Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой сложную проблему современной медицины и практического здравоохранения, что обусловлено быстрым ростом заболеваемости [1]. С усилением скрининг-контроля населения и в результате внедрения современных методов диагностики число впервые диагностированных случаев РПЖ быстро увеличивается, при этом значительно возрастает процент пациентов с локализованной формой заболевания.
При лечении больных РПЖ в настоящее время используются практически все методы специфического воздействия, применяемые в современной онкологии, – оперативный, лучевой, гормональный, а также их комбинация, однако каждый метод лечения сопряжен с высоким риском осложнений. Таким образом, в настоящее время специалисты, занимающиеся проблемой лечения РПЖ, особенно его ранних стадий, оказались перед проблемой выбора такого подхода, когда при адекватных затратах достигается максимальная эффективность при практически сохранном качестве жизни пациента. Одним из таких методов лечения в настоящее время является брахитерапия (БТ) предстательной железы. По данным литературы, БТ считается неагрессивным методом лечения РПЖ. Однако, несмотря на это, зачастую урологи сталкиваются с достаточно серьезными осложнениями интерстициальной лучевой терапии.
Одним из основных факторов, влияющих на качество жизни пациентов после БТ, является нарушение сексуальной функции [2–5]. Сексуальную функцию мужчины можно представить в виде трех основных составляющих – эякуляторной, оргазмической и эректильной [6]. Эякуляция как показатель мужской сексуальной функции редко оценивается у мужчин после лечения РПЖ. Группа ученых из Франции проанализировали эту функцию у пациентов, которым была выполнена БТ по поводу локализованного РПЖ [7]. Средний возраст больных составил 65 лет (43–80 лет). В ходе исследования пациенты отвечали на анкетный опрос Male Sexual Health Questionnaire. Больных просили оценить пять показателей эякуляторной функции – частоту, объем, яркость эякуляции, удовлетворение, боль. Из 241 сексуально активного мужчины после БТ РПЖ эякуляция сохранилась среди 81,3 %, причем число пациентов с отсутствием или редкой эякуляцией после БТ было достоверно вдвое выше, чем до операции. Пациенты (84,9 %) с сохранившейся после БТ эякуляцией сообщили об уменьшении объема спермы, а у 30,3 % мужчин после проведенного лечения наблюдалась болезненная эякуляция по сравнению с 12,3 % до лечения, что было в большей степени связано с количеством имплантированных зерен и в меньшей – с болезненностью эякуляции до лечения. После имплантации 10 % пациентов продолжали вести активную половую жизнь, но не испытывали оргазма по сравнению с 1 % до лечения. Кроме того, большинство больных отмечали замедление, трудность наступления или слабость оргазма. Таким образом, пациенты после БТ локализованного РПЖ сохранили эякуляторную функцию и сексуальную активность, однако у большинства из них отмечено уменьшение объема эякулята и ухудшение качества оргазма.
Другой неотъемлемой частью сексуальной сферы мужчины является эректильная функция. Известно, что 16– 48 % мужчин после БТ страдают эректильной дисфункцией (ЭД) [8–17], из них около 60 % недовольны качеством своей сексуальной жизни, испытывая страх перед половым актом из-за возможной неудачи, при физической готовности к восстановлению активной половой жизни [18]. Большие различия статистических данных связаны с влиянием определенных факторов риска на развитие ЭД в послеоперационном периоде [19–21]. Известно несколько факторов, определяющих вероятность развития ЭД после БТ: состояние эректильной функции до операции, возраст больного [20, 22, 23], доза лучевой нагрузки [24–26], объем предстательной железы [27, 28], локализация опухоли, техника выполнения операции [29], адъювантная и неоадъювантная терапия [30, 31], сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания [20], а также социально-экономические факторы.
Среди мужчин, имевших нарушение эрекции до БТ или к моменту операции уже принимавших ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), после лечения с большей вероятностью разовьется более выраженная ЭД. В своем исследовании на примере 316 пациентов E. Huyghe и соавт. доказали, что состояние эректильной функции до БТ является наиболее важным прогностическим показателем в отношении ее качества в послеоперационном периоде [32]. Качество эректильной функции до операции может быть связано с возрастом пациента и тяжестью сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, атеросклероз и др. [20, 27, 33]. Важное место в патогенезе ЭД занимает курение.
Степень восстановления эректильной функции после БТ обратно пропорциональна возрасту пациента. Молодые пациенты эффективнее отвечают на медикаментозную терапию ЭД.
G.S. Merrick и соавт. опубликовали данные обследования 128 пациентов, у которых перед выполнением БТ была оценена эректильная функция с помощью шкалы “Международный индекс эректильной функции” [34]. По данным анкетирования, сохранной эректильная функция была у 50,5 % больных. Изучение корреляции эректильной функции после БТ с различными факторами риска показало, что степень потенции в послеоперационном периоде зависит от стадии основного заболевания, возраста пациента и показателей эректильной функции до операции. По данным исследования, доза лучевой нагрузки не влияла на показатели эректильной функции после БТ [28, 33, 35]. Аналогичной точки зрения придерживаются другие авторы [36–38].
J.A. Cesaretti и соавт. из медицинской школы Маунт Синай (Нью-Йорк, США), напротив, утверждают, что проведение БТ с низкой дозой радиации положительно сказывается на степени сохранения и восстановления эректильной функции после операции. В ходе исследования была оценена сексуальная функция 131 мужчины с последующим контролем в течение 7 лет после БТ. У всех пациентов до операции эректильная функция была в норме. После проведенного лечения ЭД была отмечена у 42 (32 %) мужчин. Среди 89 пациентов, у которых имело место восстановление эректильной функции через 7 лет, большинство (51 %) применяло лечение, включавшее такие препараты, как ингибиторы ФДЭ-5, йохимбин или алпростадил [39]. R. Stipetich и соавт. считают, что качество эректильной функции после БТ прямо пропорционально зависит от дозы полученного облучения [40].
Следует отметить, что эрекция полового члена является следствием влияния нейрогенных и сосудистых реакций на сенсорные раздражители. Полноценная эрекция – это взаимодействие нейрогенных, сосудистых, структурных элементов полового члена. Исключение любого из них приводит к ЭД [41].
ЭД у больных, перенесших БТ локализованного РПЖ, может носить нейрогенный, сосудистый или смешанный характер [28]. Хотя патофизиологические пути, по которым БТ приводит к ЭД, пока еще не полностью изучены, артериальное повреждение и воздействие высоких уровней радиации на сосудисто-нервные пучки представляются двумя основными причинами [42]. Доза облучения, полученная кавернозными телами в области ножки полового члена, также может иметь значение в этиологии ЭД после БТ [43]. Веноокклюзивная ЭД является следствием фиброзных изменений кавернозной ткани, вызванных как самим лучевым воздействием, так и снижением оксигенации ткани в результате постлучевого повреждения сосудисто-нервных пучков. A. Losa и соавт. в своем исследовании 68 мужчин с нормальной эректильной функцией показали, что после проведения БТ 29 % больных была диагностирована ЭД, причем, по данным ультразвуковой допплерографии, у 11 пациентов она имела веноокклюзивный характер, а у 2 мужчин диагностированы смешанные артериовенозные изменения [44]. Исходя из этого, с целью определения патогенеза ЭД после БТ локализованного РПЖ кроме рутинных методов исследования следует проводить комплексное андрологическое обследование, включающее фармакодопплерографию и электромиографию полового члена.
Таким образом, предполагая вышеуказанные нарушения, необходимо осуществлять превентивные меры, сохраняющие эректильную функцию или способствующие ее более быстрому и качественному восстановлению после БТ. Иными словами, после БТ локализованного РПЖ необходимо формировать индивидуальную программу восстановления эректильной функции.
На сегодняшний день сроки восстановления эректильной функции после БТ достоверно не определены, в среднем минимальное время реабилитации составляет 12–18 месяцев [28]. Процент восстановления эректильной функции прямо пропорционален времени, прошедшему с момента операции. По данным P. Sooriakumaran и соавт., через 6 недель после БТ эректильная функция восстанавливается у 48 % больных, через 3 месяца – у 64 %, через 6 месяцев – у 53 %, через 9 месяцев – у 63 %, через 12 месяцев – у 67 %, через 18 месяцев – у 61 % и через 24 месяца – у 78 % пациентов [45]. По данным S. Machtens и соавт., в ходе обследования 425 пациентов в течение 5 лет после БТ самые высокие показатели ЭД были отмечены у пациентов в период от 1,5 до 18,0 месяцев после операции. На основании этого был сделан вывод, что оценка эректильной функции ранее чем через 24 месяца после БТ недостоверна [46]. По мнению G.S. Merrick и соавт., средний срок восстановления эректильной функции после БТ составляет3 года [28], а M. Pinkawa в свою очередь утверждает, что эректильная функция после лучевой терапии с течением времени прогрессивно ухудшается [20].
У больных после БТ могут быть применены все методы лечения ЭД. Однако следует отметить, что эффективность некоторых из них, в первую очередь пероральных препаратов, существенно уступает таковой в общей популяции, что связано с сочетанным характером эректильных нарушений и выраженностью структурных изменений после БТ [31].
В настоящее время методом выбора в лечении больных ЭД является применение пероральных препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5, однако для больных, перенесших БТ, достоверно не определено время начала терапии, отсутствуют обоснованные рекомендации по ее длительности и дозированию вазоактивных препаратов. На сегодняшний день для клинического применения одобрено достаточно много ингибиторов ФДЭ-5, наиболее распространенными из них являются силденафил, тадалафил и варденафил. Механизм действия всех препаратов связан с конкурентным и обратимым угнетением активности ФДЭ-5 [47]. В последние годы показания к применению ингибиторов ФДЭ-5 значительно расширились. Если раньше эти препараты применяли “по требованию”, то сегодня ингибиторы ФДЭ-5 занимают важное место в профилактике и лечении органической ЭД, связанной с такими заболеваниями, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др. В литературе имеются также данные о высокой эффективности ингибиторов ФДЭ-5 в профилактике и лечении ЭД после нервосберегающей радикальной простатэктомии (РП).
В основе реабилитации эректильной функции, в т. ч. и после БТ, лежит тактика ранней стимуляции притока крови к половому члену, что способствует более быстрому восстановлению половой активности вне зависимости от использования вспомогательных средств [48]. Это объясняется профилактикой гипоксии кавернозной ткани и нормализацией эндотелиальной функции кавернозных артерий. Достижение этой цели обеспечивает фармакотерапия ингибиторами ФДЭ-5.
Во многих зарубежных исследованиях получены положительные результаты при использовании ингибиторов больными ФДЭ-5 после БТ [49–5]. Так, используя препарат силденафил после БТ, через 6 месяцев терапии A. Losa и соавт. отметили положительный результат в 77 % [44], а P. Iversen и соавт. –в 50–0 % случаев [8]. L. Incrocci и соавт. оценили эффективность применения препарата тадалафил 60 больными после интерстициальной лучевой терапии [56]. По данным проведенного исследования, показатели эректильной функции на фоне приема тадалафила были достоверно выше, чем в группе пациентов, получавших плацебо. Положительный результат применения тадалафила был зарегистрирован в 67 % случаев, при этом 48 % пациентов отметили полное восстановление эректильной функции. В свою очередь J.L. Park и соавт. сравнили эффективность применения тадалафила и варденафила как препаратов второй линии при неэффективности силденафила у пациентов, перенесших БТ локализованного РПЖ [57]. В ходе исследования 33 пациента продемонстрировали существенный клинический ответ на прием тадалафила или варденафила, а более детальный анализ показал, что варденафил обладает более значимым положительным эффектом на показатели эректильной функции у больных после БТ [58].
Хороший результат в отношении восстановления эректильной функции после БТ на фоне приема силденафила отметили G.S. Merrick и соавт., по данным работы которых эффективность терапии достигла 85 %. На протяжении 6 лет после БТ 92 % пациентов отметили сохранение эректильной функции, причем 53 % из этих больных принимали ингибиторы ФДЭ-5, а 39 % больных не получали специфической медикаментозной терапии [33]. Ученые полагают, что для больных после БТ использование ингибиторов ФДЭ-5 так же эффективно, как и для пациентов с ЭД другой этиологии. Кроме того, оказалось, что результаты лечения больных после БТ сопоставимы с результатами терапии после двусторонней нервосберегающей РП и значительно лучше, чем у больных после односторонней нервосберегающей РП.
J.D. Schiff и соавт. в своем исследовании попытались оценить эффективность ингибиторов ФДЭ-5 в зависимости от сроков начала терапии. Было проведено обследование 210 пациентов после БТ по поводу локализованного РПЖ. Все больные были разделены на две группы. В первую вошли 85 пациентов, которые начали принимать ингибиторы ФДЭ-5 в течение первого года после имплантации, вторую группу составили 125 больных, начавших прием препаратов спустя год после БТ. Динамика показателей эректильной функции на фоне проведенной терапии в первой группе была достоверно лучше, чем во второй. Полученные результаты позволяют предположить, что медикаментозная поддержка эректильной функции после БТ более эффективна на ранних сроках после имплантации [31, 55].
S. Lehrer и соавт. провели исследование 854 больных локализованным РПЖ после БТ, имевших сочетание ЭД и симптомов нижних мочевых путей (СНМП). Наличие взаимосвязи между ЭД и СНМП не оставляет сомнений. Принятые в настоящее время теории патогенеза данной взаимосвязи, особенно гипотеза о роли эндотелиальной дисфункции, на патофизиологическом уровне обосновывают эффективное применение такими пациентами комбинации ингибиторов ФДЭ-5 и α-адреноблокаторов [59, 60].
Следует отметить, что отсутствие эффекта на первых этапах лечения при применении ингибиторов ФДЭ-5 не следует расценивать как окончательный результат, т. к. по мере восстановления функции кавернозных нервов эффективность этих препаратов может возрастать.
При неэффективности ФДЭ-5 возможно применение других методов лечения, к которым относятся интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, интрауретральное введение простагландина Е1 (ПГЕ1), комбинация перорального и интракавернозного применения вазоактивных препаратов, использование вакуумных устройств, а также установка протезов полового члена [49, 61, 62]. Инъекции вазоактивных препаратов (ПГЕ1, папаверина, фентоламина) являются довольно эффективными в лечении пациентов с ЭД после БТ [64]. При такой терапии частота эрекций, достаточных для проведения полового акта, у мужчин с нормальной до операции эректильной функцией достигает 90 % [39, 61]. Однако интракавернозная терапия имеет определенные недостатки, такие как болезненность процедуры, страх пациентов перед инъекциями, приапизм и кавернозный фиброз. Интрауретральное введение ПГЕ1 сопровождается успешными эрекциями в меньшем проценте случаев (35–50 %), при этом нередко отмечаются такие побочные эффекты, как боль и кровотечение из уретры. Вакуумные устройства в ряде случаев эффективны, однако ненатуральность получаемых эрекций делает этот метод лечения малопривлекательным для большинства пациентов. Установка протезов полового члена показана только тем больным, у которых все перечисленные выше методы терапии оказались неэффективными, что связано с инвазивностью и необратимостью данного метода лечения.
Таким образом, сохранение и повышение качества жизни, одной из составляющих которого является эректильная функция, – принципиальная задача после БТ локализованного РПЖ. Вероятность развития ЭД в послеоперационном периоде связана с наличием факторов риска, наиболее прогностически значимым из которых является состояние эректильной функции до БТ. Основным патогенетическим механизмом развития ЭД после БТ можно назвать лучевое повреждение сосудисто-нервных пучков. Медикаментозная сексуальная реабилитация при помощи пероральных вазоактивных препаратов обеспечивает более быстрое и полноценное восстановление эректильной функции после БТ. Однако на сегодняшний день нет четкого алгоритма диагностики и лечения ЭД у пациентов данной группы, а также устоявшихся показаний к проведению того или иного метода лечения, что требует дальнейших исследований данной проблемы. До проведения БТ все пациенты должны быть корректно информированы о возможном влиянии БТ на эректильную функцию.
Информация об авторах:
Гамидов Сафаил Исраил оглы – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, профессор кафедры акушерства,
гинекологии, перинатологии и репродуктологии ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (495) 777-30-28, e-mail: docand@rambler.ru;
Чепуров Александр Константинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ.
Тел. 8 (495) 236-96-25, e-mail: dr.perov@rambler.ru;
Перов Роман Александрович – аспирант кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ. E-mail: dr.perov@rambler.ru;
Гусейнов Максуд Магомедович – старший научный сотрудник кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ. E-mail: mguseinov@mail.ru
