Остеоартроз (ОА) лидирует по своей распространенности среди других ревматических болезней, имеет тенденцию к нарастанию, что во многом связано с увеличением продолжительности жизни населения, и представляет серьезную медико-социальную проблему. По данным журнала «The Lancet» от декабря 2013 г., число пациентов с ОА коленных суставов в мире достигает 250 млн, в то время как все другие болезни опорно-двигательного аппарата составляют 560 млн [1]. ОА рассматривается как хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов с поражением прежде всего гиалинового хряща и субхондральной кости в результате сложного комплекса дегенеративных и репаративных процессов, в основе которых лежат биомеханические, биохимические и/или генетические факторы (В.В. Бадокин). Хотя при этом гетерогенном заболевании вовлекаются все ткани сустава, но наибольшее значение имеют патологические изменения в гиалиновом хряще – основном плацдарме патологических изменений.
Основным проявлением ОА является дегенерация суставного (гиалинового) хряща с уменьшением его объема. В патологический процесс при этом заболевании вовлекаются и другие ткани сустава. Нередко наблюдаются рецидивирующий синовит с припухлостью сустава, повышением локальной температуры и воспалительным ритмом боли, хотя возможна и стертая клиническая картина, а также тендиниты, тендовагиниты и энтезиты, проявляющиеся, например, синдромом «гусиной лапки».
Большое значение имеет костное ремоделирование, сопровождающееся формированием остеофитов и склерозом субхондральной кости. Кроме того, при ОА имеют место периартикулярная мышечная атрофия, дегенерация менисков, фиброз капсулы сустава и изменения в нейросенсорной сфере.
Эффективная терапия данного заболевания представляет трудную задачу, что обусловлено хроническим и неуклонно прогрессирующим его течением, подчас без каких-либо видимых предрасполагающих факторов. Но все же следует стремиться делать все возможное, чтобы предупредить серьезные структурные изменения в тканях сустава. Выполнение такой задачи требует проведения комплексной и длительной, практически постоянной терапии с включением немедикаментозных, медикаментозных и хирургических методов, воздействующих на главные звенья развития и прогрессирования данного заболевания.
Основными доменами, влияющими на выбор рациональной терапии ОА, являются выраженность воспаления и его локализация в тканях сустава, его фенотип, наличие коморбидных заболеваний. При определении спектра лечебных мероприятий следует также учитывать степень нарушения функции суставов, выраженность структурных изменений, интенсивность боли в пораженном суставе и конкретные причины ее возникновения.
Индивидуализированная терапия ОА во многом обусловлена его фенотипом или его гетерогенностью. Выделяют следующие фенотипы заболевания по:
- патогенезу: первичный (идиопатический) и вторичный ОА;
- локализации (гонартроз, коксартроз, остеоартроз суставов кистей, полиостеоартроз);
- характеру прогрессирования;
- основной причине (или причинам) болевого синдрома;
- наличию, выраженности и локализации воспаления (синовит, периартрит);
- коморбидности;
- наличию и выраженности функциональной недостаточности и определению ее ведущей причины.
Фармакотерапия ОА включает как симптом-модифицирующие препараты быстрого действия, так и симптом-модифицирующие препараты замедленного действия. К первым относятся в основном парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикоиды для внутрисуставного или периартикулярного введения. Эти препараты направлены на уменьшение интенсивности боли, разрешение скованности и улучшение функционального состояния суставов. В то же время они не только не снижают темпы прогрессирования ОА, но нередко приводят к нарастанию структурных изменений. Это относится в первую очередь к НПВС и глюкокортикоидам [2]. Кроме того, их применение ограничено большим спектром побочных эффектов, что имеет особое значение для больных пожилого возраста с наличием коморбидной патологии, что и предусмотрено рекомендациями ESCEO (Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) [3].
Симптом-модифицирующие препараты замедленного действия (SYSADOA – Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) воздействуют на метаболизм хрящевой ткани, восстанавливая баланс между нагрузкой и репаративными возможностями хондроцитов. Среди них первостепенное значение принадлежит глюкозамину сульфат (ГС), который является естественным компонентом хрящевого межклеточного матрикса и играет роль «строительного блока» глюкозаминогликанов и гликопротеинов межклеточной субстанции суставного хряща [4]. Он наиболее изучен среди препаратов этой группы, имеет наиболее солидную доказательную базу терапевтической активности, и его относят к противоартрозному (хондроактивному, хондромодулирующему) средству [5–8].
ГС характеризуется многоплановой биологической активностью [4, 9–11]. Прежде всего он стимулирует синтез хондроцитами протеогликанов и гиалуроновой кислоты, т.е. основных составляющих экстрацеллюлярного матрикса гиалинового хряща. Под его воздействием происходит торможение деградации хряща за счет ингибиции металлопротеиназ, а также провоспалительных цитокинов, а его противовоспалительная активность во многом обусловлена ингибицией ядерного фактора кВ (NF-kB). Большое значение имеет наличие сульфатов в молекуле глюкозамина, что способствует синтезу гликозамингликанов, а также удержанию в матриксе хряща воды, что улучшает механическую функцию хряща.
Биологическая активность ГС
ГС обладает следующими свойствами:
- Стимулирует синтез хондроцитами полноценных протеогликанов и гиалуроновой кислоты.
- Подавляет активность энзимов (коллагеназы, аггреканазы, фосфолипазы А2 и др.), вызывающих деградацию хряща.
- Препятствует образованию супероксидных радикалов и подавляет активность лизосомальных энзимов.
- Ингибирует металлопротеиназы (МП)-3, МП-2, MМП-9.
- Ингибирует интерлейкин-1.
- Ингибирует простагландин Е2.
- Подавляет синтез оксида азота.
- Ингибирует NF-kB.
- Инициирует процесс фиксации серы в синтезе хондроитинсерной кислоты.
- Препятствует повреждающему воздействию глюкокортикоидов на хондроциты и нарушению синтеза гликозоаминогликанов, индуцированному НПВС.
- Сульфат, содержащийся в молекуле этого соединения, способствует синтезу гликозаминогликанов, а сульфидные эфиры боковых цепей в составе протеогликанов поддерживают эластичность хряща и способствуют удержанию воды матриксом хряща.
При приеме внутрь или при парентеральном введении хондроитина сульфат накапливается в суставном хряще [12, 13]. Его характеризует быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта, а абсолютная биодоступность после первого прохождения через печень составляет 26%.
Клиническая активность ГС характеризуются более медленным развитием симптом-модифицирующего действия по сравнению с НПВС [14], но в отличие от последних оно продолжается и после прекращения его приема на протяжении 4–8 и более недель, что обеспечивается его противовоспалительными и анальгетическими свойствами. Но самое главное: он обладает потенциальными структурно-модифицирующими (хондропротективными) свойствами [6, 7]. Следовательно, он не только активно воздействует на основные клинические проявления этого заболевания, подавляя боль и улучшая функцию пораженных суставов, но и замедляет темпы прогрессирования ОА, нормализует или стабилизирует структурные изменения в гиалиновом хряще, предупреждает изменения в непораженном суставе [15]. Кроме того, ГС увеличивает резистентность хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов и негативному воздействию НПВС.
В систематическом Кокрановском обзоре, посвященном изучению эффективности и переносимости ГС, дана высокая оценка его симптоматического действия [16]. Его эффективность достоверно выше по сравнению с плацебо в плане уменьшения интенсивности болей в суставах, улучшения индекса Лекена, а также процента больных, ответивших на проводимую терапию. Сравнительное краткосрочное лечение глюкозамином и ибупрофеном 200 пациентов с ОА коленных суставов на протяжении 4 недель показало одинаковое восстановление функции сустава, но при этом лучшая переносимость наблюдалась у глюкозамина [17]. Длительная терапия (в течение 3 лет) гонартроза этим препаратом достоверно в большей степени уменьшала боль и улучшала функцию сустава по сравнению с плацебо [18].
Структурно-модифицирующий эффект этого препарата доказан в долгосрочных клинических исследованиях [18–20]. В первом из этих исследований 212 больных были рандомизированы в 2 группы, которые регулярно в течение 3 лет принимали ГС или плацебо. Ширина суставной щели увеличилась к концу исследования на 0,12 мм в основной группе, принимавших ГС, и уменьшилась на 0,24 мм в группе плацебо (рисунок). Эти данные свидетельствуют о способности ГС активно воздействовать на темпы прогрессирования ОА. Позже аналогичные результаты были получены K. Pavelka и соавт. [19].
Структурно-модифицирующее (базисное) действие этого препарата наглядно демонстрируют результаты исследования O. Bruyere и соавт. [20]. Авторы провели анализ частоты эндопротезирования коленного сустава у пациентов, длительно леченных ГС по 1500 мг внутрь 1 раз в сутки на протяжении от 12 месяцев до 3 лет. Эти пациенты ранее входили в два рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследования [18, 19]. Результаты данной работы показали более низкую частоту протезирования коленного сустава в течение 5 лет последующего периода наблюдения у тех пациентов, которые ранее лечились исследуемым препаратом, по сравнению с пациентами, которые получали плацебо (см. таблицу). В частности, у пациентов, ранее принимавшие ГС, наблюдалось снижение риска полного протезирования коленного сустава на 57%.
ГС обладает хорошим профилем переносимости и высокой безопасностью. Во всех протоколах исследований и мета-анализах не было клинически значимых различий в наличии и выраженности побочных эффектов по сравнению с плацебо. В то же время в сравнительных исследованиях было показано превалирование побочных эффектов при приеме НПВС по сравнению с симптом-модифицирующими препаратами замедленного действия [14]. Отмена лечения из-за непереносимости глюкозамина встречалась в единичных случаях. Не наблюдалось значимых изменений среднего артериального давления после 6 месяцев терапии ГС, включая и лиц с ранее имевшей место артериальной гипертензией, как и уровня липидов [21]. Кардиоваскулярные события встречаются у больных пожилого возраста, но не чаще, чем у лиц, получающих плацебо. По данным проспективного когортного исследования VITAL в США (77 718 лиц обоих полов в возрасте старше 50 лет), прием глюкозамина оказался ассоциирован со значимым снижением общей смертности на 18% и значимым снижением смерти по причине злокачественных новообразований на 13% [22]. ГС не увеличивает резистентность к инсулину, а уровень глюкозы крови не нарастает в течение 3,5 года лечения этим препаратом [21].
Не меньшее значение имеет экономическая составляющая терапии глюкозамином. Показано, что применение этого препарата больными ОА коленного сустава в течение 6 месяцев является экономически эффективной терапией по сравнению с парацетамолом и плацебо по показателю коэффициента эффективности дополнительных затрат (ICER – incremental cost-effectiveness ratio) [23].
Помимо оригинального ГС компании Rottapharm есть и другие производители этого лекарственного препарата, в частности компания Биоиберика, которая является европейской биотехнологической компанией, специализирующейся на исследовании, разработке и производстве биомолекул высокого качества и являющейся поставщиком субстанций хондроитина сульфата и ГС на фармацевтический рынок Российской Федерации. Эта компания – также самостоятельный производитель готовых лекарственных средств и препаратов на основе ГС и хондроитина сульфата, зарегистрированных и продающихся в различных странах мира. В Российской Федерации из субстанции Биоиберика производится торговая марка Сустагард Артро компанией «ФармФирма» Сотекс.
Биоиберика индуцировала исследование по определению сходства в химической структуре двух соединений глюкозамина (компании Poттафарм и компании Биоиберика) и, следовательно, доказательства их эквивалентности. Как известно, ГС имеет кристаллическую структуру, поэтому следовало доказать идентичность такой структуры у двух различных соединений. Для анализа был использован метод дифракции рентгеновских лучей в кристаллах глюкозамина, проведенный в отделе ренгенодифракции университета Барселоны. Результаты показали, что оба образца глюкозамина имеют очень схожие профили дифракции с одинаковым рисунком пиков Брэгга и те же основные кристаллические фазы, что свидетельствовало об отсутствии существенных различий в кристаллической структуре двух анализируемых образцов глюкозамина. Кроме того, проведено сравнение растворимости двух исследуемых глюкозаминов. Результаты не выявили существенных различий в этих показателях, поэтому они могут считаться эквивалентными, что исключает необходимость клинического исследования биоэквивалентности. С учетом вышеизложенного можно сделать вывод о том, что глюкозамин производства Биоиберика идентичен глюкозамину Rottapharm.
Согласно Инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата Сустагард Артро, он оказывает анаболическое, антикатаболическое, хондропротективное, противовоспалительное и анальгезирующее действия и стимулирует регенерацию хрящевой ткани [24]. Активным компонентом препарата является ГС – соль натурального аминомоносахаридного глюкозамина, который физиологически содержится в организме. При его применении уменьшение клинических симптомов проявляется обычно через 2 недели от начала лечения с сохранением клинического улучшения в течение 8 недель после отмены препарата.
Регистрационное рандомизированное слепое многоцентровое плацебо-контролируемое клиническое исследование по изучению эффективности и безопасности препарата Сустагард® Артро (ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия) для пациентов с ОА коленного сустава в параллельных группах было проведено в соответствии с протоколом клинического исследования №KI/0113-1, с требованиями российского законодательства и международными правилами проведения клинических исследований (ICH GCP – International Conference on Harmonisation Good Clinical Practice). Эффективность оценивали по изменению интенсивности болевого синдрома, оцениваемого по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и опроснику Мак-Гилла, по восстановлению функциональности суставов по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index) и по кумулятивной дозе дополнительного анальгетика – мелоксикама. Средние значения по ВАШ, опроснику Мак-Гилла и шкале WOMAC к завершению лечения оказались статистически достоверно ниже в группе, применявшей исследуемый препарат Сустагард® Артро, по сравнению с плацебо. Средняя кумулятивная доза мелоксикама в группе, применявшей исследуемый препарат Сустагард® Артро, оказалась выше, чем в группе, применявшей плацебо, однако при проведении анализа с использованием критерия Манна–Уитни, между группами значимых различий по данному показателю установлено не было. Анализ безопасности также показал хорошие результаты. В результате межгруппового сравнения клинически значимых отклонений лабораторных показателей крови и мочи после проведенного лечения выявлено не было. Препарат обладал схожим с плацебо профилем безопасности и переносимости. Однако в крайне редких случаях возможны побочные эффекты из-за входящего в состав Сустагарда Артро лидокаина, которые могут проявляться тошнотой, рвотой, онемением языка, сонливостью, головной болью, тремором, нарушением сердечной проводимости, аллергическими реакциями.
Оценка эффективности препарата Сустагард Артро была проведена у 52 пациентов с ОА поликлинического профиля [25]. Пациенты первой (основной) группы помимо НПВС и физиотерапии получали парентерально препарат Сустагард Артро по 400 мг через день в течение 4–6 недель. Пациенты второй (контрольной) группы были рандомизированы по полу, возрасту, длительности заболевания и им проводилось лечение только НПВС и физиотерапией. Для оценки результатов лечения использовали функциональный тест «Встань и иди» (Up аnd GO), с помощью которого определялась подвижность и устойчивость в суставах и риск падений, изучали в динамике выраженность боли в суставах в баллах, длительность утренней скованности в баллах, функциональный индекс Лекена и динамику суточной потребности в НПВС.
В ходе терапии отмечалась тенденция положительных статистически значимых сдвигов объективных и субъективных симптомов в основной группе на фоне терапии Сустогард Артро. Уже к 16–18-му дню лечения наблюдалось уменьшение времени при проведении теста «Встань и иди» с 7,24±0,35 до 5,82±0,19, уменьшилась отечность и дефигурация суставов на 0,92 балла (р<0,05), болезненность при пальпации на 0,86 балла, увеличился объем движений в суставах на 1,24 балла (р<0,05). Такая тенденция отмечена и в последующие сроки наблюдения (р<0,001). Сравнительный анализ результатов применения индекса Лекена для оценки функциональных возможностей коленных суставов показал у пациентов первой группы значительную и достоверную положительную динамику этого показателя. Так, уже на 16–18-й день лечения боли по ночам уменьшились на 0,62 балла, время утренней тугоподвижности – на 0,42, боли при ходьбе – на 0,4 балла. Лечение Сустагардом Артро позволило уменьшить суточную потребность в НПВС у 50% пациентов уже с 16–18-го дня наблюдения.
У пациентов, пролеченных только традиционно (вторая группа), наблюдалось значимое снижение только показателя боли по ночам на 0,31 балла, в то время как другие изучаемые показали не достигли достоверной положительной динамики.
Таким образом, Сустагард Артро является ГС, который по своей биодоступности, клинической эффективности и переносимости идентичен оригинальному ГС компании Rottapharm. Он обладает достоверными симптом-модифицирующими свойствами, способствуя уменьшению интенсивности боли, ригидности и улучшению функциональной активности целевых суставов. Этот препарат обладает потенциальным патогенетическим структурно-модифицирующим (базисным) действием, направленным на уменьшение темпов дегенерации хряща, хотя для доказательства этого положения необходимо проведение длительных рандомизированных исследований. Фармацевтическая активность Сустагарда Артро позволяет с успехом применять его в терапии ОА, прежде всего коленных суставов.
