Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Самыми характерными симптомами ГЭРБ служат изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением – рефлюкс-эзофагит (РЭ) [1].
Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ наиболее эффективны ингибиторы протонной помпы (ИПП) [2, 3]. По данным клинических исследований было показано, что рабепразол эффективен в терапии как неэрозивной, так и эрозивной ГЭРБ, при этом выраженность симптомов уменьшается с первого дня терапии [4–6]. Особенность химического строения рабепразола обеспечивает его способность активироваться в широком диапазоне рН и быстро блокировать протонные помпы. Результатом является снижение на 69% базальной и на 82% стимулированной секреции соляной кислоты через 23 часа после приема первой дозы препарата [7].
Целью исследования была оценка клинико-эндоскопической эффективности и переносимости рабепрозола (Берета, ОАО «Верофарм») при лечении больных ГЭРБ.
Материал и методы
Проведено открытое проспективное несравнительное исследование эффективности и переносимости рабепразола больными ГЭРБ. Все больные подписали информированное согласие. Обязательным критерием включения в исследование было наличие изжоги и эндоскопических признаков катарального или эрозивного РЭ. Наличие катарального эзофагита мы рассматривали в качестве дополнительного критерия ГЭРБ для исключения из исследования пациентов с нерефлюксными механизмами формирования ощущения изжоги. С той же целью критерием исключения была ранее отмеченная неэффективность ингибиторов протонной помпы. В исследование не включались больные, принимавшие ИПП, прокинетики и/или Н2-блокаторы менее чем за 14 дней до скринингового визита, с эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественными новообразованиями, беременные и кормящие матери.
Исследование продолжалось 21 день. Больные вели дневник, в котором каждое утро оценивали выраженность основных симптомов заболевания за минувшие сутки по 5-балльной шкале Likert: 1 – симптом отсутствует; 2 – слабая выраженность симптома (можно не замечать, если не думать об этом); 3 – умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 4 – сильная (нарушает дневную активность или сон); 5 – очень сильная (значительно нарушает/временно делает невозможной дневную активность или сон, требуется отдых). Исходно и на фоне лечения оценивалось самочувствие по визуально-аналоговой шкале (ВАШ): 0 мм – плохое самочувствие, 100 мм – отличное самочувствие и качество жизни больных (опросник SF-36) [8].
Всем больным до включения в исследование выполнено эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Для оценки РЭ использована Лос-Анджелесская эндоскопическая классификация 1994 г. [9]. Больным эрозивным РЭ проведено контрольное эндоскопическое исследование через 21 день терапии.
Препарат Берета назначали в дозе 20 мг однократно утром за 30 минут до приема пищи. Было предусмотрено 3 визита: 1-й – скрининг и включение в исследование, 2-й – 14-й день терапии и 3-й визит – 21-й день терапии (рис. 1).
На 1-м визите после подписания информированного согласия участия в исследовании в индивидуальную информационную карту пациента (ИРК) вносились общие сведения о жалобах, анамнезе заболевания, наличии вредных привычек, предшествующей и сопутствующей медикаментозной терапии. Кроме того, проведена оценка самочувствия и качества жизни с использованием ВАШ и опросника SF-36. Больные получали препарат и дневник для ежедневной оценки основных симптомов заболевания и побочных эффектов. На 2-м визите по данным дневника оценивалась динамика симптомов ГЭРБ и наличие побочных эффектов, проводилась оценка самочувствия по ВАШ. На 3-м визите помимо процедур 2-го визита больным эрозивным РЭ, выявленным до лечения, выполнено эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, оценивалось самочувствие и качество жизни (ВАШ, опросник SF-36).
Для систематизации и анализа полученных результатов была создана электронная база данных. Для описания данных использованы следующие статистические показатели: число больных (n); доля (в процентах от общего количества); среднее значение показателя в исследуемой группе; стандартное отклонение. Статистическая обработка данных проведена с помощью пакета программ Microsoft Office Excel и Биостатистика с учетом нормальности распределения признака. Использованы однофакторный дисперсионный анализ, критерий χ2, t-критерий Стьюдента. Статистически значимым считали различия при р<0,05.
Результаты
В исследовании приняли участие 25 больных с клинико-эндоскопической картиной ГЭРБ (см. таблицу).
До лечения всех больных беспокоила изжога, 12 (48%) – регургитация, 17 (68%) – отрыжка воздухом, 4 (16%) – дисфагия и 3 (12%) – одинофагия.
К 14-му дню лечения препаратом Берета (2-й визит) изжога была купирована у всех, регургитация – у 91,7%, отрыжка воздухом – у 76,5% больных, исходно испытывавших эти симптомы. При этом интенсивность изжоги уменьшилась с 4,2±0,8 до 1 (р<0,001), интенсивность регургитации – с 1,84±0,84 до 1,04±0,74 (р=0,001). Выраженность отрыжки воздухом также достоверно уменьшилась ко 2-му визиту с 2,72±1,1 до 1,08±0,14 (р<0,001).
Средние показатели интенсивности дисфагии и одинофагии на фоне терапии также снизились, но в связи с исходно низкими уровнями недостоверно (рис. 2).
Средний срок купирования изжоги составил 4,08±0,96 дня, регургитации – 4,1±9,6, отрыжки воздухом – 8,3±1,2 дня.
Уменьшение выраженности и купирование симптомов заболевания сопровождались значимым улучшением самочувствия и качества жизни больных. К 21-му дню лечения достоверно возросли средние показатели всех шкал качества жизни (SF-36 – Short Form-36), за исключением SF (социальное функционирование) (рис. 3).
К 14-му дню лечения оценка самочувствия по ВАШ увеличилась с 28,1±11,9 до 61,7±8,6 мм (p<0,001), а к 21-му дню терапии (3-й визит) – с 61,7±8,6 до 82,7±8,2 мм (p<0,001) (рис. 4).
К 21-му дню терапии препаратом Берета (3-й визит) у 15 (100%) больных эрозивной формой заболевания наблюдалась эпителизация эрозий слизистой оболочки пищевода.
Обсуждение
Проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность препарата Берета (рабепразол) для контроля симптомов и заживления РЭ. Среднее время купирования изжоги и регургитации составило 4,1 дня от начала лечения. Эпителизация эрозий в пищеводе к 21-му дню терапии наблюдалась у всех больных с исходно эрозивным РЭ.
Полученные данные сопоставимы с результатами ранее проведенных исследований. Так, в ходе двойного слепого рандомизированного исследования эффективности применения рабепразола в дозе 20 мг/сут полное купирование изжоги было отмечено у пациентов через 8,5 дня терапии [10]. Ранее проведенное исследование показало сопоставимую клиническую эффективность рабепразола в дозе 20 мг/сут и омепразола 40 мг/сут [11]. В двойном слепом сравнительном исследовании эффективности применения рабепразола и омепразола показано, что рабепразол более эффективен в устранении изжоги на 3-й и 7-й дни терапии [12].
Таким образом, клинико-эндоскопическая ремиссия была достигнута у всех больных. Столь высокая эффективность терапии объясняется строгими критериями включения в исследование. Ранее опубликованные данные свидетельствуют об отсутствии эффекта терапии ИПП у 20–30% пациентов с симптомами ГЭРБ [13, 14]. Причиной неэффективности терапии ИПП у больных ГЭРБ служат индивидуальные особенности фармакокинетики препарата или нерефлюксные механизмы формирования симптомов на фоне психической дезадаптации [15]. С целью исключения пациентов с нерефлюксными механизмами изжоги критерием включения в исследование было наличие эндоскопических признаков РЭ, а критерием невключения – неэффективность терапии ИПП в анамнезе.
Критерием эффективности терапии ИПП помимо клинико-эндоскопической ремиссии является повышение качества жизни больных. J.F. Johanson и соавт. показали, что устранение при приеме рабепразола ведущих симптомов заболевания сопровождается значимым приростом показателей качества жизни [16].
В исследовании клинической эффективности препарата Берета в дозе 20 мг/сут достоверный прирост показателей качества жизни был отмечен нами к 21-му дню терапии. Статистически значимое повышение показателей отмечено по всем шкалам опросника, за исключением социального функционирования. При этом значимое улучшение самочувствия по ВАШ наблюдалось уже к 14-му дню терапии препаратом Берета. При продолжении лечения отмечен дальнейший достоверный прирост показателя. Полученные результаты отражают существенное влияние симптомов ГЭРБ на качество жизни пациентов и эффективность применения рабепразола в его улучшении.
Мета-анализ 63 контролируемых исследований, посвященных изучению рабепразола, показал хорошую переносимость препарата [17], продемонстрировал сопоставимость частоты побочных эффектов, возникающих при приеме различных суточных доз рабепразола (10, 20 и 40 мг/сут) и приеме плацебо [18, 19]. Отсутствие нежелательных побочных эффектов у больных, участвовавших в проведенном клиническом исследовании эффективности терапии препаратом Берета, также свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата.
Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало высокую эффективность применения препарата Берета в дозе 20 мг/сут как для контроля симптомов ГЭРБ, так и для лечения эрозивной формы РЭ.
