Остеопороз – заболевание, характеризующееся снижением плотности и качества костной ткани и приводящее к повышенному риску переломов. Переломы, возникшие на фоне остеопороза, во всем мире представляют серьезную проблему здравоохранения, сопровождаются высоким уровнем смертности и инвалидизации. Наиболее серьезным осложнением остеопороза с медицинской и социально-экономической точки зрения являются переломы проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), включающие переломы шейки бедра, чрез- и подвертельные переломы. Исходя из популяционно-демографических данных, было рассчитано, что число таких переломов во всем мире возрастет от 1,66 млн случаев в 1990 г. до 6,26 млн – в 2050-м [1].
Эпидемиология переломов ПобК в мире
Частота переломов ПОБК в мире широко варьируется, достигая десятикратных различий между странами (табл. 1). Наибольшая заболеваемость переломами ПОБК отмечается среди населения США и европейских стран, особенно Скандинавии. За несколько лет наблюдения заметен повсеместный рост заболеваемости. Во многих странах существуют национальные регистры данных пациентов, что позволяет точно фиксировать все случаи переломов. Во всех странах, опубликовавших свои результаты по заболеваемости данным видом переломов, их частота у женщин превышала таковую у мужчин (обратное соотношение отмечено только по результатам исследований, проведенных в Китае) [2].
При анализе обращаемости за медицинской помощью в США с 1985 по 2005 г. для пациентов 65 лет и старше было показано, что заболеваемость переломами ПОБК существенно выше среди женщин и с увеличением возраста она увеличивается экспоненциально [15]. Заболеваемость переломами составила у женщин 964,2 на 100 тыс. населения в 1986 г., 1050,9 – в 1995-м, 793,5 – в 2005 г. Для мужчин данные показатели составили соответственно 392,4, 456,6 и 369,0 на 100 тыс. населения.
W.D. Leslie с соавт. недавно опубликовали канадские данные: за период наблюдения с 2000 по 2005 г. заболеваемость переломами ПОБК составила 86,4 на 100 тыс. женщин и 53,0 на 100 тыс. мужчин [16]. Согласно исследованию, проведенному в Мексике в 2005 г., заболеваемость среди женщин составила 169 на 100 тыс., у мужчин – 98 на 100 тыс. населения [17].
В Европе самая большая частота переломов бедра отмечается в скандинавских странах. В Норвегии, по данным Норвежского бюро центральной статистики, частота переломов ПОБК с 1998 по 2003 г. среди лиц 50 лет и старше составила 1263 на 100 тыс. женщин и 452 на 100 тыс. мужчин [3]. В Швеции она оказалась равной 346 на 100 тыс. и 137,8 на 100 тыс. населения соответственно [4]. В Финляндии используются данные Финского национального больничного регистра. С 1970 по 1997 г. частота зарегистрированных переломов возросла с 292 до 467 на 100 тыс. женщин и со 112 до 233 на 100 тыс. мужчин [5].
Данные по Центральной Европе включают исследования, проведенные в Великобритании, Нидерландах, Германии, Швейцарии, Австрии и Венгрии. Необходимо отметить, что во всех этих государствах имеются национальные регистры. В Великобритании одно из последних исследований проводилось с 1998 по 2009 г., частота переломов определена как 102,0–101,8 на 100 тыс. населения [6]. В Австрии оценивались данные с 1994 по 2006 г., за этот период заболеваемость переломами увеличилась с 637 до 759 на 100 тыс. женщин и с 471 до 567 на 100 тыс. мужчин [7]. В Швейцарии получены данные на лица 50 лет и старше за период с 1991 по 2000 г., заболеваемость составила 455 на 100 тыс. женщин и 153 на 100 тыс. мужчин [8]. В Венгрии, по данным Регистра National Health Insurance Fund database, который содержит информацию по всему населению этой страны, в 2003 г. заболеваемость переломами составила 430 и 223 на 100 тыс. женщин и мужчин соответственно [9]. В Нидерландах данные Медицинского регистра показывают, что с 1972 по 1987 г. в возрастной группе старше 65 лет частота переломов бедра также возросла с 479 до 669 на 100 тыс. женщин и с 198 до 308 на 100 тыс. мужчин [10].
Эпидемиологические исследования в Австралии проводились с 1989–1990 по 2000 г. в городах Дуббо и Новом Южном Уэльсе, заболеваемость переломами бедра составила 390 на 100 тыс. женщин и 130 на 100 тыс. мужчин [27]. Заболеваемость переломами ПОБК в странах Азии существенно ниже, чем в Европе и США. Самая высокая частота отмечается в Сингапуре. Исследования L.K. Koh и соавт. [21] свидетельствуют, что с 1991 по 1998 г. она составила 402 на 100 тыс. женщин и 152 на 100 тыс. мужчин. В Японии получены данные на лица в возрасте 35 лет и старше, заболеваемость равна 368 на 100 тыс. женщин и 99,6 на 100 тыс. мужчин [20]. В Корее данные по заболеваемости в возрасте 50 лет и старше составили в 2001 г. 250,9 на 100 тыс. у женщин и 162,8 на 100 тыс. у мужчин, в 2004 г. показатели существенно не изменились [22]. В Гонконге данные за 1995 г. следующие: 110 на 100 тыс. населения у женщин и 50 на 100 тыс. – у мужчин [23]. В Китае заболеваемость переломами бедра изучали с 1988 по 1992 г. в 76 городских больницах. По мнению авторов, все случаи переломов регистрировались только в этих учреждениях. Основываясь на полученных данных, заболеваемость среди женщин оказалась ниже, чем среди мужчин, и в целом была невысокой: 87 на 100 тыс. женщин и 97 на 100 тыс. мужчин [2]. В Тайване, по данным Бюро Национального медицинского страхования с 1996 по 2002 г., у населения старше 65 лет заболеваемость переломами бедра была также небольшой (57,54 на 100 тыс. населения), однако за эти годы отмечен ее рост на 30 % (с 49,56 до 64,37 на 100 тыс. населения), при этом прирост был более существенным у мужчин (36 %), чем у женщин (22 %) [24]. В Иране, согласно результатам многоцентрового исследования, заболеваемость переломами бедра составила 164,6 на 100 тыс. женщин и 127,3 на 100 тыс. мужчин [25].
Заболеваемость переломами ПОБК в странах Южной Америки существенно ниже, чем в США. В Аргентине для лиц 50 лет и старше она составила 405 на 100 тыс. женщин и 137 на 100 тыс. мужчин, а в возрасте старше 65 лет – 646 и 345 соответственно [18]. В Венесуэле среди лиц старше 50 лет она еще ниже – 98 на 100 тыс. женщин и 37 на 100 тыс. мужчин [19].
Таблица 1. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости в различных странах мира (на 100 тыс. населения)
Таблица 2. Заболеваемость переломами проксимального отдела бедреннойкости среди жителей различных городов РФ в 1992–1997 гг.
Немного исследований опубликовано по Африке. Так, R.M. Zebaze и соавт. [26] в Камеруне изучали документацию всех пациентов в возрасте старше 35 лет из двух главных больниц этой страны в течение 2 лет: заболеваемость изучаемыми переломами составила 57,1 на 100 тыс. женщин и 43,7 на 100 тыс мужчин.
В странах Восточной Европы и Центральной Азии проведено и опубликовано небольшое количество эпидемиологических исследований и данных официальной статистики, специально спланированных с целью определения точной заболеваемости, распространенности и социально-экономических последствий остеопороза и переломов ПОБК. В тех регионах, где имеются эпидемиологические данные, они свидетельствуют о том, что частота переломов весьма высока и варьируется в зависимости от возраста и пола.
Так, в Республике Казахстан заболеваемость переломами шейки бедра колеблется от 1,03 до 562,09 на 100 тыс. населения в зависимости от пола и возраста: от 2,21 до 352,46 на 100 тыс. мужчин и от 0,14 до 651,05 на 100 тыс. женщин [28]. По результатам исследования, проведенного в Алматы [12] по данным обращаемости в травматологические клиники, показано, что заболеваемость переломами ПОБК составляет 11,2 на 100 тыс. населения среди жителей старше 50 лет, увеличивается с возрастом до 514,3 на 100 тыс. населения среди лиц старше 85 лет. Возможно, что не все пожилые пациенты с переломами ПОБК обращаются за специализированной медицинской помощью и госпитализируются, следовательно, реальные цифры могут быть существенно выше. В Литве в 2009 г. частота переломов ПОБК составила 247 на 100 тыс. населения старше 50 лет: 295 – у женщин и 170 – у мужчин [12]. В Польше в 2005 г. частота данных переломов составила 165 на 100 тыс. женщин и 89 – на 100 тыс. мужчин [11].
Эпидемиология переломов ПобК в РФ
В РФ для оценки заболеваемости переломами ПОБК в 1992–1997 гг. было проведено многоцентровое исследование [13]. В это исследование были включены данные по многим городам РФ (табл. 2), при этом средняя заболеваемость среди женщин составила 115,5 на 100 тыс. населения, среди мужчин – 77,0.
Однако очевидно, что в РФ для реальной оценки заболеваемости переломами ПОБК существует ряд препятствий. Основное из них – отсутствие регистрации переломов из-за низкой частоты госпитализаций. Если в странах Европы и США частота госпитализаций для оперативного лечения, которое такому пациенту должно быть выполнено в первые часы после получения травмы, составляет 100 %, то в нашей стране практически повсеместно существует практика “выборочной” госпитализации и “выборочного” оказания оперативного пособия. Очень часто люди с подозрением на перелом с учетом их преклонного возраста и массы сопутствующих заболеваний остаются дома из-за отказа на этапе скорой медицинской помощи или приемного отделения стационара. Именно поэтому большая часть случаев переломов не отражаются в статистических отчетах по регионам. По тем же причинам в РФ отсутствует регистр больных с переломами. Таким образом, к сожалению, следует констатировать, что в РФ на настоящий момент отсутствуют порядок и организация медицинской помощи пациентам с переломами бедра пожилого и старческого возраста.
В связи с полученными ранее данными в РФ назрела необходимость повторного проведения эпидемиологических исследований для оценки истинной заболеваемости самым грозным осложнением остеопороза – переломом ПОБК. В 2008–2009 гг. в двух городах РФ (Ярославле и Первоуральске) было проведено подобное исследование. Дизайн в обоих городах был различным. В Ярославле сбор информации производился ретроспективно по данным медицинской документации. Следует отметить, что в отличие от других городов РФ в Ярославле на протяжении многих лет сложилась система оказания медицинской помощи пациентам с такими переломами: все пациенты с подозрением на перелом ПОБК независимо от возраста и тяжести соматического состояния доставляются в больницу скорой медицинской помощи. При подтверждении диагноза пациента госпитализируют в одно из травматологических отделений, после чего в отсутствие абсолютных противопоказаний и согласия пациента и/или его родственников ему выполняется оперативное лечение. В связи с изложенным можно было ожидать, что данные о заболеваемости населения переломами ПОБК, полученные при официальной регистрации пациентов в этом городе, реально отражают заболеваемость данным видом переломов.
Рис.1 Заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости у мужчин в различных старнах мира, категоризованная по риску. Красный цвет - высокая (годичная заболеваемость >150 на 100000, оранжевый - средняя (100-150/100000), зеленый - низкая (<100/100000) [29]
В Первоуральске анализ заболеваемости переломами проводился проспективно на основании данных медицинской документации. Кроме того, до начала сбора информации было издано распоряжение Управления здравоохранения города, и все врачи первичного звена заполняли извещение на каждый случай, подозрительный на перелом ПОБК. В отсутствие возможности рентгенологического подтверждения диагноза перелома (если пациент с переломом не доставлялся в медицинские учреждения) диагноз выставлялся травматологом клинически при осмотре.
В результате проведенного исследования были получены следующие данные: средняя заболеваемость переломами по данным исследования составила у женщин 279, у мужчин 176 на 100 тыс. населения [14]. При сравнении с результатами предыдущего российского исследования заболеваемость существенно возросла. Безусловно основной причиной этого является более тщательный сбор информации по случаям заболеваемости данным видом перелома, осуществленный благодаря выбранному дизайну исследования. Однако нельзя исключить и вклад реального увеличения заболеваемости в связи с постарением населения, который отмечается и во многих других странах.
Полученные результаты сходны с ситуацией в таких странах, как Финляндия (233 на 100 тыс. мужчин и 292–467 на 100 тыс. женщин) [5] и Корея (162–137 и 250–263 соответственно) [22]. Данные у мужчин также сопоставимы с заболеваемостью в Швейцарии (153 на 100 тыс.) [8], Венгрии (223 на 100 тыс.) [9], Нидерландах (198–308 на 100 тыс.) [10], Сингапуре (152 на 100 тыс.) [21]. У женщин схожая частота встречаемости переломов выявлена в Швеции (346 на 100 тыс.) [4].
Соотношение распространенности среди мужчин и женщин составило 1 : 1,5. Подобное соотношение наблюдается в таких странах, как Австрия [7], Венгрия [8] и Канада [16], а также по результатам предыдущего исследования в РФ [13]. В других странах относительная инцидентность переломов у мужчин ниже (1 : 2, 1 : 3).
Выявленная в РФ заболеваемость, по данным систематического обзора [29], по сравнению с таковой в других странах оказалась высокой среди мужчин и средней среди женщин (рис. 1 и 2).
Профилактика переломов ПобК
Дефицит кальция и витамина D является доказанным фактором риска остеопороза [30]. Известно, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов [31], способствует поддержанию достаточной плотности костной ткани, усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кость и является важной составной частью лечения и профилактики остеопороза [30–34]. Низкая абсорбция кальция в кишечнике и снижение его потребления с возрастом приводят к повышению риска переломов [31].
Эффекты витамина D на кость многогранны. Получены доказательства его анаболического действия на кость, которые реализуются через влияние на пролиферацию и дифференцировку остеобластов (путем повышения экспрессии факторов роста TGF-β и IGF-2) [35–37]. Под воздействием D-гормона усиливается синтез коллагена I типа, остеокальцина и остеопонтина, которые играют важную роль в минерализации и метаболизме костной ткани [38]. Синтез одного из активных метаболитов витамина D (24,25-(OH)2D) имеет большое значение для ускорения заживления микропереломов и формирования микроскопических костных мозолей, что повышает плотность костей [39]. D-гормон напрямую снижает синтез и высвобождение паратгормона, подавляет его действие на кость.
Рис.2Заболеваемость переломами проксимального отдела бедренной кости у женщин в различных старнах мира, категоризованная по риску. Красный цвет - высокая (годичная заболеваемость >300 на 100000, оранжевый - средняя (200-300/100000), зеленый - низкая (<200/100000) [29]
Кроме того, D-гормон регулиру- ет акт сокращения и расслабления мышцы [40]. Возрастное ослабление мышечной силы и повышенная склон- ность к падениям объясняются сниже- нием плотности рецепторов к витами- ну D в мышечной ткани или их аффин- ности и уменьшением концентрации D-гормона в крови [41]. Среди лиц пожилого возраста выявлена положи- тельная корреляция между мышечной силой и концентрацией D-гормона в сыворотке крови [42, 43].
По данным мета-анализа 7 рандомизированных исследований, прием витамина D в дозе 700–800 МЕ снижает риск переломов бедра на 26 % (относительный риск – 0,74; 95 % доверительный интервал – 0,61–0,88), а невертебральных переломов – на 23 % (относительный риск – 0,77; 95 % доверительный интервал – 0,68–0,87) [44]. Выявлена высокая эффективность комбинированного приема кальция и витамина D в замедлении скорости потери костной ткани и снижении частоты переломов. Трехлетнее назначение кальция и витамина D3 женщинам в постменопаузе приводило к снижению риска перелома шейки бедра на 27 % (относительный риск – 0,73, 95 % доверительный интервал – 0,23–0,99) [45].
Комплексные препараты кальция и витамина D, содержащие кальций в виде карбоната и цитрата, а также нативный витамин D (холекальциферол) являются основой профилактики и лечения остеопороза. Кроме того, прием препаратов кальция и витамина D, по данным ряда авторов, позволяет снизить летальность после перелома ПОБК у женщин на 36 %, у мужчин – на 43 % [46]. Использование данной комбинации является также обязательным компонентом комплексного лечения при назначении любого патогенетического препарата при остеопорозе.
Заключение
Таким образом, заболеваемость переломами ПОБК варьируется в различных странах мира. Россия, согласно данным проведенных исследований, относится к странам с высокой заболеваемостью у мужчин и средней – у женщин. Следует продолжать многоцентровые эпидемиологические исследования с вовлечением множества регионов с разным географическим положением. Полученные результаты могут стать основой для стимула к созданию системы оказания помощи пациентам с данным заболеванием. Известно, что остеопороз занимает четвертое место в мире как причина инвалидности и смертности и основной вклад в неблагоприятные исходы у лиц с остеопорозом вносят именно переломы ПОБК. Поэтому оказание своевременной и адекватной помощи, а также профилактика переломов у пациентов с остеопорозом несомненно приведут к снижению смертности в популяции РФ.
