Еще в самых первых версиях Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA – Global Initiative for Asthma) встречалась фраза: «…все, что свистит (есть свистящее дыхание), следует доказать, что это не бронхиальная астма (БА)». Свистящее дыхание обычно встречается у младенцев, в большинстве случаев имеет легкое течение и хорошо лечится бронхолитиками типа β-агонистов и глюкокортикостероидами (ГКС) системного действия (например, преднизолоном перорально, а с 6 месяцев – будесонидом в небулах или в с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) [1, 2].
Однако у некоторых детей появляются постоянные или периодические хрипы, часто тяжелые [2]. Таких пациентов обычно направляют к пульмонологу для дальнейшего обследования и лечения. Если свистящее дыхание – эквивалент БА, врачи давно используют в своей практике руководящие принципы диагностики и лечения астмы для детей в возрасте старше 5 лет (GINA), однако такие рекомендации для младенцев отсутствуют.
В опросе 2009 г. членов Американского педиатрического торакального общества периодические или постоянные эпизоды свистящего дыхания у детей первых 24 месяцев жизни стали одной из самых востребованных тем, в связи с чем появилась необходимость в разработке научно-обоснованных рекомендаций для проведения диагностической оценки данного состояния [3].
Уже давно существует подтвержденная точка зрения, согласно которой у определенной группы младенцев свистящее дыхание действительно служит дебютом БА. В этом аспекте педиатрам и пульмонологам в диагностике БА очень помогает использование главных и малых критериев т.н. прогностического индекса астмы. Однако есть дети раннего возраста, у которых бронхообструкции не купируются или не предотвращаются с помощью стандартной терапии β-агонистами и ГКС [1–3].
В августе 2016 г. Американское торакальное общество (ATS – American Thoracic Society) на основе глубокого анализа литературных данных выпустило клинические рекомендации по диагностике персистирующего свистящего дыхания у детей первых двух лет жизни [3]. В документе, несомненно имеющем большое значение для педиатров, аллергологов-иммунологов и детских пульмонологов, даны клинические рекомендации по проведению диагностического обследования данной категории пациентов. Вместе с тем американские специалисты признают, что практически на все актуальные клинические вопросы не удалось получить убедительного ответа из-за исследований с очень низким качеством доказательности. Комитет подчеркивает, что заключения экспертов по проведению обследования дыхательных путей (включая такие методы, как бронхоскопия, получение бронхоальвеолярного лаважа, мониторинг рН пищевода и исследование функции глотания, назначение элиминационной диеты, рентгено- и сцинтиграфия желудочно-кишечного тракта) носят условный рекомендательный характер и не предназначены в качестве стандарта оказания медицинской помощи [3].
Общепринято считать диагноз БА сугубо клиническим, который устанавливают на основании анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования (спирометрия, аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами и/или определение уровня специфических IgЕ антител в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Клинические проявления в период обострения БА – это такие характерные симптомы и признаки болезни, как экспираторная одышка, навязчивый сухой или малопродуктивный кашель, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, коробочный оттенок перкуторного звука [4]. Нередко шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Для БА характерна вариабельность симптомов, а также их усиление ночью или в предутренние часы. В Федеральных клинических рекомендациях по лечению атопической бронхиальной астмы (2015) сказано, что свистящее дыхание и обратимость обструкции должны быть подтверждены врачом, поскольку пациент (или его родители) может неправильно интерпретировать звуки, издаваемые при дыхании [4].
Лечение острой одышки и свистящего дыхания зависит от клинических проявлений и степени тяжести. Основу лечения бронхообструкции составляет использование бронходилататора и ГКС в виде ДАИ через спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии со степенью тяжести одышки и свистящего дыхания и эффектом терапии [4]. При неоднократной потребности в β-агонистах короткого действия с целью противовоспалительного действия и снижения до минимума рисков обострений в будущем к лечению в обязательном порядке добавляют ГКС. Для детей раннего возраста разрешено к использованию несколько из них: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев: низкие дозы – 250–500 мкг; средние дозы >500–1000 и высокие дозы >1000 мкг); с 1 года – флутиказона пропионат. При поступлении ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначают бронхолитик+суспензию будесонида через небулайзер с кислородом. Дозу ГКС подбирают индивидуально в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента. Рекомендовано ГКС назначать на длительный срок. Для уменьшения побочных эффектов к терапии добавляют антилейкотриеновые препараты (с 2 лет), детям старшего возраста и взрослым – β-агонисты длительного действия, анти-IgE-антитела, а также новые лекарственные средства, в т.ч. блокаторы интерлейкина-5 и -13 (в РФ не доступны). В целом, поскольку ДАИ доставляют лекарственную субстанцию непосредственно в дыхательные пути, системный эффект ингаляционных препаратов для лечения БА не очень высок.
Каковы другие причины свистящего дыхания у младенцев?
В случаях рецидивов свистящего дыхания, особенно если они плохо купируются стандартной терапией бронходилататорами и ГКС, следует искать другие причины [1–3]. Комитет ATS предлагает несколько диагностических тестов, которые помогут клиницисту в уточнении этиологии рецидивов свистящего дыхания у детей первых двух лет жизни [3]. Так, для проведения обследования дыхательных путей следует использовать гибкую фибро-бронхоскопию, поскольку около трети новорожденных с рецидивами свистящего дыхания, как было показано, имеют анатомическую аномалию (трахеомаляция, бронхомаляция, трахеобронхомаляция, сосудистые кольца, сдавливающие дыхательные пути, и т.п.), которую иногда необходимо лечить хирургическим путем.
Комитет рекомендует использовать бронхоальвеолярный лаваж, чтобы подтвердить или исключить бактериальную инфекцию нижних дыхательных путей у таких пациентов. Хотя эксперты признают, что такой диагностический метод является инвазивной процедурой и требует проведения наркоза, его преимущества, вероятно, перевешивают риски.
Клиницисты должны рассматривать в качестве основного диагностического теста суточную рН-метрию пищевода вместо рентгено- и сцинтиграфии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, поскольку она является менее инвазивной и трудоемкой процедурой (к тому же не связанной с облучением пациента).
Клиницисты должны также по показаниям провести исследование функции глотания видеофлюороскопическим методом: в случае ее нарушения изменения в питании могут в 90% случаев улучшить частоту постоянных хрипов у таких детей.
Младенцам без атопического дерматита (экземы), имеющим постоянные свистящие хрипы, не купируемые стандартной терапией, комитет не рекомендует назначать элиминационную диету из-за отсутствия ее эффекта на частоту клинических проявлений свистящего дыхания. Тем не менее в подгруппе детей, у которых в сыворотке крови определяют повышенный уровень специфических IgE к пищевым аллергенам, пользу такого подхода следует оценить в дальнейших исследованиях, считают эксперты. То же относится к методу исследования легочной функции с помощью торакоабдоминальной компрессии.
Необходимо также определить, какие именно диагностические методы помогут улучшить лечение данной популяции пациентов. Учитывая частоту возникновения рецидивирующих эпизодов свистящего дыхания у этой возрастной группы детей, существует настоятельная необходимость более тщательного исследования данной проблемы, заключают авторы.
