Вестибулярное головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (ПВГ; вертиго) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга [1].
ПВГ – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак), сопровождающееся атаксией и вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в ту же сторону направлен и нистагм; в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. ПВГ сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние изменения положения головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, ПВГ – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на стороне поражения [2].
Острый вестибулярный синдром (вестибулярный нейронит и лабиринтит) определяется внезапно возникающим приступом интенсивного системного головокружения. В зави-симости от уровня поражения возможны снижение слуха и ушной шум. Как правило, возникновению симптомов предшествует вирусное заболевание. При этих заболеваниях головокружение начинается постепенно, усиливается в течение нескольких часов, а затем в течение последующих несколько дней или недель сохраняется «легкое» головокружение. Головокружение наблюдается и в покое, но субъективно может усиливаться при изменении положения тела. Совместно с головокружением присутствуют тошнота, рвота, повышенная потливость, бледность [3].
Болезнь Меньера (БМ) – негнойное заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объема эндолимфы (лабиринтной жидкости) и повышением внутрилабиринтного давления, в результате чего возникают рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты (чаще односторонней), шума в ушах, системного головокружения, нарушения равновесия и вегетативных расстройств.
При постановке окончательного диагноза данного заболевания следует придерживаться современного представления об «очевидной» БМ, а именно:
- Два или более самопроизвольных приступов системного головокружения продолжительностью от 20 минут до 12 часов.
- Подтвержденная аудиологически тугоухость (сенсоневральная) на низких и средних частотах во время или после приступа системного головокружения.
- Флюктуирующие слуховые симптомы: субъективный шум, ощущение полноты в ухе.
- Отсутствие иных причин системного головокружения [4].
Также выделяется доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Его симптомами – возникновение головокружения системного характера при изменении положения головы: повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед. Длительность эпизода, как правило, составляет не более минуты.
Длительность заболевания варьируется от нескольких дней до нескольких лет, но чаще исчисляется днями. ДППГ примерно в 2 раза чаще возникает у женщин. При длительном течении заболевания пациенты сообщают об изменении образа жизни, своих обычных действий, чтобы не провоцировать приступ головокружения. Многие отмечают нарушение равновесия в межприступный период, у ряда больных возникают ощущение тяжести в голове, тошнота [5].
С целью диагностики заболевания проводятся специальные позиционные пробы: Дикса–Халлпайка для диагностики ДППГ заднего полукружного канала и МакКлюра–Пагнини для диагностики ДППГ горизонтального полукружного канала [3]. Диагноз ДППГ устанавливается при положительной пробе Дикса–Халлпайка. Нистагм, возникающий во время исследования, имеет латентный период 5–20 секунд (очень редко – до 1-й минуты). Головокружение и нистагм, провоцируемые во время теста, уменьшаются постепенно и прекращаются в течение 60 секунд. Направление нистагма: к больному уху. При отрицательной пробе Дикса–Халлпайка рекомендовано провести тест МакКлюра–Пагнини [6].
Фистула лабиринта характеризуется приступом системного головокружения или осцилопсии, возникающего из-за резкого сильного звука, маневра Вальсальвы или изменения давления в наружном слуховом проходе, но не зависит от изменения положения головы [6].
Купирование острого вестибулярного синдрома предполагает применение антиэметиков и вестибулярных супрессантов. Действие последних направлено на уменьшение асимметрии вестибулярного тонуса и, таким образом, облегчение головокружения. Однако их использование ограничено несколькими днями, т.к. препараты замедляют формирование компенсаторных механизмов при остром периферическом повреждении вестибулярного аппарата. Основные группы лекарственных средств, применяемых при остром головокружении: антихолинергические, антигистаминные, антидофаминергические препараты и бензодиазепины.
Из группы антихолинергических средств применяются препараты центрального действия, воздействующие на мускариновые рецепторы, улучшающие переносимость движения. Наиболее эффективен скополамин (М3- и М5-рецепторы), однако длительность его применения строго ограничена вследствие развития зависимости. Побочные эффекты – сухость во рту, мидриаз, парез аккомодации, седация, снижение скорости реакции.
Также назначаются антигистаминные Н1-блокаторы, такие как дифенгидрамин, циклизин, дименгидринат, меклизин и прометазин. Механизм их действия основан на торможении активации центральных холинергических связей. Дополнительно указанные препараты обладают антихолинергическим и седативным эффектами. По сравнению с антихолинергическими средствами побочные эффекты этих медикаментов выражены слабее. Необходимо отметить, что более новые препараты указанной группы без седативного эффекта не проникают в центральную нервную систему, поэтому бесполезны при лечении головокружения.
Антагонисты дофамина используются для лечения тошноты и рвоты у пациентов с острым головокружением. Противорвотный эффект обусловлен блокированием дофаминовых рецепторов в рвотном центре ствола мозга. Некоторые H1-блокаторы, такие как прометазин, обладают дополнительно дофаминоблокирующим действием.
Действие бензодиазепинов опосредовано ГАМК, которая является нейротрансимттером, угнетающим вестибулярную функцию. Наиболее часто при головокружениях применяются диазепам, лоразепам, клоназепам и алпразолам [7].
Длительность использования вестибулярных супрессантов и противорвотных средств ограничивается их способностью замедлять вестибулярную компенсацию и не должна превышать 2–3 дня [8].
Уже более 50 лет в мировой медицинской практике при головокружении врачами разных специальностей применяется комплексный антигомотоксический препарат Вертигохель (Vertigoheel), производимый немецкой фармацевтической компанией «Heel» [9].
В состав Вертигохеля входят следующие фармакологически активные ингредиенты: Anamirta cocculus (анамирта коккулюсовидная), Conium maculatum (болиголов пятнистый), Ambra grisea (амбра) и Petroleum rectificatum (нефть). Многочисленные исследования механизма действия препарата Вертигохель позволяют предположить многоцелевую активность в отношении вазодилатации капилляров и тем самым – микроциркуляции.
Разнообразные научные исследования, включая клинические рандомизированные неинтервенционные (воспроизводящие схему повседневной работы с пациентами) и мета-анализ, подтвердили эффективность клинического применения препарата Вертигохель.
Контролируемое когортное исследование, включившее 774 пациента, было посвящено эффективности и переносимости препарата Вертигохель по сравнению с дименгидринатом при головокружениях различного генеза. При этом 25 больным Вертигохель (2–3 таблетки 3 раза в сутки) или дименгидринат (50 мг 2–3 раза в сутки) назначался курсом в течение не более 8 недель. У большинства пациентов наблюдалось невестибулярное головокружение (зрительные/соматосенсорные или психосоматические расстройства). Представленные симптомы также включали неуверенность походки и положения стоя с тенденцией к падению. Во вторую большую группу входили больные вестибулярным (системным) головокружением с проявлениями вращательного головокружения, БМ или нарушения равновесия.
Среднее число приступов, их интенсивность и продолжительность достоверно снизились в обеих группах. К концу курса лечения у пациентов также купировались и сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, повышенное потоотделение. Общий результат терапии был оценен как «хороший» и «отличный» в 88% случаев в группе Вертигохель и в 87% случаев в группе дименгидрината. Переносимость лечения была оценена как «хорошая» и «отличная» в 99% случаев в группе Вертигохель и в 98% случаев в группе дименгидринат [10].
Мета-анализ, проведенный в 2005 г., включал результаты двух рандомизированных контролируемых исследований и двух неинтервенционных исследований эффективности и переносимости Вертигохеля по сравнению с препаратами выбора при головокружении [11]. Всего в исследованиях приняли участие 1388 пациентов, из которых 635 получали терапию препаратом Вертигохель, 753 – препаратом сравнения (бетагистин, дименгидринат или экстракт гинкго билоба). Первичным критерием эффективности во всех работах было количество, продолжительность и интенсивность приступов головокружения.
Продолжительность курса лечения (6–8 недель) и использованная дозировка препарата были в исследованиях приблизительно одинаковыми. Результаты исследований, включенных в мета-анализ, представлены в таблице.
Вертигохель был признан эквивалентным всем исследуемым препаратам сравнения по всем трем рассмотренным критериям эффективности (снижению числа ежедневных приступов головокружения, их продолжительности и интенсивности).
Результаты мета-анализа подтвердили данные проведенных клинических исследований и показали достоверную клиническую эффективность, отличную переносимость препарата Вертигохель пациентами с головокружениями различного генеза [11].
В период с 2009 по 2015 г. под нашим наблюдением находились 89 пациентов в возрасте от 18 до 42 лет (53 женщины и 36 мужчин) с ПВГ, которым при возникновении острого вестибулярного головокружения и тошноты рекомендовали принимать Вертигохель по 10 капель каждые 15 минут (не более 2 часов подряд) или дименгидринат по 50–100 мг (при необходимости каждые 4 часа, но не более 400 мг/сут).
Все пациенты получали оба препарата, но в разные временные промежутки. Большинство из них (83 человека – 93%) отметили высокую эффективность обоих средств (как «хорошую» или «отличную»), при этом все они (89 человек – 100%) отметили лучшую переносимость Вертигохеля, поскольку в результате его применения не возникали заторможенность и сонливость, характерные для дименгидрината.
Таким образом, можно рекомендовать применение Вертигохеля больным с целью купирования острого вестибулярного криза в домашних условиях, поскольку при высокой эффективности препарат характеризуется хорошей переносимостью. В частности, Вертигохель не обладает известным взаимодействием с другими лекарственными средствами, что особенно важно для лечения в т.ч. пожилых больных, имеющих сопутствующие хронические заболевания.
