ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Факторный анализ медицинских факторов риска развития неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у коморбидных пациентов

Н.В. Багишева (1), А.В. Мордык (1), И.А. Викторова (1), К.И. Нестерова (1), В.В. Гольтяпин (2), А.Р. Ароян (1), С.А. Руденко (3), Н.В. Ширинская (4)

1) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; 2) Институт математики им. С.Л. Соболева, Сибирское отделение РАН (Омский филиал), Омск, Россия; 3) Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, Россия; 4) Медицинский информационно-аналитический центр, Омск, Россия
Обоснование. Проблема успешного лечения туберкулеза остается актуальной, особенно у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, в связи с чем представляется актуальным выделение групп риска по развитию неблагоприятного исхода лечения туберкулеза у коморбидных пациентов.
Цель исследования: выделение корригируемых медицинских факторов, повышающих риск неблагоприятного исхода лечения пациентов с туберкулезом (ТБ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), для разработки мероприятий по повышению эффективности лечения.
Методы. В простое одномоментное исследование были включены 204 больных с диагнозом впервые выявленного тТБ и ХОБЛ, из них 180 мужчин (88,2%) и 24 женщины (11,8%; χ2=41,15, p=0,000), средний возраст (Ме 25; 75) – 48,25 (38; 57) года. Пациентам были проведены суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ), спирография (СПГ). Оценивалось влияние состояния центральной гемодинамики (по показателям СМАД), изменений структуры и функций сердечной мышцы (по параметрам ЭхоКГ), функциональной активности легких (по показателям СПГ), характеристик туберкулезного процесса на исход ТБ у коморбидных (ТБ+ХОБЛ) пациентов. Использован метод главных факторов с варимаксвращением, для определения количества факторов использован метод Гуттмана с эффектом «каменистой осыпи». Принято к рассмотрению 47 медицинских параметров, определяющих вероятность неблагоприятного исхода лечения ТБ у больных ХОБЛ. Дисперсия, объясненная 17 последовательными значимыми факторами, составила 81,3% вклада всех факторов, что свидетельствует о достаточной адекватности разработанной модели.
Результаты. Наибольшее влияние на прогноз лечения ТБ оказала группа факторов, объединяющая параметры, характеризующие состояние центральной гемодинамики по результатам СМАД, с вкладом в общую дисперсию 29,03%, которые определены как медицинские корригируемые факторы. Далее шла группа факторов, характеризующая особенности течения туберкулезного процесса с вкладом 24,76%, объединяющая локализацию, распространенность, форму туберкулеза и режим химиотерапии. На третьем месте по степени влияния на прогноз лечения была группа факторов, отвечающих за насосную функцию сердца, с вкладом 19,5%, которая оценивалась по результатам ЭхоКГ и расценивалась как частично корригируемая. Наименьшее влияние оказывали факторы, характеризующие функцию внешнего дыхания, с вкладом 8,01%. Данная группа объединяет показатели СПГ (ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ) и рассматривается как частично корригируемая с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.
Заключение. В группу риска по развитию неблагоприятного исхода лечения ТБ входят лица, имеющие значимые изменения со стороны бронхолегочной и сердечнососудистой систем, которые могут быть обнаружены при проведении СМАД, ЭхоКГ и СПГ. В связи с чем, возможно, прогноз лечения части пациентов будет зависеть не столько от активности туберкулезного процесса, сколько от коморбидных состояний. Для предупреждения неблагоприятного исхода лечения ТБ у коморбидных пациентов необходима обязательная коррекция бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии с привлечением специалистов различного профиля (терапевтов, пульмонологов, кардиологов) для обеспечения индивидуализированного подхода, назначения своевременной и адекватной терапии и повышения эффективности терапии основного заболевания.

Ключевые слова

хроническая обструктивная болезнь легких
туберкулез
коморбидность
прогнозирование

Актуальность

Проблема туберкулеза (ТБ) актуальна и в условиях снижения заболеваемости и смертности – отчасти из-за сложностей его полноценного клинического излечения [1]. По истечении года химиотерапии удается добиться стойкого прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада у 70–60% впервые выявленных пациентов [2], если же отдельно рассматривать эффективность лечения ТБ при наличии множественной лекарственной устойчивости возбудителя, то она еще ниже при условии более длительного курса химиотерапии [1, 3, 4].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к числу широко распространенных хронических неинфекционных заболеваний, заболеваемость и смертность от которой, к сожалению, продолжают расти. В эпидемиологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем заболеваемости ТБ высока вероятность сочетания этих заболеваний. В связи с чем вопросы присоединения, его развития и течения у коморбидных пациентов на сегодняшний день изучены недостаточно и требуют дальнейшей разработки [5–7].

В литературе имеются отдельные публикации, направленные на поиск факторов, определяющих риск развития ТБ, но основная их часть касается социальных или эпидемиологических аспектов [8–10], в связи с чем актуально выделение медицинских параметров, которые могут влиять на исход лечения ТБ.

Было решено проанализировать степень влияния отдельных медицинских параметров на возможность присоединения ТБ и последующие исходы его лечения у пациентов с коморбидной патологией.

Цель исследования: выделение корригируемых медицинских факторов, повышающих риск неблагоприятного исход лечения ТБ у пациентов с ТБ и ХОБЛ, для разработки мероприятий по повышению эффективности лечения.

Методы

Исследование простое одномоментное. В него включены 204 пациента, поступивших в БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» (КПТД № 4) и БУЗОО «Клинический противотуберкулезнй диспансер» (КПТД) в течение года с диагнозом впервые выявленного ТБ и ХОБЛ. Из них было 180 мужчин (88,2%) и 24 женщины (11,8%; χ2=41,15, p=0,000) в возрасте (Ме (25,0; 75,0) 48,25 года (38,00; 57,00) (см. таблицу). Критерии включения: наличие впервые ТБ, наличие ХОБЛ, согласие пациента на участие в исследовании.

98-1.jpg (207 KB)

Критерии исключения: внелегочный ТБ, злокачественные новообразования.

Диагноз ТБ выставлялся на основании клинико-рентгенологических данных, был подтвержден результатами бактериологического исследования [8, 11] 172 (84,3±2,5%) пациенов методами микроскопии, 166 (81,4±2,7%) пациентов– молекулярно-генетическими методами (МГМ), результатами кожных иммунологических тестов [1, 12, 13] – Диаскин-тест положительный – 193 (94,6±1,6%) пациентов (см. таблицу).

Диагноз ХОБЛ был выставлен на основании клинико-анамнестических данных и инструментальных методов исследования (спирометрии). Курящими были 198 (97,1±1,2%) пациентов (анамнез курения Ме (25; 75) 27,5 (20; 40) пачка/лет), 12 (5,9±1,6%) пациентов имели производственные вредности (см. таблицу).

Исход ТБ у пациентов с ХОБЛ может быть обусловлен действием множества разнообразных причин, а результаты измерений совокупности этих признаков представляют в виде многомерных случайных величин. В качестве математического аппарата для выявления интегративных латентных характеристик как факторов риска предлагается использовать методы факторного анализа (ФА). Они позволяют формировать и выявлять значимые факторы. Основой любого метода ФА служит обработка линейных корреляционных связей между измеряемыми показателями, поэтому на первом этапе формируется корреляционная матрица с одновременной проверкой на нормальность распределения. Далее осуществляется выбор метода ФА, с помощью которого находится матрица корреляции между искомыми факторами и исходными показателями матрица весовых нагрузок [14, 15].

В данной исследовательской работе использован метод главных факторов с варимаксвращением, а для определения количества факторов – метод Гуттмана с эффектом «каменистой осыпи» [15]. Расчет матрицы весовых нагрузок осуществляется не для всех таблиц исходных данных, а только для тех, которые исследователь рассматривает как основу выявления факторов риска [14, 15].

Результаты исследования

Величины собственных значений и веса факторов показывают, что механизм формирования исходов ТБ у коморбидных пациентов многокомпонентен.

Для анализа взяты 47 медицинских параметров, полученных в результате инструментального обследования включенных в исследование больных, пациентам было проведено суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиография (ЭхоКГ), спирография (СПГ). Оценивалось влияние состояния центральной гемодинамики (по показателям СМАД), изменения структуры и функций сердечной мышцы (по параметрам ЭхоКГ), функциональной активности легких (по показателям СПГ), характеристик туберкулезного процесса на исход туберкулеза у коморбидных (ТБ+ХОБЛ) пациентов (рис. 1).

99-1.jpg (235 KB)

Дисперсия, объясненная 17 последовательными факторами, составляла 81,3% вклада всех факторов, что свидетельствует о достаточной адекватности разработанной модели (рис. 2).

99-2.jpg (161 KB)

Первый (I) из них можно условно определить как «сосудистый фактор», или фактор «центральная гемодинамика: эффективность кровотока», его вклад в прогноз при туберкулезе у коморбидных пациентов составил 16,09%, и он распределился между несколькими параметрами, связанными между собой: среднедневное систолическое артериальное давление (САД); среднедневное диастолическое артериальное давление (ДАД); средненочное САД; средненочное ДАД; среднее САД; среднее ДАД; среднее пульсовое АД; вариабельность САД. Нестабильность гемодинамических данных, проявляющаяся неконтролируемым АД, входит в число факторов, которые в совокупности будут влиять на соматическое состояние и увеличивать риск ТБ.

Второй (II) фактор, от которого зависит прогноз при ТБ у коморбидных больных, определен как «распространенность туберкулезного процесса», его вклад составил 7,35%. Он включает следующие параметры: двусторонний процесс; многодолевое поражение. Эти параметры, как показано результатами ФА, уступают сосудистому фактору, если это касается коморбидных пациентов.

Третий (III) фактор с вкладом в прогноз 6,16% определен как «систолическая функция сердца» (насосная функция сердца), включает три параметра: конечно-диастолический размер левого желудочка; конечно-систолический размер левого желудочка; ударный объем левого желудочка левого. Составляющие данного фактора определяют состояние насосной функции сердца, что важно учитывать коморбидным пациентам.

Снижение насосной функции сердца влечет за собой снижение ударного объема, что опять же нарушает нормальное функционирование сердечно-сосудистой системы и делает пациентов уязвимыми в плане полноценного излечения туберкулезного процессов.

Четвертый (IV) фактор с вкладом в прогноз при ТБ у коморбидных больных 5,45% определен как «ремоделирование сердца», включает два параметра, определяемых по ЭхоКГ, таких как изменение размера межжелудочковой перегородки и размер задней стенки левого желудочка.

Этот фактор характеризует компенсаторные возможности сердечной мышцы при работе в условиях повышенных нагрузок, у коморбидных пациентов при присоединении ТБ наблюдается увеличение нагрузки на сердце, и в отсутствие адекватной коррекции возможна декомпенсация сердечной деятельности, что может приводить к неблагоприятному прогнозу лечения основного заболевания.

Пятый (V) фактор, вклад которого в прогноз ТБ у коморбидных пациентов составил 5,38%, определен как «состояние легочной функции», включает три параметра: объем форсированного выдоха (ОФВ1) за 1-ю секунду (л); ОФВ1 (%); форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕД, л). Вентиляционная способность легких определяет доставку кислорода ко всем органам и тканям, предупреждая развитие гипоксии. Снижение функции внешнего дыхания пациентов с коморбидной бронхолегочной патологией ухудшает прогноз при ТБ.

Шестой (VI) фактор с вкладом в прогноз ТБ у коморбидных больных 5,15% определен как «центральная гемодинамика», его параметры: средняя частота сердечных сокращений; величина утреннего подъема САД.

Седьмой фактор (VII) с вкладом 4,97% включает два параметра: суточный индекс САД и суточный индекс ДАД.

Восьмой фактор (VIII) с вкладом 3,89% может быть отнесен к особенностям туберкулезного процесса и включает два параметра: форма ТБ и внелегочная локализация ТБ.

Девятый фактор (IX) с вкладом 3,65% нами обозначен как «осложнения течения ТБ», он включает формирование туберкуломы; оперативное лечение.

Десятый фактор (X) с вкладом 3,4% показывает связь между наличием распада легочной ткани и неблагоприятным исходом течения туберкулезного процесса. Фактор также включает два переменных параметра: фазу туберкулезного процесса и распад легочной ткани.

Одиннадцатый (XI) фактор с вкладом 3,34 % обозначен как «лекарственная устойчивость микобактерий ТБ». Фактор включает переменную: наличие множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МЛУ).

Двенадцатый фактор (XII) с вкладом 3,13% связан с исходом лечения ТБ. Фактор включает единственную переменную: режим химиотерапии. Фактор может быть отнесен к медикаментозно корригируемым.

Тринадцатый фактор (XIII; 2,92%) – «насосная функция сердца». Фактор включает одну переменную: трансмитральный градиент, который также может быть отнесен к факторам, характеризующим состояние сердечно-сосудистой системы.

Четырнадцатый фактор (XIV; 2,82%) также относится к состоянию центральной гемодинамики, включает скорость утреннего подъема САД.

Пятнадцатый фактор (XV; 2,65%) – содержит один параметр: транспульмональный градиент и также относится к состоянию сердечно-сосудистой системы.

Шестнадцатый фактор (XVI; 2,63%) характеризует легочную функцию, содержит параметр ОФВ1/ФЖЕЛ.

Семнадцатый фактор (XVII; 2,32%) определяет состояние правых отделов сердца, содержит один параметр – размеры правый желудочек по результатам ЭхоКГ.

Обсуждение

Все анализируемые медицинские параметры можно объединить в несколько групп по степени влияния на прогноз исхода лечения ТБ.

Наибольший вклад в прогноз исхода лечения ТБ внесли факторы, характеризующие состояние центральной гемодинамики. Их общий вклад (I, IV, VII, XIV) составляет 29,03% (объединяет показатели СМАД). Эту группу можно определить как медицинскую корригируемую, она включает основные данные СМАД, что определяет состояние системы кровообращения и эластичности артерий. Данные факторы могут контролируваться отдельными группами гипотензивных препаратов.

На втором месте по степени влияния на исход лечения ТБ занимает группа факторов, характеризующих особенности туберкулезного процесса с общим вкладом 24,76%, которая объединяет II, VIII, IX, X, XI, XII факторы (локализация, распространенность, форма туберкулеза, режим химиотерапии).

Далее следует состояние насосной функции сердца, суммарно степень влияния составляет 19,5% (изменение структуры и функции сердца), оценено по данным ЭхоКГ, объединяет III, IV, XIII, XV, XVII факторы. Нами данные факторы были расценены как частично медицински корригируемые. Часть показателей, по данным ЭхоКГ, такие как трансмитральный, транспульмональный градиенты давления при проведении адекватной антиишемической и кардиопротективной терапии, могут корригироваться с восстановлением функции сердца и улучшением динамических показателей.

Наименьшее влияние на прогноз лечения ТБ оказывает группа показателей, характеризующих функцию внешнего дыхания, объединющая V и XVI факторы с суммарным влиянием 8,01% и определяемая показателями спирометрии (ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ). Эти показатели также могут быть отнесены к частично корригируемым, что и определяет необходимость коррекции бронхообструктивного синдрома у пациентов с ТБ и ХОБЛ [16–19]. При полноценной индивидуализированной медикаментозной бронхолитической терапии возможно улучшение функции легких, что позволяет улучшать ее и снижать вероятность неблагоприятного исхода лечения ТБ у коморбидных пациентов.

Заключение

Исходя из результатов ФА в качестве клинических предпосылок развития неблагоприятного исхода лечения у пациентов с ХОБЛ были выделены наиболее важные управляемые характеристики для осуществления эффективных профилактических мероприятий:

1. Факторы сердечно-сосудистой коморбидности – состояние центральной гемодинамики (сосудистые корригируемые терапевтически) и насосной функции сердца.

2. Туберкулезные корригируемые факторы – распространенность процесса, наличие распада, степень бактериовыделения, выделение лекарственно-устойчивых форм микобактерий ТБ, связанных с основным заболеванием, ухудшающих исходы лечение ТБ, которые также могут быть скорригированы с помощью изменения режима химиотерапии с учетом лекарственной устойчивости или продолжительности фазы лечения коморбидных пациентов.

3. Функциональные пульмонологические, корригируемые терапевтические показатели функции внешнего дыхания, определяющие состояние бронхолегочной системы. Проведение адекватной индивидуализированной бронхолитической терапии пациентов с ХОБЛ и ТБ позволит улучшить прогноз лечения ТБ.

Таким образом, в группу риска по развитию неблагоприятного исхода лечения ТБ среди коморбидных пациентов с ХОБЛ входят лица с нестабильным или повышенным систолическим, диастолическим или пульсовым давлением, при наличии гипертрофии задней стенки левого желудочка, мезжелудочковой перегородки, правого желудочка со снижением трансмитрального и транспульмонального градиента и сниженной функцией внешнего дыхания. При развитии ТБ у них процесс может становиться распространенным и можно ожидать худшего исхода лечения основного заболевания.

Возможно, в современном обществе исходы ТБ будут зависеть от коморбидности, а не от тяжести течения ТБ. Индивидуальный подбор и наличие большого количества препаратов позволяют подавлять активность МБТ даже при наличии множественной лекарственной устойчивости in vitro, но, несмотря на это, у части пациентов может быть неблагоприятный прогноз, что определяется индивидуальной реакцией на лечение и состоянием макроорганизма.

Профилактические мероприятия должны включать обязательную коррекцию бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии с привлечением профильных специалистов (кардиологов, пульмонологов, терапевтов) в период лечения ТБ.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Н.В. Багишева, А.В. Мордык. Сбор и обработка материала – А.Р. Ароян, С.А. Руденко, Н.В. Ширинская. Статистическая обработка – В.В. Гольтяпин. Написание текста – Н.В. Багишева, А.В. Мордык. Редактирование – А.В. Мордык, И.А. Викторова, К.И. Нестерова.

Список литературы

1. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации. Под ред. П.К. Яблонского, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.

2. Скорняков С.Н., Шульгина М.В., Ариэль Б.М., Баласанянц Г.С. Клинические рекомендации по этиологической диагностике туберкулеза. Медицинский альянс. 2014;3:39–58.

3. Васильева И.А., Баласанянц Г.С., Борисов С.Е. и др. Туберкулез у взрослых. Клинические рекомендации. М., 2020.

4. Мордык А.В., Иванова О.Г., Ситникова С.В. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: причины неудач в лечении. Омский научный вестник. 2015;2(144):23–6

5. Багишева Н.В., Нестерова К.И., Мордык А.В. и др. Значение отдельных показателей клеточного состава слизистой бронхов для диагностики инфекционных заболеваний бронхолегочной системы. Медицинский альманах. 2018;2(53):33–7.

6. Мордык А.В., Цыганкова Е.А., Пузырева Л.В., Турица А.А. Противотуберкулезный иммунитет и механизмы его формирования (обзор литературы). Дальневосточный медицинский журнал. 2014;1:126–30.

7. Поркулевич Н.И., Мордык А.В., Гурова Я.В., Мартынова Г.Г. Анализ причин формирования фиброзно-кавернозного туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2015;5:154–55.

8. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А. и др. Методические рекомендации «Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска с использованием рекомбинантного туберкулезного аллергена – Диаскин-тест®». М., 2011.

9. Батищева Т.Л., Мордык А.В., Руднева С.Н. Прогнозирование неблагоприятных исхо-дов впервые выявленного инфильтративного туберкулеза – залог предупреждения неудач в лечении. Медицинский альянс. 2015;1:90–1.

10. Бородулина Е.А., Бородулин Б.Е., Вдоушкина Е.С., Маткина Т.Н. Причина смерти – коморбидность ВИЧ-инфекции и туберкулеза. Пульмонология. 2015;25(4):461–64.

11. Мордык А.В., Пузырева Л.В., Батищева Т.Л. Клеточные тесты реактивности и эндогенной интоксикации у социально сохранных впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом. Инфекция и иммунитет. 2015;5(3):219–24.

12. Слогоцкая Л.В., Литвинов В.И., Сельцовский П.П. и др. Применение кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) для диагностики туберкулезной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией. Пульмонология. 2011;1:60–4.

13. Slogotskaya L.V., Bogorodskaya Е., Ivanova D., et al. Sensitivity and specificity of new skin test with recombinant protein CFP10-ESAT6 in patients with tuberculosis and individuals with non-tuberculosis diseases. Eur Respir J. 2013;42(S57):1995. Doi: 10.1371/journal.pone.0208705.

14. Гольтяпин В.В. Использование псевдообратной матрицы факторного отображения в измерении факторов. Сибирский журнал индустриальной математики. 2011;14(47):20–30.

15. Гольтяпин В.В., Лобачев А.И. Факторные и латентные модели в диагностике артериальной гипертензии. Современные проблемы науки и образования. 2013;3. URL: www.science-education.ru/109–9519 (дата обращения: 09.09.2013).

16. Визель А.А., Алексеев А.П., Шмелев Е.И. и др. Бронхообструктивный синдром у больных туберкулезом легких аналитический: обзор литературы. Практическая пульмонология. 2018;1:33–42.

17. Ханин А.Л., Кравец С.Л. Хроническая обструктивная болезнь легких и туберкулез: актуальная проблема в реальной практике (обзор литературы). Вестник современной клинической медицины. 2017;10(6):60–70.

18. Кононов А.В., Ливзан М.А. Медицина, основанная на доказательствах, в практике врача патолога. Сибирский Консилиум. 2002;2:18–22.

19. Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И. и др. Первый Российский консенсус по количественной оценке приверженности к лечению: основные положения, алгоритмы и рекомендации. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(1–2):259–271.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Н.В. Багишева, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней, Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; ppi100@mail.ru
Адрес: 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

ORCID: 
Н.В. Багишева, https://orcid.org/0000-0003-3668-1023
А.В. Мордык, https://orcid.org/0000-0001-6196-7256 
И.А. Викторова, https://orcid.org/0000-0001-8728-2722  
В.В. Гольтяпин, https://orcid.org/0000-0001-7010-6845
А.Р. Ароян, https://orcid.org/0000-0002-3719-2240 
Н.В. Ширинская, https://orcid.org/0000-0001-8295-5203

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.