ведение
У больных хроническим панкреатитом (ХП) в результате длительного воспалительного процесса в тканиподжелудочной железы (ПЖ) происходят атрофия и фиброз ацинусов, чтонеизбежно приводит к уменьшениючисла функционирующих панкреацитов с параллельным снижением объемасекреции панкреатических ферментов иразвитию первичной секреторной панкреатической недостаточности. Вторыммеханизмом формирования первичнойнедостаточности ПЖ является нарушение структуры и/или проходимостипротоковой системы органа вследствиеих обструкции густым и вязким секретом, протоковыми конкрементами и/или спазмом сфинктера Одди, чтозатрудняет отток секрета в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Основная роль в патогенезе внешнесекреторной недостаточности (ВСН) ПЖ отводится первичному или вторичному дефициту панкреатическихферментов в ДПК. Именно поэтомусмысл назначения заместительнойферментной терапии при ХП с ВСН,как известно, заключается в экзогенном восполнении пищеварительныхферментов для купирования синдрома мальабсорбции.
Как известно, в норме ПЖ являетсясамым мощным секреторным органомв организме человека, поскольку онапродуцирует 1,5–2,5 литра панкреатического сока в сутки, что прямо зависитот состава и количества принимаемой пищи. Таким образом, в ДПК поступает 10–20 г (сухого веса) пищеварительных ферментов в течение суток. Ни длякого не секрет, что постпрандиальная(стимулированная) экскреция панкреатической липазы составляет около 140 тыс. ЕД фермента в час в течение 4 часов, т. е. в среднем 560 тыс. ЕД липазы на прием пищи. При этом известно, что мальабсорбция не развивается при поступлении в ДПК 5–10 % от физиологически секретируемой липазы, что составляет не менее 28–56 тыс. ЕД на прием пищи [1, 2] при условии, что не будут включаться вторичные механизмы панкреатической недостаточности (инактивация ферментов, нарушение сегрегации и др.). Эти факты, с одной стороны, характеризуют мощный функциональный потенциал ПЖ, с другой – говорят о необходимости использования в качестве заместительной терапии т. н. высоких доз (более 25 тыс. ЕД липазы на прием пищи) современных ферментных препаратов (ФП)-энтеросолюбильных микротаблеток/минимикросфер. Современные ФП, или препараты IV поколения, обеспечивают своевременную эвакуацию частиц панкреатина из желудка вместе с пищей, значительно повышают вероятность адекватного контакта фермента на большой площади с химусом и защищают панкреатин от разрушения желудочным соком.
Действительно, сравнительные исследования, проведенные в последнее время, достоверно указывают на более высокую эффективность микрокапсулированных форм панкреатинсодержащих препаратов по сравнению с энтеросолюбильными таблетками (таблетированным панкреатином – ТП). Препараты IV поколения эффективнее купируют болевой синдром и клинически значимо снижают проявления ВСН ПЖ [1, 3]. В настоящее время такие исследования не представляют большого интереса, т. к. уже накоплен большой материал, доказывающий их высокую эффективность и, следовательно, именно ферментные препараты IV поколения являются средством выбора в лечении панкреатической недостаточности любой степени тяжести [4–6].
В большинстве случаев ХП с ВСН ФП назначают пожизненно, и тогда на первый план выходят вопросы безопасности и стоимости лечения. Если в отношении безопасности ситуация уже много лет является абсолютно прозрачной, поскольку препараты “чистого” панкреатина – одни из наиболее безопасных среди применяемых в гастроэнтерологии [1, 7–9], то в отношении стоимости вопрос однозначно пока не решен. Действительно, одним из наиболее критичных отзывов относительно новых препаратов панкреатина (микротаблеток, минимикросфер) является их более высокая стоимость за упаковку по сравнению с ТП (табл. 1). Однако стоимость лечения складывается не только из цены на применяемые лекарственные средства, но и из прямых, косвенных и нематериальных затрат на лечение, и только их комплексная оценка позволяет реально оценить истинную стоимость лечения [10].
В англоязычной литературе нам неудалось найти фармакоэкономическихисследований, посвященных изучениюэффективности и стоимости терапиипрепаратами панкреатина. Отчастиэто понятно, т. к. уже более десятилетия в странах Западной Европы иСША среди лекарственных препаратов панкреатина для заместительнойтерапии применяют только панкреатин IV поколения (минимикросферыи микротаблетки). Существующиеотечественные нерандомизированные исследования, характеризующиеся масштабностью и длительностьюнаблюдений, демонстрируют серьезные фармакоэкономические преимущества применения именно галенических форм панкреатина у детей с муковисцидозом [11].
Таблица 1. Средняя цена в Москве на препараты панкреатина в июне 2010 г.
Как видно из табл. 1, цена на галенические препараты панкреатина за упаковку выше. При этом, если исходить из содержания липазы, разница будет уж не столь значительной, особенно это заметно при сравнении цен на Эрмиталь (микротаблетки панкреатина – МТП) и Мезим форте 10000 (энтеросолюбильные таблетки), которые примерно равны. В этом контексте в голове никак не укладывается факт сохраняющейся среди практикующих врачей “популярности” ТП якобы за счет “бюджетности” лечения. И это при том, что использование желчесодержащих препаратов панкреатина в адекватных дозах по липазе у больных ХП, мягко говоря, неразумно ввиду прогнозируемости побочных эффектов – риска атаки панкреатита, диареи, спастических болей в животе и др. С другой стороны, исходя из известных фактов (крупных размеров таблетки/драже, асинхронного с химусом гастро-дуоденального транспорта, инактивации до 80 % препарата в желудке [1]), энтеросолюбильный ТП в клиническом плане существенно менее эффективен для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности.
Однако столь очевидные “жизненные” примеры несостоятельностимифа о “бюджетности” ТП по сравнению с современными микрокапсулированными препаратами панкреатина до сих пор не являются в Россиивеским аргументом для выбора болееэффективных лекарственных средств –отчасти из-за отсутствия убедительнойдоказательной базы в области фармакоэкономики. Это и стало причиной
инициации нами данной работы.
Целью исследования явилось проведение сравнительной оценки фармакоэкономической эффективностизаместительной ферментной терапииу больных ХП с ВСН ПЖ различными препаратами панкреатина (микротаблетированным Эрмиталем или ТП в эквивалентных дозах по липазе).
Материал и методы
В период с декабря 2009 по июнь2010 г. на базе гастроэнтерологическогоотделения НУЗ ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (директор клиники –проф. Калинин М.Р.) было проведено открытое рандомизированное проспективное сравнительное исследование в параллельных группах.
1. Критерии включения в исследование.
2. Клинические проявления ВСН ПЖ(нарушения стула, стеаторея, вздутие живота).
3. Анамнестические данные, свидетельствующие о наличии ХП (регулярное употребление алкоголя и/
или табакокурение и/или доказанная патология билиарного тракта,документированный острый панкреатит в анамнезе).
4. Данные лучевых методов диагностики, свидетельствующие о наличии ХП (ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография) с типичными признаками ХП (изменение размеров ПЖ, дилатация панкреатического протока, неровность контуров и неоднородность паренхимы ПЖ, конкременты протоков или кальцификация паренхимы ПЖ, повышение эхогенности стенок вирсунгова протока).
5. Возраст – 20–60 лет.
6. Необходимость выдачи больничного листа.
7. Подписанное информированноесогласие на участие в исследовании.
В исследование включены пациенты, имевшие все шесть критериев. Критерии исключения из исследования:
1. Клинико-инструментальные илабораторные признаки острогопанкреатита.
2. Наличие гепатита, цирроза печенилюбой этиологии.
3. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в форме эрозивногорефлюкс-эзофагита и/или пищеводБарретта в момент госпитализации, а также неэрозивная рефлюксная болезнь, требующая применения ингибиторов протонной помпы в любом режиме.
4. Обострение язвенной болезни желудка и/или ДПК.
5. Острые эрозии гастродуоденальнойзоны любой этиологии.
6. Синдром Золлингера–Эллисона.
7. Состояние после резекции желудкаили гастрэктомии.
8. Обструктивный и аутоиммунный ХП.
9. Синдром мезентериальной ишемии.
10. Любые другие причины хронической диареи (глютеновая энтеропатия, лактазная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника и др.).
11. Сопутствующий прием препаратов, влияющих на тонус сфинктераОдди: блокаторов кальциевых каналов, нитратов и/или препаратов,прямо влияющих на экзокриннуюпанкреатическую секрецию (октреотида).
12. Любые сопутствующие заболеванияв стадии декомпенсации (сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, сахарный диабет и др.).13. Любые опухолевые (злокачественные) заболевания органов пищеварения и других локализаций, химио- и лучевая терапия в анамнезе.
14. Гиперчувствительность к лекарственным препаратам, используемым в схемах терапии.
15. Беременность и лактация.
16. Одновременное участие в другихклинических исследованиях.
17. В исследовании не включались/исключались пациенты, имевшие любой из вышеприведенных критериев.
Для достижения поставленной цели исследования и решения имеющихся задач в соответствии с критериями включения/исключения в стационаре были обследованы и пролечены 80больных ХП с ВСН. Средний возрастбольных составил 51,7 ± 2,9 года (27–60 лет).
Пациенты были рандомизированыметодом конвертов в две группы, послечего им назначили полиферментные препараты (Эрмиталь или Мезимфорте) в качестве заместительной терапии в эквивалентных дозах по липазе (табл. 2).
Таблица 2. Группы больных ХП с ВСН, включенных в исследование (в соответствии с критериями включения и исключения.
Группы были сопоставимыми повозрасту, полу, длительности заболевания. В индивидуальном режимепациентам было разрешено дополнительно назначать следующие группы препаратов:
• с целью повышения эффективностилечения синдрома ВСН – ингибиторы протонной помпы (омепразолотечественного производства);
• с целью купирования болевого абдоминального синдрома – парацетамол в таблетированной форме илиметамизол натрия в инъекционнойформе (все препараты отечественного производства);
• препараты спазмолитичекого действия с парентеральным введением – платифиллин, дротаверин (всепрепараты отечественного производства) сроком до 5 дней, при необходимости дальнейший пероральный прием мебеверина (400 мг/сут)сроком до двух недель;
• при недостаточной клинической эффективности полиферментнойтерапии разрешался прием энтеросорбентов (диосмектита до 6 пакетовв сутки курсом не более 5 дней); антидиарейных средств (лоперамида не более 3 капсул в сутки и рифаксимина 600 мг/сут курсом до 7 дней).
Критерии эффективности лечения основывались на динамике клинических симптомов ХП (боль, диарея, метеоризм, стеаторея), частоте использования анальгетиков и других препаратов для симптоматического контроля основных симптомов заболевания, оценке качества жизни больных, динамическом копрологическом исследовании, на результатах фармако-экономического анализа. Для проведения фармакоэкономического анализа были использованы счета-фактуры по системе ДМС по факту проведенного лечения.
Фармакоэкономические показатели:
1. Анализ стоимости болезни – учетвсех затрат, понесенных медицинским учреждением для диагностики и/или лечения ХП с ВСН ПЖс учетом результатов оказанноймедицинской помощи: COI = DC +IC, где COI – показатель стоимостиболезни, DC – прямые затраты, IC –косвенные затраты.
2. Оценка альтернативных медицинских технологий: анализа “затраты/эффективность” с определениемкритериев эффективности (% больных без абдоминальной боли и маркеров экзокринной недостаточности), расчетов затрат на лечение ипроведение окончательного расчета:
СЕА = DC + IC/Ef, где СЕА – коэффициент, DC – прямые затраты налечение, IC – косвенные (непрямые)затраты, Ef – эффективность.
К прямым затратам на оказание медицинской помощи мы отнесли:
• число койко-дней, проведенныхбольными в стационаре;
• среднюю стоимость одного койко-дня в стационаре;
• стоимость ФП на курс лечения;
• стоимость обязательных методов обследования (необходимых для установления диагноза ХП и контроля проводимой терапии);
• стоимость дополнительных методовобследования. Учитывались любые виды инструментальных исследований, произведенных во время курсалечения (например, дополнительноеультразвуковое исследования органов брюшной полости на фоне сохраняющегося болевого синдрома);
• стоимость использованных препаратов для сопутствующей ФП симптоматической (лоперамид, спазмолитики, анальгетики) и патогенетической (антисекреторные средства, рифаксимин) терапии.
Расчет стоимости среднего койко-дня производился следующим образом: суммировалась стоимость койко-дней всех включенных в исследование пациентов с последующим делением на общее число койко-дней. Именно средний койко-день и включался в зачет общей стоимости прямых затрат путем умножения на число дней в стационаре в каждом конкретном случае. Это было сделано для повышения объективности учета прямых затрат в связи с тем, что имелись различия стоимости в зависимости от категории палаты (общая, двух- или одноместная).
К косвенным затратам (издержки упущенных возможностей) мы отнесли затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни. Оплату дней нетрудоспособности определяли исходя из 100 %-ной компенсации листа нетрудоспособности и с учетом данных Федеральной службы государственной статистики РФ, согласно которым среднемесячная начисленная заработная плата одного работника (номинальная) в первом триместре 2010 г. составила 20 158 руб. [12]. С учетом этого средний дневной заработок составил 685,7 руб., что определи путем деления суммы начисленного заработка на среднемесячное число календарных дней (29,4). При этом в соответствии с Федеральнымзаконом № 212-ФЗ от 24.07.2009 максимальная величина среднего дневногозаработка для расчета пособий по временной нетрудоспособности составляет по страховым случаям, наступившим в 2010 г., 1136 руб. 99 коп. в день. Таким образом, меньшая из суммумножалась на процент выплаты пособия, рассчитанный исходя из стажа (внашем исследовании – 100 %-ной компенсации больничного листа), далееопределялась сумма к выплате путемумножения среднедневного заработкана число дней нетрудоспособности вкаждой из групп.
Нематериальные затраты оценивались по динамике показателей качества жизни. Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью комбинации MOS Short Form-36 Health Survey (SF-36) и специализированного гастроэнтерологического опросника GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) [13, 14].
Анкетирование проведено в первый день включения в исследование и в день выписки из стационара. Всего больные ответили на 36 вопросов, разделенных на категории: общее субъективное восприятие своего здоровья, психическое, физическое состояние, социальное функционирование, ролевое функционирование. Ответ на каждый вопрос оценивался по шкале от 0 до 4 баллов. Сумма баллов по всем вопросам являлась индексом GIQLI для данного пациента. Очевидно, что чем выше GIQLI, тем выше качество жизни. Максимально возможное значение GIQLI – 144 балла.
Исследование одобрено заседаниемэтического комитета НУЗ ЦКБ № 2им. Н.А. Семашко ОАО РЖД (председатель – проф. Габуния З.Р.).
Результаты
Средняя продолжительность стационарного лечения в группе больных,получавших МТП, составила 17,2 дня,в группе больных, принимавших ТП, –23,1 дня. Средняя стоимость одного койко-дня в стационаре составила 1512 руб. Разница в длительности госпитализации определена сроками
купирования основных проявленийХП с экзокринной недостаточностью,что косвенно свидетельствует в пользубольшей эффективности МТП за счетболее раннего наступления клинического эффекта (купирование боли,диареи, метеоризма и др.).
Таблица 3. Показатели стоимости болезни, руб.
Показатели стоимости болезни COIв обеих группах приведены в табл. 3.Все расчеты производились в рублях.Как видно из табл. 3, при приемеТП показатель стоимости болезни возрастал за счет увеличения числа койко-дней, более частого использованиясредств для сопутствующей терапии(анальгетиков, спазмолитиков, антидиарейных средств, ингибиторов протонной помпы) и увеличения выплат компенсации по больничному листу. Таким образом, стоимость болезни для пациентов, принимавших МТП, была меньше, чем для больных, получавших ТП. Косвенным признаком большей эффективности МТП в отношении контроля основных проявлений ХП с ВСН служит меньшая частота использования средств для симптоматического лечения.
Как видно из полученных результатов, показатель стоимости болезни(стационарное лечение) снижается в1,3 раза при замене одного препаратапанкреатина на другой (ТП на МТП),что составляет в рублевом эквиваленте 14 518,37.
Таблица 4. Критерии эффективности терапии (% больных без абдоминальной боли и маркеров экзокринной недостаточности).
При анализе коэффициента “затраты/эффективность” с определением критериев эффективности (% больных без абдоминальной боли и маркеров экзокринной недостаточности), расчетов затрат на лечение и проведением окончательного расчета использовались данные, представленные в табл. 4. Как видно из табличных данных, наибольший эффект в отношении контроля основных проявлений синдрома ВСН ПЖ отмечен у больных, получавших МТП.
Коэффициент затрат на купирование боли составил:
Таким образом, для купирования болевого синдрома у одного больного, получавшего ТП, потрачено на 339 руб.больше, чем на купирование боли убольного, получавшего МТП в эквивалентной дозе по липазе.
При расчете коэффициента затрат накупирование диареи также было получено, что на одного больного, получавшего ТП, потрачено на 463 руб.больше, чем на одного пациента, получавшего МТП:
Изучение качества жизни показалонизкий уровень GIQLI у всех респондентов в обеих группах. В группе больных, получавших Эрмиталь, уровеньGIQLI до начала лечения составилв среднем 81,5. В этой группе послелечения уровень GIQLI увеличился исоставил в среднем 120,1 балла (p <0,05). Респонденты отмечали улучшение в первую очередь за счет своегофизического и психического состояния.
В группе больных, получавших ТП, уровень GIQLI также увеличился с 82,4 до 105,7 балла, но это увеличение составило всего 23,3 балла (против 38,6 при использовании МТП; различия между группами МТП и ТП статистически достоверны, p < 0,05). Таким образом, качество жизни по окончании курса лечения было выше в группе больных, получавших Эрмиталь.
Обсуждение
Синдром первичной экзокринной панкреатической недостаточности у больных ХП обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ в результате ее атрофии и фиброза либо нарушением оттока панкреатического секрета в ДПК. Вторичная панкреатическая недостаточность развивается в тех случаях, когда панкреатические ферменты не активируются либо инактивируются в кишечнике, причем она может сопутствовать первичной недостаточности, усугубляя ее [1]. Персистирующая недостаточность экскреторной функции ПЖ закономерно приводит к синдрому мальабсорбции и трофологической недостаточности.
Одним из важнейших факторов,влияющих на эффективность заместительной ферментной терапии, является правильный выбор препарата, егосуточной и разовой доз, кратности ивремени приема [15]. Основная цельзаместительной терапии ФП заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК. Поскольку воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к раз-
рушению до 90 % их количества, путемпреодоления кислотного желудочногобарьера явилось создание форм полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке.
Другим важным фактором, затрудняющим проведение эффективной заместительной ферментной терапии, является асинхронный гастродуоденальный транспорт ФП и пищевого комка, что наблюдается при применении ФП сравнительно большого размера. Размер большинства таблеток или драже панкреатина составляет 5 мм и более, тогда как известно, что из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться только твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм [16]. Более крупные частицы, в частности ФП в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в ДПК. В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросолюбильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.
В связи с этим для обеспечениябыстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом,предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в ДПК были созданы ФП панкреатина нового поколения в виде микротаблеток и минимикросфер, диаметр которых не превышает 2 мм. Препараты покрыты энтеросолюбильными оболочками и заключены в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, минимикросферы или микротаблетки смешиваются с пищей и постепенно поступают в ДПК. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка [1].
Ярким примером панкреатина IV поколения является препаратЭрмиталь, использованный в нашемисследовании. Итак, именно подобные препараты можно отнести к самым современным полиферментным препаратам для заместительной ферментной терапии, отвечающим современнымтребованиям, сформулированным на основании экпериментальных, теоретических, биохимических и клинических работ, описанных выше. Полученные нами результаты в очередной раз показывают преимущества современных ФП над препаратами ТП. С позиций фармакокинетики и фармакодинамики микротаблетки Эрмиталь, каждая из которых покрыта энтеросолюбильной оболочкой, защищающей содержащийся внутри панкреатин от разрушения желудочным соком, характеризуются лучшим смешиванием и сегрегацией ферментов непосредственно с их субстратами. Это безусловно значительно повышает качество заместительной терапии при панкреатической недостаточности и, как мы показали, имеет явный фармакоэкономический эффект. Зачастую выбор врача направлен на применение более дешевого препарата (по цене за упаковку), но уже давно стала риторической английская поговорка “мы не такие богатые люди, чтобы покупать дешевые вещи”. Результаты нашего исследования ярко продемонстрировали, что применение таблетированных полиферментных препаратов, покрытых энтеросолюбильной оболочкой, с экономической точки зрения является нерентабельным, несмотря на кажущуюся разницу в стоимости за упаковку.
Нельзя не отметить и ряд прочих факторов помимо диаметра таблеток, безусловно влияющих на эффективность лечения. В первую очередь следует вспомнить о содержании протеаз в исследуемых средствах, способных контролировать болевой абдоминальный синдром при ХП по принципу отрицательной обратной связи за счет разрушения релизинг-пептидов холецистокинина и секретина. Так, активность протеаз в таблетке Мезим форте 10000 значительно ниже (375 ЕД F.I.P.), чем в капсулах Эрмиталя 10000 (500 ЕД F.I.P.) и 25000 (1250 ЕД F.I.P.).
Выводы
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о более высокой эффективности терапии синдромаэкзокринной панкреатической недостаточности препаратом Эрмиталь.
1. В результате проведения фармако-экономического анализа с помощью методов “показатель стоимостиболезни”, “затраты/эффективность” было доказано, что, несмотря на более высокую стоимость МТП посравнению с ТП за упаковку, заместительная терапия у больных, страдающих ХП с ВСН, в конечном счете оказывается более выгодной при использовании более современных лекарственных средств. Стоимость болезни снижается в 1,3 раза при использовании Эрмиталя по сравнению с ТП, что в рублевом эквиваленте составляет 14 518,37 (длястационара).
2. Использование микротаблетированных полиферментных препаратов,несмотря на их большую стоимость,дает явные медико-социальные преимущества, которые компенсируютразницу в стоимости лекарственныхпрепаратов за счет существенногоснижения затрат по другим статьямрасходов.
3. Рациональная терапия ХП с ВСНдолжна осуществляться с учетомдоказанных фармакоэкономическихпреимуществ лекарственных средств. Критериями выбора терапиитакже должны служить несомненныеи доказанные преимущества полиферментных препаратов последних
генераций, большая эффективностьлечения, значимое влияние на показатели качества жизни пациентов,поскольку затраты на дорогостоящие препараты, как правило, компенсируются преимущественнымснижением некоторых прямых икосвенных затрат.
