Введение
Мигрень и эпилепсия – самые частые из неврологических заболеваний, проявляющихся пароксизмальными расстройствами. Оба нарушения нередко сопровождаются головной болью, а также желудочно-кишечными, вегетативными и психическими симптомами. Мигрень и эпилепсия часто коморбидны друг другу, и пациенты, страдающие одним из этих заболеваний, имеют минимум вдвое больше шансов заболеть вторым [4–6, 18,19, 24].
Некоторые клинические проявления могут встречаться как при мигрени, так и при эпилепсии, что затрудняет дифференциальную диагностику. Наконец факторы риска, патогенетические механизмы и подходы к лечению обоих заболеваний частично “перекрываются” [19].
Мигрень является необычайно распространенным заболеванием. Согласно данным ряда популяционных исследований, годовая распространенность мигрени составила около 6 % в мужской и 15–18 % в женской популяции [20, 32, 35]. Таким образом, распространенность мигрени среди женщин примерно в 3 раза выше, чем среди мужчин [20, 22, 35].
Диагноз головной боли, как правило, базируется на ретроспективном рассказе об особенностях приступа. Результаты клинического и неврологического осмотров, как и лабораторные показатели, обычно нормальны и служат для исключения других более серьезных причин головной боли.
Наиболее важные подтипы мигрени, согласно мнению Международного общества головной боли (IHS – International Headache Society), – это “мигрень без ауры” и “мигрень с аурой”.
Диагностические критерии мигрени без ауры включают следующие признаки:
А. Минимум 5 приступов, соответствующих критериям B–D.
B. Приступы головной боли длятся от 4 до 72 часов (нелеченые или неадекватно леченные).
C. Головная боль имеет минимум две из следующих характеристик:
• одностороннюю локализацию;
• пульсирующий характер;
• среднюю или тяжелую интенсивность;
• провоцируется или ведет к избеганию обычной физической активности (например, ходьбы или подъема по лестнице).
D. Во время головной боли имеется минимум один признак из следующих:
• тошнота и/или рвота;
• фото- и фонофобия.
Е. Головная боль не может быть обусловленной другим заболеванием. Диагностические критерии мигрени с аурой:
А. Минимум два приступа, соответствующих критерию В.
В. Мигренозная аура соответствует критериям В и С.
С. Симптомы не связаны с другим заболеванием.
Приступ мигрени может быть разделен на четыре фазы: продромальную, начинающуюяся за несколько часов или дней до головной боли; ауру возникающую. Хотя большинство пациентов переживают в течение приступа более одной фазы, ни одна из них не является обязательной для установления диагноза и большинство больных не испытывают все четыре фазы [9]. Эпилептический приступ также
может состоять из продромальной стадии, ауры, собственно приступа и постдромы. Однако аналогия в терминах не подразумевает сходства патогенетических механизмов.
Продромальную фазу переживают около 60 % больных мигренью, она начинается за несколько часов или дней до начала головной боли [2, 3, 9]. Симптомы, характерные для этой фазы, были установлены для пациентов с мигренью при помощи электронных дневников [14]. Они включают общесоматические, вегетативные, психические (депрессия, эйфория, раздражительность, беспокойство, гиперактивность, усталость и сонливость) и неврологические (фото-, фонофобия и гиперосмия) симптомы. Некоторые пациенты ощущают приближение мигренозного приступа в виде “плохого самочувствия”. Несмотря на то что симптомы, возникающие во время продромальной фазы, весьма разнообразны, ощущения каждого конкретного пациента обычно стереотипны. Наиболее характерны усталость (72 %), затруднение концентрации (51 %) и напряжение в мышцах шеи (50 %). Головной боли часто предшествует и снижение работоспособности [15]. Пациенты с мигренью описывают продромальные синдромы перед возникновением развернутого приступа головной боли в 72 % случаев. У пациентов, уверенных в предстоящем возникновении приступа головной боли, он происходит в 93 % случаев.
Продромальная фаза нередко предшествует и эпилептическим приступам [13]. Пациенты с эпилепсией описывают предшествующую приступам раздражительность, желудочно-кишечные расстройства, медлительность или депрессию. Однако в целом продромальные симптомы при эпилепсии встречаются реже, чем при мигрени. Мигренозная аура – комплекс очаговых неврологических симптомов,
предшествующих или сопутствующих приступу головной боли [41]. Около 20–30 % пациентов с мигренью страдают мигренью с аурой [21]. Один и тот же пациент может иметь головную боль с аурой, головную боль без ауры и ауру без головной боли. Большинство симптомов, составляющих ауру, медленно нарастают в течение 5–20 минут и полностью проходят менее чем за 60 минут. Аура почти всегда проявляется зрительными феноменами, также встречаются соматосенсорные, двигательные и стволовые симптомы, нарушения речи.
Эпилептическая аура служит проявлением приступных разрядов, она обычно быстро развивается и коротка. В отличие от характерной для мигрени зрительной ауры эпилептическая аура обычно проявляется более необычными симптомами. Считается, что аура предшествует 80 % приступов из
височной доли, чаще всего встречаются вегетативные и психические феномены, такие как восходящее эпилептическое ощущение, тошнота, страх или дежа вю [39].
Типичная головная боль при мигрени односторонняя, 85 % пациентов описывают ее как пульсирующую. Тяжесть головной боли варьируется от средней до нестерпимой. Она усугубляется движением головы или физической активностью. Начало боли обычно постепенное, приступ длится в
среднем 4–72 часа у взрослых и 2–48 у детей [37]. Во время приступа типична анорексия, хотя у некоторых пациен-тов наблюдается усиление аппетита. Тошнота присутствует в 90 % случаев, а рвота – у трети больных мигренью [21]. Многие пациенты испытывают сенсорную гиперчувствительность,
проявляющуюся фото-, фоно- и осмофобией. Такие больные стремятся оказаться в тихой темной комнате [11, 33].
Для установления диагноза мигрени головная боль должна сопровождаться другими клиническими проявлениями. После приступа мигрени пациент может чувствовать себя уставшим, раздражительным и вялым, возможно снижение концентрации внимания. Многие пациенты описывают чувство напряжения в коже головы. Ряд пациентов испытывают необычную свежесть и эйфорию после приступа, в то время как другие отмечают депрессию и недомогание.
При эпилепсии в течение постиктальной фазы снижается уровень бодрствования или очаговый неврологический дефицит, который иногда играет ключевую роль в локализации очага эпилептической активности.
Для установления диагноза “мигрень без ауры” руководствуются критериями IHS (см. выше) Для установления диагноза “мигрень” не существует какого-либо “абсолютного” признака. Пациент с фото-, фонофобией и сильной болью, усугубляющейся повседневной активностью, отвечает этим критериям, как и более типичный пациент с односторонней пульсирующей болью и тошнотой [36]. Статус приступа, длящегося более 3 дней, определяется как мигренозный. Хотя частота приступов очень вариабельна, в среднем больной мигренью испытывает боль 1–3 раза в месяц. Как и эпилепсия, мигрень представляет собой повторяющееся состояние. Требование к числу приступов не менее 5 введено потому, что головная боль, похожая на мигренозную, может быть обусловлена такими органическими заболеваниями, как опухоль головного мозга, синусит или глаукома [36].
В Международной классификации головной боли 2-го пересмотра выделяют эпилептические приступы, спровоцированные мигренозной аурой. Для установления диагноза требуется, чтобы приступ, соответствующий диагностическим критериям одного из типов эпилептических приступов, происходил в пределах 1 часа после мигренозной ауры в структуре мигренозного приступа, соответствующего
диагностическим критериям мигрени с аурой. Этот феномен называют “мигралепсия”.
Эпидемиологическая связь между мигренью и эпилепсией
E. Andermann и F. Andermann (1987) провели анализ ряда исследований, изучающих связь между мигренью и эпилепсией. Распространенность эпилепсии среди лиц с мигренью варьировалась от 1 до 17 % с медианой 5,9 %, что существенно выше, чем среднее значение в популяции (0,5 %).
Распространенность мигрени среди пациентов с эпилепсией колебалась от 8 до 15 %. Многие из этих исследований лимитировались методиками идентификации пациентов, отсутствием адекватных контрольных групп, а также недостаточно специфичными критериями диагностики мигрени и эпилепсии [4]. Тем не менее полученные результаты свидетельствуют о наличии сильной связи между мигренью и эпилепсией.
Механизм взаимосвязи мигрени и эпилепсии сложен и мультифакториален. Однако в ряде случаев есть соблазн дать простые причинно-следственные объяснения. Например, мигрень может вызывать эпилепсию вследствие ишемии и повреждения головного мозга. Согласно этой гипотезе, можно ожидать повышения заболеваемости мигренью до (но не после) начала эпилепсии. В свою очередь эпилепсия может вызывать мигрень путем активации тригеминоваскулярной системы. Эта гипотеза позволят ожидать повышения заболеваемости мигренью после начала эпилепсии. Однако в действительности мы видим повышение заболеваемости мигренью как до, так и после начала приступов, что позволяет отбросить обе однонаправленные модели взаимосвязи мигрени и эпилепсии.
Коморбидности мигрени и эпилепсии могут способствовать общие факторы риска. Риск мигрени выше
среди пациентов с посттравматической эпилепсией. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) также является фактором риска мигрени; таким образом, коморбидность мигрени и эпилепсии может быть связана с тем, что ЧМТ повышает риск обоих заболеваний [7]. Однако воздействием подобных факторов риска
нельзя объяснить все случаи коморбидности, т. к. риск мигрени повышен среди пациентов и с идиопатической, и с криптогенной эпилепсией.
Клиническая взаимосвязь мигрени и эпилепсии
Наряду с вышеописанными эпидемиологическими связями между эпилепсией и головной болью существует множество возможных клинических взаимосвязей:
1. Сосуществование мигрени и эпилепсии. Оба заболевания протекают одновременно, увеличивая риск распространенности друг друга, но приступы протекают независимо.
2. Эпилепсия, индуцированная мигренью (мигралепсия). Мигренозная аура провоцирует эпилептические приступы.
3. Иктальная или постиктальная головная боль. Головная боль является частью приступа или постприступного периода.
4. ”Первичные” синдромы, имеющие признаки как мигрени, так и эпилепсии, при этом нет никаких внешних причин для их развития:
• затылочные эпилепсии (например, доброкачественная затылочная эпилепсия);
• доброкачественная роландическая эпилепсия.
5. ”Вторичные” синдромы мигреньэпилепсии. Мигрень и эпилепсия у пациентов имеют внешнюю причину:
• митохондриальные болезни (например, MELAS);
• органические изменения (артериовенозные мальформации затылочных долей), нейрофиброматоз;
• синдром Штурге–Вебера.
Эти расстройства могут существовать и независимо друг от друга. Мигрень может быть триггером эпилепсии (мигралепсия); эпилепсия может запускать головную боль. Эпилептические приступы и головная боль сосуществуют при ряде конкретных синдромов. Например, при доброкачественной эпилепсии детского возраста с затылочными пароксизмами (Benign Epilepsy of Childhood with Occipital
Paroxysms (BEOP)). Кроме того, оба заболевания могут иметь общую причину, например травму головы, артериовенозную мальформацию или нейрофиброматоз [10, 23, 30]. Наконец мигрень может быть предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с эпилепсией.
Хотя головная боль часто связана с приступами в виде пре-, пост- или иктального феномена, ею часто пренебрегают из-за других драматических проявлений приступа. Пациенты с эпилепсией, индуцируемой мигренью, обращаются за медицинской помощью в связи с приступами, затмевающими клинические проявления мигрени, последние остаются незамеченными ни врачом, ни самим пациентом.
Дифференциальный диагноз
Наиболее важным инструментом для дифференциальной диагностики мигрени без ауры и эпилепсии является сбор анамнеза [29]. Табл. 1 иллюстрирует, что для мигрени и эпилепсии характерна высокая степень “перекрытия” клинических проявлений.
Таблица 1. Симптомы, распространенные как при мигрени, так и при эпилепсии.
Таблица 2. Основные отличия мигрени и эпилепсии.
В табл. 2 представлены симптомы, наиболее информативные для их дифференцировки. В общем, по сравнению с эпилепсией приступы мигрени отличаются более постепенным началом и более длительным течением. Тошнота и рвота чаще ассоциируются с мигренью, а длительная спутанность
или сонливость после приступа говорит в пользу эпилепсии.
Дифференцировка эпилепсии от мигрени с аурой иногда может вызывать затруднения, особенно когда отсутствуют тонические или клонические двигательные проявления. В данном случае могут помочь характеристики ауры: мигренозная аура длится дольше (более 5 минут), чем эпилептическая (менее 1 минуты) [4, 12]. Различаются не только длительность, но клинические проявления ауры: вегетативные, психические или соматосенсорные характерны для эпилепсии, в то время как комбинация позитивных и негативных зрительных феноменов, таких как мерцающая скотома, говорит в пользу мигрени [28].
Если при эпилепсии диагностическое и дифференциально-диагностическое значение ЭЭГ трудно переоценить, ее информативность при мигрени существенно ниже. Записи ЭЭГ во время приступа мигрени с аурой, как правило, не содержат патологии. При мигренозной ауре описано региональное замедление, однако воспроизводимость и специфичность этой находки невысоки. Описанные ранее ЭЭГ- маркеры мигрени, такие как реакция усвоения ритма при высоких частотах ритмической фотостимуляции, а также замедление во время гипервентиляции, встречаются среди детей и
без мигрени; такие находки следует считать неспецифичными [16].
Выявляемость эпилептиформной активности среди пациентов с мигренью существенно выше, чем в популяции. В большом многоцентровом исследовании распространенность спайков или пароксизмальных ритмических вспышек в течение 10-часового ночного мониторинга ЭЭГ у здоровых добровольцев составила 0,7 % по сравнению с 12,5 % среди пациентов с мигренью и 13,3 % обследованных с семейным анамнезом эпилепсии (n = 135) [31]. Тем не менее полученные результаты отнюдь не упрощают диагностику мигрени, а напротив, могут только внести путаницу. В настоящее время Подкомитет по разработке медицинских стандартов Американской Академии неврологии постановил, что ЭЭГ не входит в список рутинных обследований пациентов с головной болью [1]. Данное обследование не позволяет идентифицировать подтипы головной боли или выявлять структурные изменения, лежащие в ее основе. ЭЭГ может быть полезной для пациентов с головной болью, у которых также имеются признаки эпилепсии, например атипичная аура или эпизоды
потери сознания.
Лечение
В связи с тем что мигрень и эпилепсия часто взаимосвязаны, практикующие врачи не должны забывать о потенциальной коморбидности. Когда заболевания коморбидны, принцип “минимум диагнозов” неприменим. В исследовании семей с эпилепсией только 44 % пациентов, имеющих мигрень на основании данных самостоятельно заполненных опросников, сообщили о том, что врач установил им
диагноз “мигрень” [27]. Число пациентов, сообщивших об установленном им диагнозе мигрени, было на удивление низким, с учетом того что все они уже получали лечение по поводу эпилепсии.
Почему же коморбидность мигрени и эпилепсии часто не распознается? Эпилепсия расценивается врачами как более серьезное заболевание. В результате симптомы мигрени могут игнорироваться или относиться на счет эпилепсии. Кроме того, выявление атипичных симптомов мигрени может быть весьма затруднительным; множество форм эпилепсии и других пароксизмальных расстройств могут имитировать мигрень. Ряд пациентов с сочетанием мигрени и эпилепсии могут не сообщать врачу о
головной боли, потому что она купируется антиэпилептическими препаратами (АЭП). Нельзя исключать, что самоопросники, применявшиеся пациентами в ряде исследований, вели к гипердиагностике мигрени.
При планировании стратегии лечения эпилепсии и мигрени следует учитывать возможность коморбидности. Несмотря на то что трициклические антидепрессанты и нейролептики часто используются для лечения мигрени у пациентов с коморбидной эпилепсией, не следует забывать, что данные препараты могут снижать “порог приступов”. Препараты для профилактики мигрени могут одновременно быть эффективными для лечения другого заболевания; например, при сочетании мигрени с артериальной гипертензией широко используются β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов [35]. При сочетании мигрени и эпилепсии следует отдавать предпочтение препаратам, эффективным в отношении обоих расстройств (вальпроатам и топирамату).
Вальпроат натрия – антиконвульсант, рекомендованный FDA (Food and Drug Administration) для профилактики мигрени. Его эффективность была подтверждена двойными слепыми плацебо-контролируемыми исследованиями [17, 25, 34, 40]. Дозы препарата, применяемые для профилактики
мигрени (обычно не более 500 мг/сут), существенно ниже тех, что используются для лечения эпилепсии. Вторым АЭП, рекомендованным FDA для профилактики мигрени, является топирамат. В недавних исследованиях была
подтверждена эффективность 50–100 мг/сут топирамата для профилактики мигрени [37]. Имеются данные, что габапентин, леветирацетам, тиагабин и зонизамид эффективнее плацебо в лечении мигрени, однако по этим препаратам недостаточно объективных данных. Ламотриджин эффективен в
отношении мигренозной ауры, но не головной боли. АЭП в качестве профилактики мигрени предпочтительнее β-адреноблокаторов для пациентов с депрессией, болезнью Рейно, бронхиальной астмой и диабетом [36].
Выявление схожих патогенетических механизмов и ответа на медикаментозную терапию привело к
всплеску интереса к другим методам лечения. Например, стимуляция блуждающего нерва, использующаяся пациентами с резистентной фокальной эпилепсией, сейчас проходит исследования на пациентах с мигренью [26].
