Вестибулярные расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных в клинической практике. По данным недавнего исследования, проведенного в США, клинически явные или скрытые вестибулярные расстройства отмечаются у 35 % американцев старше 40 лет [1]. Наиболее характерным проявлением вестибулярной дисфункции бывает вестибулярное головокружение (ВГ) – иллюзия движения или вращения окружающих предметов или самого больного в пространстве. Вестибулярное, или системное, головокружение хотя и уступает по частоте несистемному, тем не менее встречается достаточно часто: распространенность его среди взрослых достигает 5 % [2].
Вестибулярное головокружение можно разделить на острое и хроническое. Острое ВГ обычно сочетается с более или менее выраженными вегетативными расстройствами в виде тошноты, рвоты, повышения или понижения артериального давления, потливости, бледности и т.д. Кроме того, острое головокружение сопровождается неустойчивостью и нистагмом. Длительность острого головокружения колеблется от нескольких секунд до нескольких суток, но на практике редко превышает 6–12 часов.
Хроническое ВГ в большей степени проявляется неустойчивостью, тогда как иллюзия движения окружающих предметов в основном возникает кратковременно в ответ на поворот головы или глаз.
Острое ВГ обусловлено внезапным повреждением вестибулярного анализатора на любом уровне. Повреждения вестибулярного анализатора на периферическом уровне (лабиринт внутреннего уха или вестибулярный нерв) чаще всего бывают обусловленными доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), болезнью Меньера и вестибулярным нейронитом. Повреждение вестибулярного анализатора на центральном уровне (вестибулярные ядра ствола мозга и многочисленные связи вестибулярных ядер с другими отделами вестибулярного анализатора) в большинстве случаев бывает следствием мигрени, а также инсульта или транзиторной ишемической атаки в вертебрально-базилярной системе.
Хроническое ВГ может быть продолжением острого (в таких случаях оно обусловлено недостаточной вестибулярной компенсацией) или возникает первично вследствие постепенного развития патологического процесса (например, вследствие невриномы преддверно-улиткового нерва) или двустороннего симметричного повреждения вестибулярных анализаторов (как при двусторонней вестибулопатии, обусловленной действием ототоксических веществ).
Принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения острого и хронического головокружения существенно различаются.
Фармакотерапия острого головокружения
Независимо от причины, вызвавшей острое головокружение, препаратами выбора остаются представители двух основных групп: вестибулярные супрессанты и противорвотные средства.
К вестибулярным супрессантам относятся антигистаминные средства, холинолитики и бензодиазепины. Основные вестибулярные супрессанты перечислены в табл. 1.
Антигистаминные средства
При вестибулярном головокружении эффективны лишь те H1-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (Драмина 50–100 мг 2–3 раза в сутки), прометазин (Пипольфен 25 мг 2–3 раза в сутки внутрь или в/м), дифенгидрамин (Димедрол 25–50 мг внутрь 3–4 раза в сутки или 10–50 мг в/м) и меклозин (Бонин 25–100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания). Все эти препараты обладают также антихолинергическими свойствами и вызывают соответствующие побочные эффекты [3].
Холинолитики
Эти препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур. Применяют скополамин или платифиллин. Побочные эффекты этих препаратов обусловлены главным образом блокадой M-холинорецепторов и включают сухость во рту, сонливость и расстройства аккомодации. Кроме того, возможны амнезия и галлюцинации. С большой осторожностью скополамин назначают пожилым из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи.
В настоящее время доказано, что антихолинергические средства не уменьшают ВГ, а способны лишь предотвратить его развитие, например, при болезни Меньера [4]. Из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию или вызывать срыв компенсации в том случае, если она уже наступила, антихолинергические средства все реже применяют при периферических вестибулярных расстройствах.
Бензодиазепины
Тормозным медиатором вестибулярной системы является гамма-аминомасляная кислота, а бензодиазепины усиливают тормозные влияния гамма-аминомасляной кислоты, чем и объясняется эффект этих препаратов при ВГ. Даже в небольших дозах бензодиазепины значительно уменьшают головокружение и связанную с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при вестибулярных расстройствах. Применяют лоразепам (Лорафен), который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг) при остром приступе головокружения. Диазепам (Реланиум) в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать ВГ. Клоназепам (Антелепсин, Ривотрил) менее изучен в качестве вестибулярного супрессанта, но, по-видимому, по своей эффективности не уступает лоразепаму и диазепаму. Обычно его назначают в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. Бензодиазепины длительного действия, например феназепам, при вестибулярном головокружении не эффективны [5].
Вестибулярные супрессанты замедляют вестибулярную компенсацию, так что обычно длительность их применения ограничивается 2–3 днями [6].
Противорвотные средства зачастую применяются в тех же обстоятельствах, что и вестибулярные супрессанты. Более того, большинство вестибулярных супрессантов является одновременно и противорвотным средством. Среди наиболее распространенных противорвотных средств – фенотиазины, в частности прохлорперазин (Метеразин 5–10 мг 3–4 раза в сутки) и прометазин (Пипольфен 12,5–25 мг 3 раза в сутки внутрь или в/м). Метоклопрамид (Церукал 10 мг в/м) и домперидон (Мотилиум 10–20 мг 3–4 раза в сутки внутрь) – блокаторы периферических D2-рецепторов, нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым оказывают также противорвотное действие [7]. Ондансетрон (Зофран 4–8 мг внутрь) – блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов, также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах.
Противорвотные средства, подобно вестибулярным супрессантам, способны замедлять вестибулярную компенсацию, поэтому длительность их применения при вестибулярных расстройствах ограничена 2–3 днями. Существуют данные об отсутствии влияния на центральную вестибулярную компенсацию ондансетрона [8]. Препараты с преимущественно противорвотной активностью представлены в табл. 2.
Фармакотерапия хронического головокружения
Вестибулярные супрессанты и противорвотные средства малоэффективны при хроническом ВГ. Более того, поскольку во многих случаях хроническое головокружение обусловлено недостаточной вестибулярной компенсацией, средства, угнетающие вестибулярную систему, могут усугублять состояние больного и замедлять восстановление.
Основу лечения хронической вестибулярной дисфункции составляют немедикаментозные методы, прежде всего вестибулярная реабилитация. Цель вестибулярной реабилитации – ускорение вестибулярной компенсации и создание условий для скорейшей адаптации к повреждению вестибулярной системы. В основе вестибулярной гимнастики – упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию [5, 9]. Эти упражнения стимулируют центральную вестибулярную компенсацию. Клинические исследования показали, что улучшение вестибулярной функции и устойчивости в результате вестибулярной реабилитации отмечается у 50–80 % больных. Причем для трети компенсация бывает полной [10–12].
Возможности медикаментозной стимуляции вестибулярной компенсации в настоящее время ограничены. Тем не менее исследования различных препаратов, предположительно стимулирующих вестибулярную компенсацию, продолжаются. Одним из таких препаратов является бетагистина дигидрохлорид. Блокируя H3-рецепторы центральной нервной системы, он увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Экспериментальные исследования показали, что Бетасерк ускоряет вестибулярную компенсацию [13, 14]. Бетагистина дигидрохлорид применяется в дозе 24–48 мг в стуки в течение одного или нескольких месяцев.
Есть данные, свидетельствующие об ускорении вестибулярной компенсации при заболеваниях периферического отдела вестибулярного анализатора под влиянием экстракта Гинкго билоба [15, 16]. Препарат назначают в дозе 120 мг/сут внутрь в течение одного или нескольких месяцев.
Еще одним препаратом, предположительно улучшающим скорость и полноту вестибулярной компенсации, является пирацетам. Этот препарат изменяет скорость распространения возбуждения в головном мозге, улучшает метаболические процессы в нервных клетках, нормализует связи между полушариями головного мозга и синаптическую проводимость в неокортикальных структурах. Полагают, что пирацетам влияет на вестибулярные и глазодвигательные ядра ствола мозга, ускоряя вестибулярную компенсацию [17]. Пирацетам рекомендуется прежде всего при головокружении, обусловленном поражением центральных вестибулярных структур. Пирацетам назначают внутрь в дозе 2400–4800 мг/сут; длительность лечения – от одного до нескольких месяцев.
Фармакотерапия наиболее распространенных вестибулярных заболеваний
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
Основу лечения ДППГ составляют не лекарственные средства, а специальные упражнения и лечебные маневры, активно разрабатываемые в течение последних 20 лет [18–21].
К медикаментозному лечению прибегают лишь в острейшем периоде, когда необходимо уменьшить выраженность эпизодов позиционного головокружения, и в качестве премедикации при проведении позиционных маневров. В этих случаях используют вестибулярные супрессанты и противорвотные средства. Кроме того, существуют немногочисленные данные, указывающие на способность бетагистина дигидрохлорида повышать эффективность лечебных позиционных маневров при ДППГ [22] и сокращать длительность периода неустойчивости после успешно поведенного позиционного маневра [23].
Болезнь Меньера
На сегодняшний день болезнь Меньера остается неизлечимым заболеванием. Цель лечения – снижение частоты и уменьшение выраженности приступов головокружения [24–26]. С этой целью назначают диуретики (ацетазоламид или гидрохлортиазид в сочетании с триамтереном). Однако убедительных данных, свидетельствующих об эффективности диуретиков при болезни Меньера, на сегодняшний день не получено [27].
Другим препаратом, способным снижать частоту и тяжесть приступов головокружения при болезни Меньера, является бетагистина дигидрохлорид. Обычно его назначают в дозе 48 мг в сутки и принимают длительно – в течение нескольких месяцев, а иногда и лет [14]. За последнее время появились данные об эффективности и безопасности использования высоких доз бетагистина при болезни Меньера [28].
Вестибулярный нейронит
Медикаментозное лечение вестибулярного нейронита в основном складывается из использования симптоматических средств: вестибулярных супрессантов и противорвотных препаратов. В последнее время появились данные, свидетельствующие об эффективности кортикостероидов при вестибулярном нейроните, однако эти данные не были подтверждены мета-анализом [29].
Мигрень-ассоциированное головокружение
При лечении мигрень-ассоциированного головокружения в целом применяются те же подходы, что и при терапии обычной мигрени. Однако в связи с отсутствием в настоящее время консенсуса в отношении диагностических критериев мигрень-ассоциированного головокружения да и самого факта существования этой патологии контролируемых исследований эффективности тех или иных терапевтических подходов почти не проводилось. Для купирования приступа мигрень-ассоциированного головокружения, так же как и при любом другом остром ВГ, применяют вестибулярные супрессанты и противорвотные средства. Профилактическая терапия показана при возникновении частых (2 и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени [30, 31].
В качестве препаратов выбора используют бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин) и антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, применяют вальпроаты (600–1200 мг/сут) и ламотриджин (50–100 мг/сут). Стартовая суточная доза верапамила составляет 120–240 мг/сут; максимальная суточная доза не должна превышать 480 мг. Стартовая доза нортриптилина составляет 10 мг/сут, при неэффективности дозу повышают до 10–25 мг/сут, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг. Стартовая доза пропранолола составляет 40 мг/сут, при неэффективности этой дозы и хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 20 мг, но так, чтобы она не превышала 240–320 мг. Есть данные и об эффективности топирамата в качестве средства профилактики мигрень-ассоциированного головокружения [32].
Таким образом, возможности медикаментозной терапии вестибулярного головокружения довольно велики. Существует достаточное количество препаратов как для симптоматического лечения головокружения, так и для патогенетической терапии. Правильно подобранные и своевременно назначенные лекарственные средства позволяют существенно улучшать качество жизни большинства пациентов с различными заболеваниями вестибулярной системы.
