Артериальная гипертензия (АГ) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем Российской Федерации (РФ). АГ лидирует не только по распространенности, но и по затратам на ее лечение. В РФ ежегодный экономический ущерб, обусловленный временной или стойкой утратой трудоспособности, связанной с АГ или ее осложнениями, а также затраты на лечение и реабилитацию указанной категории больных превышают 30 млрд руб. и постоянно возрастают [11, 13].
Немалая доля расходов приходится на лекарственные препараты. За 10 лет стоимость терапии АГ увеличилась в 4 раза, что обусловлено повышением цен на современные антигипертензивные средства, несвоевременным обращением пациента за медицинской помощью, нерациональным выбором стартовой терапии, поражением органов-мишеней. В связи с этим выбор оптимальных с точки зрения не только клинической, но и фармакоэкономической эффективности препаратов – одна из важнейших медицинских и социальных задач [3, 9, 12, 14].
Целью работы стала фармакоэкономическая оценка эффективности свободных и фиксированных комбинаций (ФК) антигипертензивных средств, применяемых больными АГ высокого и очень высокого риска.
Материал и методы
В исследование были включены 120 больных АГ 2–3-й степеней, имеющих критерии высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений [4].
Критериями исключения из исследования были: наличие порока сердца, инфаркта миокарда, инсульта, стабильной стенокардии напряжения III–IV функциональных классов в период обследования или в анамнезе; наличие хронической сердечной недостаточности III–IV функциональных классов; нарушение ритма и проводимости сердца, требующие антиаритмической терапии; симптоматическая АГ; наличие хронической бронхолегочной патологии, сахарного диабета; сопутствующая патология, требующая постоянной медикаментозной терапии.
В основную группу вошли 84 (70%) мужчины и 36 (30%) женщин в возрасте от 45 до 65 лет. Среди включенных в исследование больных превалировали лица с 3-й степенью АГ (95 пациентов, 79,1%), со 2-й – 25 (20,9%) пациентов. Высокий риск был определен для 58(48,3%) человек, очень высокий – для 62 (51,7%).
Пациентам, удовлетворяющим критериям включения в основную группу, в течение трехдневного плацебо-периода проведены клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, после чего пациенты были рандомизированы (стратификационным методом) в три группы, отличавшиеся стартовыми схемами фармакотерапии – фиксированная и свободные комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов. В скрининговом периоде при необходимости пациенты могли использовать каптоприл. До скринингового периода от всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.
Для фармакологической коррекции АГ в качестве стартовых схем терапии использованы следующие сочетания препаратов: 1-я группа – амлодипин 5–10 мг/сут (Нормодипин, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия)+рамиприл 5–10 мг/сут (Амприлан, АО «КРКА», Словения); 2-я группа – амлодипин 5–10 мг/сут (Нормодипин, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия)+лизиноприл 10–20 мг/сут (Диротон, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия); 3-я группа – ФК амлодипина и лизиноприла (Экватор 1 таблетка [5+10 мг]/сут – 1 таблетка [10+20 мг]/сут, ОАО «Гедеон Рихтер», Венгрия). На четвертой ступени – индапамид 1,5 мг/сут (Индапамид МВ ШТАДА, Макиз-Фарма ООО, Россия).
В каждой из трех групп проведено титрование доз препаратов, критерием увеличения которых было отсутствие достижения целевого артериального давления (АД) – менее 140/90 мм рт.ст. – оцениваемого при очередном визите пациента каждые 2 недели. Продолжительность фармакотерапии на второй и третьей ступенях лечения составила по 4 недели, на четвертой ступени – 6 недель. Общая длительность наблюдения – 14 недель.
В качестве критериев эффективности проводимого лечения, необходимых для проведения клинико-экономического анализа, использованы:
- степень (мм рт.ст.) снижения систолического, диастолического АД (САД и ДАД соответственно) у больных 1-й, 2-й и 3-й групп в конце 4-недельной фармакотерапии (вторая ступень лечения);
- степень (мм рт.ст.) снижения САД и ДАД у больных 1-й, 2-й и 3-й групп в конце 14-недельной фармакотерапии;
- частота достижения целевого АД у больных 1-й, 2-й и 3-й групп в конце 4- и 14-недельной фармакотерапии.
Фармакоэкономический анализ проведен с использованием метода «затраты–эффективность» [10]. В связи с тем что все больные находились в равных условиях, обеспеченных дизайном исследования, и отличались только характером фармакотерапии, в качестве затрат учтены лишь прямые расходы на лекарственные средства. Данные для расчета затратной части были получены на сайте www.apteka.ru из прайс-листа (от 01.07.2015), адаптированного к Курскому региону.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы Statistica v. 8.0 [1].
Результаты исследования
Данные о стоимости использованных в работе лекарственных препаратов представлены в табл. 1.
В конце 4-й недели фармакотерапии абсолютное большинство больных всех групп получали максимальные дозы препаратов второй ступени (в 1-й и 2-й группах по 38 человек, в 3-й группе –37 человек; р>0,05). В конце 14-недельного наблюдения вторая ступень терапии использована в отношении 52,5% больных 3-й группы, что значительно (р<0,01) отличалось от аналогичного показателя в 1-й (17,5%) и 2-й (10%) группах. Частота использования третьей (1-я группа – 30%, 2-я группа – 32,5%, 3-я группа – 15%) и четвертой (1-я группа – 52,5%, 2-я группа – 57,5%, 3-я группа – 32,5%) ступеней фармакотерапии достоверно не различалась в группах вмешательства.
Общая стоимость фармакотерапии больных 1-й группы к концу 4-й недели лечения составила 31 012,8 руб., по окончании 14-й недели – 143 890,6 руб. Для пациентов 2-й группы соответствующие показатели были равны 31 889,2 и 150 630,1 руб. В 3-й группе аналогичные параметры составили 23 753,8 руб. и 105 723,8 руб. соответственно.
Средние затраты на фармакотерапию на одного больного в каждой группе в конце 4- и 14-недельной терапии представлены на рис. 1.
Среднее снижение АД (в абсолютных значениях) при 4- и 14-недельной терапии больных АГ 1-й, 2-й и 3-й групп отражено в табл. 2.
В конце 4-й недели терапии целевое АД было достигнуто 4 больными 1-й группы, 5 пациентами 2-й группы и 13 больными 3-й группы. Аналогичные показатели в конце 14-недельной фармакотерапии составили соответственно 19, 19, 27 больных.
Использование метода «затраты–эффективность» позволяет рассчитывать стоимость снижения АД на 1 мм рт.ст. и затраты на достижение целевого АД у одного больного при реализации различных вариантов фармакотерапии в различные сроки лечения (рис. 2).
Минимизация затрат на одного больного при использовании Экватора в качестве стартовой терапии по сравнению со свободными комбинациями препаратов при различных сроках лечения и с учетом исследуемых критериев эффективности фармакотерапии представлена в табл. 3.
Таким образом, прямые затраты на лекарственные средства были наибольшими при применении в качестве стартовой терапии свободной комбинации лизиноприла (Диротона) и амлодипина (Нормодипина), незначительно меньше данный показатель был в 1-й группе, а наибольшее снижение затрат (на 23,4 и 25,6% по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно) имело место в 3-й группе при использовании ФК Экватор. В конце всего срока наблюдения сохранялось аналогичное соотношение расходов на препараты (в 3-й группе на 26,5 и 29,8% затраты были меньше по сравнению с 1-й и 2-й группами соответственно).
При использовании различных критериев эффективности проводимой терапии в исследуемых группах больных наиболее низкие значения показателя «затраты–эффективность» были получены от пациентов, применявших Экватор в качестве начальной терапии. Увеличение сроков лечения до 14 недель и сочетание стартовых препаратов с бисопрололом (Бидоп) и Индапамидом МВ привело к росту стоимости снижения АД на 1 мм рт.ст./1 больного и затрат на достижение целевого АД 1 больным при сохранении рентабельности фармакотерапии пациентов 3-й группы в сопоставлении с 1-й и 2-й группами больных. Использование Экватора в качестве стартовой терапии больных АГ высокого и очень высокого риска по сравнению с альтернативными схемами терапии в зависимости от выбранного критерия эффективности привело к минимизации затрат от 18,1 до 148,1 руб. на одного пациента.
Обсуждение
В соответствии с результатами крупных исследований (ASCOT, ACCOMPLISH и т.д.), последними рекомендациями по лечению АГ наиболее назначаемыми и перспективными комбинациями антигипертензивных средств являются сочетания ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с диуретиками или блокаторами кальциевых каналов. Использование современных препаратов и активное привлечение пациентов к регулярному лечению и контролю АД приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений, повышению приверженности больных АГ терапии. В свою очередь приверженность пациентов назначенной терапии может зависеть как от особенностей фармакодинамики и фармакокинетики лекарственного препарата, так и от его стоимости, кратности приема и т.д. Одной из возможностей снизить расходы пациента на медикаментозную терапию является использование ФК [5, 8, 9].
В нашем исследовании применены три варианта стартовых схем терапии больных АГ – ФК амлодипина и лизиноприла (Экватор) и свободные сочетания амлодипина, лизиноприла или рамиприла. При необходимости начальные схемы дополняли назначением β-адреноблокатора и диуретика. Все исследуемые фармакотерапевтические подходы привели к достоверному снижению АД (p<0,001) в оцениваемые сроки лечения. Однако у пациентов 3-й группы было зарегистрировано достоверно (p<0,01–0,001) более выраженное снижение САД и более частое (p<0,05) достижение целевого АД в ранний период (4 недели) наблюдения по сравнению с больными 1-й и 2-й групп. Указанные эффекты достигнуты при меньшем уровне медикаментозной нагрузки, оцененной в конце терапии.
Вследствие этого основные фармакоэкономические показатели, исследовавшиеся в работе (стоимость фармакотерапии на одного больного, затраты на снижение АД на 1 мм рт.ст., стоимость достижения целевого АД у одного больного), были значительно лучше у больных 3-й группы. Применение Экватора в качестве начальной терапии больных АГ высокого и очень высокого риска по сравнению с альтернативными схемами терапии сопровождалось минимизацией затрат при оценке любого из изучавшихся критериев эффективности лечения.
С нашими данными согласуются результаты работ по оценке внедрения ФК в программы ведения больных АГ как при стартовой терапии, так и при недостаточной эффективности предшествующих стратегий. В исследованиях была продемонстрирована экономическая эффективность такого подхода. Оказалось, что раздельное применение лекарственных препаратов по сравнению с ФК тех же веществ сопровождалось значимо бóльшими (до 65%) общими затратами на ведение пациентов. При этом приверженность больных лечению (рассчитанная по реализации рецептурных прописей в фармацевтической базе данных) была на 14,4% выше в группе, получавшей препараты в виде ФК [15–18].
Таким образом, различные виды фармакоэкономических исследований стабильно указывают на то, что при использовании ФК лекарственных средств улучшение контроля АД сопровождается снижением общих затрат на оказание медицинской помощи по сравнению с теми же, но раздельными комбинациями прежде всего за счет снижения числа госпитализаций, визитов к врачам, затрат на другие медикаменты [2, 6, 7].
Выводы
Результаты проведенного исследования позволяют заключить, что наибольшей экономической эффективностью по различным критериям гипотензивного действия обладала схема лечения с использованием ФК Экватор как в виде стартовой терапии больных АГ высокого и очень высокого риска, так и в сочетании с препаратами третьей и четвертой ступеней лечения по сравнению с альтернативными схемами коррекции АД, основанными на свободных комбинациях амлодипина, лизиноприла или рамиприла.
