Болевой синдром ведущий по распространенности в неврологической практике. Боль сопровождает жизнь очень многих людей, резко ухудшая качество их жизни. Наиболее часто боль локализуется в спине, известно, что в различные периоды жизни боль в спине отмечается у 85,5% опрошенных взрослых людей, причем с увеличение возраста их число возрастает [1, 2]. К особенностям болевого синдрома в спине относится масса случаев сочетания ноцицептивной и невропатической боли, а также частая хронизация болевых ощущений [3, 4].
Ноцицептивная боль в спине связана с патологической активацией ноцицепторов, расположенных в различных структурах: капсулах суставов (фасеточных, крестцово-подвздошных), мышцах, связках и фасциях, межпозвонковых дисках и позвонках, твердой мозговой оболочке, периневральной соединительной ткани. Наличие невропатического компонента (стреляющие, жгучие боли, болезненное ощущение холода) не может быть объяснено только корешковой компрессией, грыжей диска или патологией корешков при поясничном стенозе, т.к. патология корешков выявляется при обследовании 5–15% пациентов с болью в спине, а невропатический компонент, по данным различных исследований, обнаруживается более чем у 40% пациентов [5]. Невропатический компонент боли может быть связан не только с механическим сдавлением корешка, но и с формированием феномена спраутинга нервных волокон в дегенеративном диске, а также выделением воспалительных алгогенов из дегенеративно измененных структур позвоночника с их воздействием на корешок, хотя и без его компрессии [6].
По длительности боли в спине менее 6 недель она считается острой, от 6 до 12 – подострой, а при продолжительности боли свыше 12 недель ее относят к хронической. У большинства больных острая боль проходит в течение первого месяца, подострая развивается у 20–30% больных, причем более чем у половины она становится хронической. Причины хронизации болевого синдрома в спине достаточно хорошо известны и обозначаются в литературе как «желтые флажки». К ним относятся ограничение передвижения и активности; малая надежда на улучшение; проблемы, связанные с работой (неудовлетворенность, конфликты); эмоциональные проблемы (депрессия, тревога, беспокойство); распространенная боль (головная, абдоминальная, в различных отделах спины); хроническая усталость; головокружение; желание пассивного лечения; слабая двигательная и умственная активность; предыдущие эпизоды болей в спине, которые наблюдались в течение длительного периода времени [11].
К больным с наличием факторов риска хронизации боли должно быть проявлено особое внимание и достижение по возможности как можно более быстрого устранения болей с использованием всех возможных методов терапии. «Желтые флажки» указывают врачу на то, что не только ноцицептивная импульсация, но и когнитивная (представления и знания) составляющая, а также эмоциональное состояние (тревога, страх, раздражительность) служат основанием хронизации болевого синдрома [7]. В связи с этим эффективным для таких больных служит дополнительное применение методов поведенческой и когнитивно-поведенческой терапии [3, 8], возможности которых в настоящее время активно изучаются при болевых синдромах различной локализации и этиологии. В 2012 г. известный немецкий специалист по лечению различных болевых синдромов R. Baron написал: «программы по лечению хронических болей в спине, в которые не входит адекватный компонент, относящийся к психическому здоровью, обречены на провал», – и с этой точкой зрения следует согласиться.
По этиологии болевой импульсации боли в спине разделяют на:
- Неспецифические в спине, т.е. боли, связанные с поражением суставов (фасеточные, крестцово-подвздошные), с напряжением мышц (мышечно-тонические синдромы, миофасциальный болевой синдром), а также фасциально-связочные боли.
- Специфические в спине, связанные с онкологическими процессами, инфекционными заболеваниями, переломами позвонков, спондилоартритом и т.д.
- Радикулярные, обусловленные компрессией спинномозгового корешка или корешков грыжей диска, или боли при позвоночном стенозе.
Специфические боли в спине можно заподозрить на основании наличия «красных флажков»: возраст старше 50 и менее 20 лет и впервые возникшие боли в спине, лихорадка, травма в недавнем прошлом, ночная боль и боль, не связанная с движением, необъяснимое снижение массы тела, онкология в прошлом или подозрение на ее наличие при осмотре, использование иммуносупрессантов и кортикостероидов, инфузии лекарственных средств в недавнем прошлом, алкоголизм и наркомания, симптомы поражения «конского хвоста», отсутствие уменьшения боли через 6 недель лечения. При наличии «красных флажков» необходимо детальное обследование больных в поисках причины формирования болей в спине. Для компрессионного поражения нервного корешка или корешков характерно преобладание боли в ноге; иррадиация боли в голень, стопу, пальцы; наличие неврологического дефицита в зоне иннервации определенного корешка; симптом Ласега; симптом «кашлевого» толчка; исчезновение сколиоза позвоночника в положении лежа. Компрессионное поражение корешка обычно подтверждается при магнитно-резонансной томографии (МРТ). MPT-патология без наличия корешкового синдрома не имеет значения, т.к. пролапсы и протрузии межпозвонковых дисков выявляются более чем у 50% больных в возрасте старше 40 лет, не имеющих болевого синдрома (рис. 1) [9]. Вопрос о хирургическом лечении решается при наличии абсолютных показаний (синдром «конского хвоста») и сохранении интенсивной боли на фоне адекватного лечения.
При острых неспецифических (скелетно-мышечных) болях в спине, даже при их высокой интенсивности, проводится только консервативная терапия. Стандартным, согласно Европейским рекомендациям, считается применение нестероидных противовоспалительных средств (НВПС), миорелаксантов, антидепрессантов и анальгетиков [10]. Используют также витамины группы В, лечебную физкультуру и массаж, локальное введение кортикостероидных препаратов (блокады), когнитивно-поведенческую терапию, слабые опиоиды. Высокую эффективность (уровень А) имеют рекомендации сохранять активность, в то время как информирование пациента о природе и прогнозе заболевания рекомендуется, но имеет низкий уровень доказательности эффективности (уровень С) [3]. НВПС наиболее широко применяются при острой неспецифической боли в спине. Действие НВПС при ноцицептивной боли в спине определяется их способностью уменьшать выраженность воспалительного процесса за счет угнетения фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Синтезирована масса НВПС, обладающих свойствами неселективных блокаторов основных изоформ циклооксигеназы – ЦОГ-1 и -2, кроме того, в клинической практике существует несколько НВПС группы коксибов, селективно блокирующих ЦОГ-2 (целекоксиб и эторикоксиб). Практика применения НВПС при острых болях в спине отличается от принципов назначения НВПС ревматологами. Неврологи назначают НВПС короткими курсами в отличие от ревматологов, которые применяют НВПС часто очень длительно – годами. В связи с этим неврологи гораздо реже встречаются с осложнениями НВПС-терапии. Вместе с тем при назначении конкретных НВПС неврологи также должны учитывать возможные осложнения терапии НВПС. Развитие желудочно-кишечных осложнений при применении НВПС связано в основном с неселективными блокаторами ЦОГ, а селективные блокаторы ЦОГ-2 могут вызывать сердечно-сосудистые нарушения: речь идет о эторикоксибе [12, 13].
При назначении НВПС следует соблюдать некоторые правила:
- Не следует искать более эффективный НВПС, т.к. эффективность всех НВПС приблизительно одинаковая.
- Нельзя использовать необычно высокие дозы НВПС.
- Нельзя назначать комбинацию двух и более НВПС.
- Выбор НВПС определяется риском развития определенных побочных эффектов (желудочно-кишечных или сердечно-сосудистых) у конкретного больного [14, 15].
Для усиления обезболивающего эффекта НВПС рекомендуется назначение витаминов группы В, которые играют важную роль в функционировании нервных волокон, в т.ч. нервных корешков. Витамины группы В применяются для лечения самых различных заболеваний нервной системы, что обсуждено в ряде обзоров [16, 17]. Обезболивающий эффект пиридоксина и кобаламина давно известен клиницистам. Так, витамин В12 применялся в различных странах для лечения боли с 1950-х гг. [18, 19]. В СССР и России витамины группы В традиционно широко использовались и используются для лечения острой боли в спине. Проведенные экспериментальные исследования подтверждают антиноцицептивный эффект витаминов группы В при ноцицептивной и невропатической боли.
В эксперименте с формалиновой моделью «воспалительной», т.е. ноцицептивной, боли определяли антиноцицептивный эффект при пероральном введении диклофенака, его комбинации с витаминами В1, В6, В12 или только при приеме витаминов В. Обнаружено, что имеется синергический эффект диклофенака и витаминов группы В в отношении ноцицептивной боли [20]. В эксперименте с формальдегидовой моделью ноцицептивной боли комбинация В1, В6 и В12 оказывала антиноцицептивный эффект, что предполагает действие комбинации витаминов группы В на синтез и/или действие альгогенов воспаления [21]. В эксперименте на мышах выявлено, что тиамин дозозависимо уменьшает острую и хроническую ноцицептивную воспалительную боль [22]. В экспериментальном исследовании изучали действие жирорастворимого тиамина (бенфотиамина) на ноцицептивную боль и показали, что бенфотиамин значительно уменьшал ноцицептивную боль [23].
В экспериментальных исследованиях показана эффективность отдельных витаминов и их комплексов при невропатической боли. Тиамин дозозависимо уменьшал вызванную компрессией дорзального ганглия температурную гипералгезию и уменьшал гипервозбудимость нейронов дорзального ганглия преимущественно в нейронах малого размера, нормализуя в них ток ионов натрия [24]. При сдавлении дорзального ганглия или наложения тугой лигатуры на седалищный нерв вводимые интраперитонеально витамины В1, В6 и В12 уменьшали температурную гипералгезию. Повторные введения витаминов группы В вызывали стойкое уменьшение температурной гипералгезии, причем комбинация витаминов группы В оказывала синергетический эффект при обеих моделях невропатической боли [25]. В эксперименте с тактильной аллодинией, вызванной лигатурой, наложенной на спинальный корешок, показано, что витамины группы В (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) значительно уменьшают аллодинию, причем наиболее выраженный дозозависимый эффект наблюдался при введении витамина В12 (73% случаев) и тиамина (58%). Одновременное введение тиамина или цианокобаламина с дексаметазоном значительно увеличивало антиаллодинический эффект (90% случаев) [26]. На аналогичной экспериментальной модели невропатической боли показано, что бенфотиамин и цианокобаламин могут значительно уменьшать боль, а лучший эффект получен при комбинации витаминов В1 и В12 с габапентином. Антиконвульсант габапентин в больших дозах в виде монотерапии для лечения боли значительно уменьшал аллодинию, но вызывал нарушения координации. Комбинацией габапентина с бенфотиамином или цианокобаламином удалось добиться аналогичного эффекта в отношении боли при меньшей дозе габапентина и без изменения координации [27]. Действие витамина В12 на невропатическую боль подтверждается тем, что он уменьшает экспериментальную тактильную аллодинию, вызванную лигатурой, наложенной на спинальный корешок, но этого не делает диклофенак, который не является препаратом для уменьшения невропатической боли [28]. Обнаружено влияние витаминов группы В на активность ноцицептивных нейронов центральной нервной системы (ЦНС). В эксперименте показано, что активность ноцицептивных нейронов таламуса при стимуляции С-волокон седалищного нерва при инфузиях витамина В6 и комплекса витаминов В1, В6 и В12 дозозависимо уменьшается. Инфузии витамина В6 и В12 в большей степени, чем витамин В1, уменьшали ноцицептивную активность. Несколько повторных инфузий более эффективны, чем однократное введение комплекса витаминов группы В [29]. Витамин В12 способен уменьшать высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата в нервных терминалях ЦНС [30].
Использование витаминов группы В больными для лечения болей в спине связано с разработкой лекарственной формы, позволяющей вводить большие дозы витаминов одной инъекцией. Фирма «Верваг» смогла создать препарат, который содержал 100 мг пиридоксина, 100 мг тиамина и 1000 мкг цианокобаламина в 2,0 мл раствора (препарат Мильгамма). Большой интерес к возможности вводить большие дозы витаминов группы В и уменьшать боль в спине связан с тем, что многие больные с болями в спине по тем или иным причинам не могут принимать адекватные дозы НВПС, а также с тем, что введение такого препарата, как Мильгамма, позволяет существенно уменьшать дозу НВПС, необходимую для купирования боли.
В 1992 г. при лечении комплексом витаминов группы В (пиридоксин, тиамин, цианокобаламин) в течение 3 недель 1149 пациентов с болевыми синдромами и парестезиями, обусловленными полиневропатиями, невралгиями, радикулопатиями, мононевропатиями, отмечали значительное уменьшение интенсивности болей и парестезий в 69% случаев [18]. В обзоре работ по изучению антиноцицептивного действия комплекса витаминов В (В1, В6, В12) I. Jurna в 1998 г., подвергнув анализу имевшиеся к тому времени экспериментальные и клинические исследования, пришел к следующему выводу: их применение способно уменьшать как скелетно-мышечные, так и корешковые боли в спине. Особо была отмечена эффективность комплекса витаминов группы В как адъювантной терапии при использовании НВПС [19]. В контролируемом исследовании эффективности лечения внутримышечными инъекциями витамина В12 в дозе 1000 мкг в течение 10 дней 60 пациентов с хроническими люмбаго и поясничными компрессионными радикулопатиями отмечено достоверное уменьшение интенсивности боли, оцениваемой по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), по сравнению с плацебо, при том что исходная интенсивность боли была более 60 мм [31].
В Германии и России изучена эффективность витаминов группы В как адъювантной терапии при применении диклофенака в качестве лечения болей в спине. При сравнении групп больных, парентерально получавших препарат Мильгамма или диклофенак, выявлена высокая эффективность монотерапии болей в спине Мильгаммой. Комбинированная терапия диклофенаком и Мильгаммой дала более выраженное уменьшение, чем монотерапия любым из этих препаратов, болей в спине, однако монотерапия Мильгаммой отличалась лучшей переносимостью и безопасностью [32, 33]. В исследовании DOLOR эффективности диклофенака в сочетании с комбинацией витаминов группы В (В1, В6, В12) и монотерапии диклофенаком при остром люмбаго в течение 7 дней выявили, что комбинация диклофенака с витаминами группы В оказывает более быстрый и выраженный эффект [44].
В исследовании О.С. Левина оценивали краткосрочную и долгосрочную эффективность комплекса витаминов группы В для группы больных дискогенной радикулопатией [34]. Одной группе пациентов проведено лечение диклофенаком, другой – комбинацией диклофенака и комплекса витаминов группы В (10 инъекций, а затем прием драже в течение 2 недель). Диклофенак вводили инъекционно в течение 10 дней (75 мг/сут), затем назначали прием препарата внутрь. На фоне комбинированной терапии отмечены более частый эффект (49 против 43%), более быстрое снижение интенсивности спонтанных болей и увеличение подвижности. Опрос больных через 3 месяца показал, что болевой синдром отсутствовал или был минимальным у 63% больных группы комбинированной терапии и у 50% больных группы пациентов, получавших только диклофенак. В исследовании Я.Б. Юдельсона и соавт. препарат, содержавший 50 мг диклофенака, 50 мг тиамина гидрохлорида, 50 мг пиридоксина гидрохлорида и 0,25 мг цианокобаламина в дозе 1 капсула 2 раза в сутки в течение 14 дней, был применен в отношении 50 пациентов с хроническими болями в спине. Отмечено достоверное уменьшение интенсивности болевого синдрома при оценке по ВАШ. По данным опросника Роланда–Морриса, улучшились функция ходьбы, самообслуживание и выполнение рутинной работы по дому. Исследование показало эффективность лечения комбинацией и безопасность ее использования, т.к. только у 2 пациентов за время лечения на протяжении 2–3 дней отмечены неприятные ощущения в эпигастральной области [35]. В отношении больных болевым синдромом, который развился после закрытых переломов кости, в контролируемом исследовании сравнили эффективность применения диклофенака и комбинации диклофенака с витаминами группы В (тиамин, пиридоксин и цианокобаламин). Витамины вводили в виде инъекций дважды в сутки. Комбинация диклофенака с витаминами группы В достоверно более эффективно уменьшала выраженность болевого синдрома [36]. При лечении неспецифической боли в спине у 32 пациентов только инъекциями метилкобаламина в плацебо-контролируемом исследовании отмечено достоверное уменьшение боли в группе лечения по сравнению с группой плацебо [37].
В литературе неоднократно рассматривались эффекты витаминов группы В при диабетической, алкогольной и других полиневропатиях, характеризующихся невропатической болью, и обсуждалось достоверное снижение невропатической боли при этих заболеваниях в случае использования для лечения отдельных витаминов или их комплексов. В 2008 г. опубликованы результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования III фазы BENDIP (BEnfotiamine in DIabetic Polineuropathy), в котором одна группа пациентов с диабетической полиневропатией (ДПН) получала 300 мг бенфотиамина в сутки (55 больных), другая – 600 мг бенфотиамина (57 больных) и третья группа получала плацебо (53 больных) в течение 6 недель. Эффект зависел от длительности лечения, и наиболее значимое уменьшение боли (стреляющая и жгучая) на 6-й неделе по сравнению с фоновым уровнем наблюдалось в группе больных, получавших 600 мг бенфотиамина, причем между этой группой и группой плацебо выявлено достоверное различие (p<0,033). Наилучший эффект получен в отношении «стреляющей» боли (рис. 2) [38]. При сравнении эффективности парентерального введения витамина В12 и нортриптилина в двух группах по 50 больных с болевой ДПН показано, что витамин В12 более эффективно уменьшал жгучие и стреляющие боли, парестезии и ощущение холода [39].
В контролируемом исследовании BAP 1 STUDY (Benfotiamine in Treatment of Alcoholic Polineuropathy) для лечения в течение 8 недель алкогольной полиневропатии (АЛП) в одной группе больных (30 пациентов) использовали перорально жирорастворимый тиамин бенфотиамин в дозе 320 мг/сут, во второй (26 пациентов) – перорально комбинацию бенфотиамина, пиридоксина и цианкобаламина, а в третьей группе (28 пациентов) – перорально плацебо [40]. Бенфотиамин уменьшал болевой синдром в группах, получавших только бенфотиамин или его комбинацию с другими витаминами группы В. В исследованиях российского специалиста по диагностике и лечению невропатической боли А.Б. Данилова показано, что бенфотиамин достоверно уменьшал интенсивность болевого синдрома при АЛП.
В отношении 14 мужчин с АЛП использовали бенфотиамин перорально в дозе 450 мг/сут в течение 2 недель и затем в дозе 300 мг/сут еще в течение 4 недель [41, 42], при этом отметили уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение электромиографических показателей. Уменьшение интенсивности болевого синдрома при лечении ДПН и АЛП обусловлено не только восполнением дефицита тиамина и уменьшением метаболических изменений, но и прямым антиноцицептивным действием препарата.
Экспериментальные и клинические исследования действия витаминов группы В при ноцицептивных и невропатических болях позволяют считать, что у инъекционно вводимых отдельных витаминов этой группы (В1, В6, В12) и комплексных препаратов витаминов группы В (препарат Мильгамма) существует отчетливый антиноцицептивный эффект, что позволяет использовать их при острых и хронических болях в спине. В отношении таблетированного препарата, куда входит бенфотиамин и пиридоксин (препарат Мильгамма-композитум), то он, скорее всего, может быть использован при лечении хронических болей в спине.
При лечении хронических болей в спине, особенно с наличием невропатического компонента боли, терапия принципиально должна меняться с учетом роли центральных механизмов, в первую очередь увеличения возбудимости ноцицептивных нейронов заднего рога, таламуса и корковых нейронов сенсорной коры. К лечению целесообразно добавлять центральный блокатор боли – трициклический антидепрессант амитриптилина, который усиливает нисходящие антиноцицептивные влияния, и антиконвульсанты (габапентиноиды – габапентин и прегабалин). Амитриптилин весьма эффективен, но имеет массу побочных эффектов в диапазоне терапевтических доз – 50–150 мг. К ним относятся артериальная гипертензия и ортостатическая гипотония, тахикардия, задержка мочеиспускания, обострение глаукомы, выраженная сухость во рту, что минимизирует возможность использования препарата, особенно пожилыми пациентами с болями в спине [43]. В связи с этим на первый план выходят антиконвульсанты, механизм действия которых заключается в снижении возбудимости ноцицептивных нейронов за счет блокирования кальциевых каналов. Габапентиноиды (габапентин и прегабалин) связывают α-2-δ протеин, увеличение концентрации которого приводит к открытию каналов для кальция. Известно, что поступление кальция в клетку повышает возбудимость нейронов и формирует феномен центральной сенситизации. Таким образом, габапентиноиды действуют на возбудимость ноцицептивных нейронов не опосредованно, как антидепрессанты, а напрямую. Противоболевая активность габапентина и прегабалина существенно не различается. Проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований по изучению эффективности габапентиноидов при болях в спине, показавших их высокую эффективность [45, 46].
При острых и хронических болях в спине целесообразно к НВПС и миорелаксантам подключить терапию витаминами группы В: при острой боли в спине – инъекционные формы препарата Мильгамма, при хронической боли в спине – таблетированные формы (препарат Мильгамма-композитум), что позволит быстрее добиться уменьшения боли, снизить дозы и продолжительность лечения НВПС. При наличии невропатического компонента (стреляющая, жгучая боль) при острой и хронической боли в спине необходимо добавить к лечению антидепрессанты (амитриптилин) и антиконвульсанты (габапентиноиды – габапентин или прегабалин).
