Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой широкий класс лекарственных средств с обезболивающими, противовоспалительными, антитромботическими свойствами. Более 30 млн человек в мире ежедневно употребляют НПВС, из них 40% потребителей старше 60 лет [1].
С каждым годом использование НПВС продолжает неуклонно увеличиваться. В мире выписывается около 500 млн рецептов, из них свыше 22 млн рецептов ежегодно выписывают врачи Великобритании, более 70 млн рецептов – доктора США, 10 млн – канадские врачи [2]. По некоторым данным, в России доля НПВС занимает 30% фармацевтического рынка, их получают 20% больных терапевтического стационара [9].
Эти цифры явно недооценены, т.к. бóльшая часть НПВС относится к безрецептурным препаратам и свободно продается в аптеках. Самостоятельный прием НПВС в 7 раз превышает таковой, рекомендуемый врачом [6].
Частота потребления НПВС возрастает пропорционально возрасту – до 40 лет их используют 25,4% населения, а после 80 лет – 66,5% [3]. Прогнозируется, что применение этих препаратов будет в ближайшие годы увеличиваться из-за старения населения на земном шаре за счет роста заболеваний сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, воспалительных заболеваний.
Давно известно, что данные препараты имеют ряд серьезных побочных эффектов. Длительное и/или бесконтрольное использование НПВС приводит к риску развития побочных эффектов, связанных с пищеварительной системой. Одним из частых и опасных осложнений применения НПВС является агрессивное воздействие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, что начинается с появления у больного диспепсических явлений, эрозий, язв желудка и тонкой кишки, кровотечения, перфорации и других осложнений, приводящих к госпитализации и даже смерти больного. Эндоскопические исследования показывают, что язвы желудка и 12-перстной кишки наблюдаются у 15–30% лиц, применяющих НПВС, диспепсические симптомы наблюдаются у 60% пациентов [4].
Известно, что частота серьезных гастроэнтерологических осложнений у пациентов с наличием не более одного фактора среднего риска составляет от 0,8 до 2% в год. Наличие у больного 3–4 факторов среднего риска либо хотя бы одного фактора высокого риска приводит к увеличению ежегодной частоты перфораций и кровотечений до 7,6–18%. Наибольший относительный риск желудочно-кишечных осложнений сохраняется в течение первого месяца лечения [10, 11].
К факторам риска, влияющим на развитие НПВС-поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), относят возраст старше 65 лет, язвенную болезнь в анамнезе, курение, применение НПВС в высоких дозах, прием более одного НПВС, одновременный прием лекарств, особенно кортикостероидов и антикоагулянтов, низкодозированной ацетилсалициловой кислоты, наличие сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые, респираторные заболевания), первые три месяца лечения НПВС, наличие Helicobacter pylori [12].
В основе побочных эффектов НПВС лежат два механизма действия: повреждение слизистой оболочки желудка в результате местного раздражающего действия препаратов и системное ингибирование циклооксигеназы, важного катализатора реакции превращения арахидоновой кислоты в простагландин Н2 (ПГН2), предшественника остальных ПГ, простациклина и тромбоксана А2 [14].
В качестве этиопатогенетических факторов в развитии НПВС-гастропатии рассматриваются такие аспекты, как деградация пристеночной слизи, повреждение поверхностного эпителия с последующим образованием эрозий и язв, нарушение кровотока в поврежденной НПВС слизистой оболочке, индукция провоспалительных цитокинов, активация перекисного окисления липидов, ингибирование синтеза ПГE2 и ПГGI2 и их метаболитов, простациклина и тромбоксана А2 в слизистой оболочке желудка [5, 6]. Патогенез НПВС-индуцированных гастропатий определяется системным, а не локальным воздействием препаратов на слизистую оболочку ЖКТ [13].
Основной целью терапии НПВС-индуцированных эрозивно-язвенных поражений является снижение факторов агрессии и повышение защитных свойств слизистой оболочки ЖКТ.
Для лечения и профилактики эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВС в настоящее время применяются препараты трех групп: синтетические аналоги ПГЕ1, ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы [7].
В 2016 г. на российском рынке появился гастропротективный препарат ребамипид (Ребагит), не имеющий аналогов. Механизмы цитопротективного действия ребамипида подтверждены результатами многочисленных исследований и связаны со следующими свойствами препарата:
- стимулировать синтез ПГ, прежде всего ПГЕ2 и ПГGI2, в слизистой оболочке желудка, которые обеспечивают гастропротективное и регенераторное действия;
- увеличивать содержание гликопротеинов слизи, что защищает клетки желудка от повреждающего действия желчных кислот;
- повышать экспрессию эпидермального фактора роста и его рецепторов – стимуляторов пролиферации эпителия;
- улучшать кровоснабжение слизистой оболочки ЖКТ и ее барьерной функции;
- оказывать местный эффект на орган-мишень с отсутствием системной активности и существенных побочных эффектов [8].
Целью нашего исследования стало изучение эффективности применения препарата Ребагит (ребамипид) в лечении эрозивной гастропатии, возникшей вследствие приема НПВС.
Материал и методы
В исследовании участвовали 2 группы пациентов, включившие 42 и 40 человек соответственно, которые получали НПВС по поводу болевого синдрома. Критериями отбора в обе группы служили наличие при эндоскопическом исследовании эрозивных изменений слизистой оболочки желудка, а также не менее двух из следующих симптомов: боль в эпигастрии, вздутие, изжога, потеря аппетита; тошнота и рвота, отсутствие хеликобактерной инфекции либо успешная эрадикационная терапии в анамнезе, а также достоверный прием НПВС или низких доз аспирина. Средний возраст пациентов составил 46±9 лет. Мужчин в первой группе было 22, женщин – 20.
Во второй группе мужчин – 20, женщин – 20. Длительность заболевания у пациентов обеих групп варьировалась от одной недели до 1 месяца.
В клинической картине у пациентов обеих исследуемых групп достоверных отличий не было выявлено и преобладали следующие жалобы: боль в эпигастрии (59,3%), изжога (32,7%), дискомфорт и вздутие живота (23,2%), потеря аппетита (18%), тошнота и рвота (12,7%). Критериями исключения были наличие тяжелой дисфункции печени и почек, тяжелая форма сахарного диабета, для женщин – беременность.
В первой группе пациенты получали Ребагит (ребамипид) в дозе 100 мг 3 раза в сутки в течение двух недель. Во второй группе пациенты получали ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки) и препарат висмута в течение аналогичного периода. Выбор препарата ингибитора протонной помпы был сделан на основании наиболее часто используемого препарата в регионе.
Эффективность лечения оценивалась на 3-й и 5-й дни клинически и на 14-й день – по результатам эндоскопического исследования. Пациентам всех групп было рекомендовано избегать употребления алкоголя, табака и острой пищи в течение всего периода лечения, что подтверждалось в устной форме во время визитов.
Результаты исследования
При контрольных осмотрах в первой группе пациентов независимо от пола через 14 дней отмечено значительное улучшение клинической картины: боль была купирована у 38 (90,4%) пациентов на 3-й день от начала лечения, изжога исчезла у 35 (83,3%) пациентов. Также 32 (76,2%) пациента отметили уменьшение тошноты и рвоты. Во второй группе уменьшение болевого синдрома наблюдалось к 5-му дню у 30 (75%) обследуемых пациентов, уменьшение изжоги происходило на 3-й день лечения. Тошнота и вздутие в животе уменьшились у 18 (45%) пациентов. Также определенный дискомфорт у 7 (17,5%) пациентов вызывал темный стул на фоне приема препаратов висмута, несмотря на информированность о данном явлении.
Эндоскопически через 2 недели исчезновение эрозивных изменений в желудке отмечено у 41 (97,6%) пациента первой группы и у 28 (70%) пациентов второй.
Сравнительный анализ показал, что у пациентов первой группы значительно раньше и чаще наступала клиническая стабилизация заболевания. Отмеченные изменения связаны с тем, что ребамипид стимулирует синтез ПГ в слизистой оболочке, гликопротеинов слизи, повышает экспрессию эпидермального фактора роста и его рецепторов, уменьшает продукцию провоспалительных цитокинов, свободных радикалов, что способствует скорейшей регенерации.
Выводы
Очевидно, что повреждения слизистой оболочки желудка, связанные с применением НПВС, являются серьезной клинической проблемой.
Лечебные стратегии при НПВС-гастропатиях предусматривают необходимость профилактического применения гастропротекторов. Одним из таких лекарственных средств является ребамипид (Ребагит) – препарат, который повышает защитные механизмы слизистой оболочки желудка. Эффективность и безопасность ребамипида убедительно подтверждены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях.
Ребамипид – препарат выбора в предупреждении развития НПВС-индуцированных осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ.
