Исходя из этого, следует рекомендовать назначение Адепресса по 10 мг в течение 1 недели лечения, а затем увеличивать дозу до 20 мг. Следует отметить удобство дозирования и приема препарата. Прием препарата должен быть длительным.
