ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Фрагментация комплекса QRS при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST: клинический случай

И.Г. Гордеев (1), Н.А. Волов (1), М.Н. Арефьев (2), Р.С. Ильченко (2)

1) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной терапии № 1, Москва, Россия; 2) Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия

Обоснование. Возникновение фрагментации комплекса QRS при остром первичном инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, на наш взгляд, является неблагоприятным прогностическим признаком.
Описание клинического случая. В данном примере описан случай острого инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST, выполненным стентированием инфаркт-ответственной артерии и с развитием фрагментации комплекса QRS электрокардиограммы.
Заключение. Фрагментация комплекса QRS у больных, перенесших первый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST, может служить показателем осложненного течения инфаркта миокарда.

Для цитирования: Гордеев И.Г., Волов Н.А., Арефьев М.Н., Ильченко Р.С. Фрагментация комплекса QRS при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST: клинический случай. Фарматека. 2019;26(9):100–3. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.100-103 

Ключевые слова

фрагментация QRS
острый инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST
стентирование коронарных артерий
пристеночный тромбоз
фибрилляция предсердий

Введение

Ишемическая болезнь сердца служит наиболее частой причиной смерти во всем мире. В настоящее время благодаря современным методам диагностики и лечения наблюдается снижение уровня смертности от острого инфаркта миокарда (ИМ). В соответствии с современными клиническими рекомендациями принято классифицировать острый коронарный синдром (ОКС) на ОКС с элевацией сегмента ST и без элевации сегмента SТ в связи с различными временными рамками проведения реперфузионной терапии. ОКС с элевацией сегмента ST требует неотложного эндоваскулярного вмешательства. Ранняя стратификация риска больных, находящихся в зоне высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений, считается важной задачей. На смертность в данной группе пациентов влияют множественные факторы, среди которых: возраст более 75 лет, временнóй интервал от появления первых симптомов до начала терапии, развитие острой сердечной недостаточности и кардиогенного шока, сахарный диабет, анамнез перенесенного острого ИМ, многососудистое поражение коронарных артерий, хроническая почечная недостаточность [1, 2]. Использование различных изменений электрокардиограммы (ЭКГ), возникших в течение острого ИМ, с целью стратификации риска является перспективным направлением. Регистрация расщепления комплекса QRS (fQRS) наряду с другими признаками (формирование зубцов Q, нарушения проводимости по типу блокад ножек пучка Гиса и АВ-блокад, «застывшие» элевации и депрессии сегмента ST) может служить признаком неблагоприятного прогноза.

Фрагментация QRS – это появление дополнительных зубцов R или зазубрин на восходящей части зубца R, нисходящей части зубца S комплекса QRS (<0,12 c) в 2 и более смежных отведениях.

Мы представляем клинический случай возникновения фрагментации комплекса QRS при первичном ИМ с элевацией сегмента ST и течение заболевания в раннем постинфарктном периоде.

Клинический случай

Пациентка Д. 66 лет госпитализирована в блок кардиореанимации с направительным диагнозом: острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST.

Из анамнеза известно, что больная в течение длительного времени страдает артериальной гипертензией с максимальным повышением артериального давления (АД) до 170/90 мм рт.ст., уровень АД не контролирует, постоянно принимает лизиноприл 5мг. Толерантность к физическим нагрузкам ранее высокая, болей стенокардитического характера не описывает.

Настоящее ухудшение состояния произошло в день поступления, когда впервые в жизни пациентка отметила появление интенсивного давящего болевого синдрома за грудиной, сопровождающегося обильным потоотделением, тошнотой. На зарегистрированной при поступлении ЭКГ (рис. 1) регистрируется синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 90 уд/мин, электрическая ось сердца отклонена влево, расщепление комплекса QRS III, элевация сегмента SТ V1–V5 до 4 мм, что вкупе с вышеописанной клинической картиной соответствует острому переднему ИМ с элевацией сегмента ST.

При объективном осмотре пациентка в сознании, контактна, ориентирована всесторонне правильно. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Отеков нет. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов не выслушивается. Число дыханий 18 в минуту. SрО2 – 99% на воздухе. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов не выслушивается. ЧСС – 90 уд/мин, АД на правой руке – 160/90 мм рт.ст. АД на левой руке – 155/89 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях симметричная, удовлетворительная. Язык влажный, розовый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не выступает из-под края правой реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Пациентке дана нагрузочная доза препаратами тикагрелор (180 мг), ацетилсалициловая кислота (250 мг), после чего больная направлена в рентгеноперационную для проведения коронароангиографии. Выявлено: левая коронарная артерия (ЛКА) – стеноз ствола 30%, кровоток TIMI III. Передняя межжелудочковая ветвь: стеноз 50% в проксимальной трети, 90% в средней трети, далее окклюзирована, кровоток TIMI 0. Первая диагональная ветвь: стеноз в устье 60%, кровоток TIMI III. Вторая диагональная ветвь: стеноз в устье 75%, кровоток TIMI III. Огибающая ветвь: стеноз 50% в средней трети, кровоток TIMI III. Правая коронарная артерия: анатомически слабо развита, стеноз средней трети 50%. Левый тип коронарного крово-обращения.

Выполнены ангиопластика и стентирование передней межжелудочковой ветви двумя стентами с лекарственным покрытием. Время от начала болевого синдрома до механической реканализации составило 120 минут.

На ЭКГ после стентирования (рис. 2) регистрируется синусовый ритм с ЧСС 113 уд/мин, элевация сегмента SТ в I, AvL, V5–V6 до 2 мм, депрессия сегмента SТ II, III, AvF. Зубцы Q I, AvL. Фрагментация комплекса QRS I, III, AvF, AVL.

В анализах крови обращали на себя внимание значительное повышение уровней общего холестерина (7,7ммоль/л), триглицерида (1,28 ммоль/л), липопротеидов высокой плотности (2,25 ммоль/л), липопротеидов низкой плотности (4,87 ммоль/л), тропонина I (0,039–34,2 нг/мл).

По данным эхокардиографии, выполненной после cтентирования, полости сердца не расширены, фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) – 34%, нарушение сократимости верхушки и передней стенки, всех верхушечных сегментов, среднего сегмента передней стенки ЛЖ, аневризма ЛЖ с пристеночными тромботическими массами.

Была начата антикоагулянтная терапия: варфарин и подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина до достижения целевых значений международного нормализованного соотношения, проведена смена антитромбоцитарной терапии с тикагрелора 90 мг 2 раза в сутки на клопидогрел 75 мг/сут через нагрузочную дозу в 600 мг. При дообследовании, по данным суточного мониторирования ЭКГ, неоднократно регистрировались короткие эпизоды фибрилляции предсердий. При контрольной эхокардиографии (на 11-е сутки) сохраняются пристеночные тромботические массы в аневризматическом расширении, фракция выброса ЛЖ составила 40%. Больная выписана под наблюдение участкового кардиолога на 12-е сутки в стабильном состоянии.

Обсуждение

В настоящее время считается, что причиной появления fQRS служит электрическая неоднородность миокарда и нарушение процессов деполяризации, возникающие в связи со структурной деформацией периифарктных зон, вызванной разрастанием фиброзной ткани в зоне инфаркта и препятствующей правильному распространению волны возбуждения [3, 5]. Появление высокочастотных зазубрин на ЭКГ в исследовании [4] было вызвано как постинфарктными изменениями, так и увеличением размеров сердца вследствие различных заболеваний (артериальная гипертензия, ревматические пороки клапанного аппарата, легочная гипертензия). Было доказано, что у пациентов с известной или предполагаемой ишемической болезнью сердца fQRS является маркером перенесенного острого ИМ (по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии), обладающим более высокой чувствительностью и негативной предсказательной способностью по сравнению с зубцом Q, а также является независимым предиктором развития ИМ [6, 7]. Возникновение фрагментации QRS при остром ИМ с проведенной реперфузионной терапией (чрескожное коронароное вмешательство, тромболитическая терапия) является показателем большего размера ИМ, периинфарктных зон и ассоциировано с развитием синдрома No-Reflow [8–10] Также имеются данные о более частом развитии желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма; повторных инфарктов, тяжелой сердечной недостаточности и значимо большей летальности в группе пациентов с fQRS [11–13]. В исследованиях [14, 15] показано, что возникновение фрагментации комплекса QRS при ИМ ассоциировано с многососудистым поражением коронарных артерии и более высоким по сравнению с группой без fQRS риском по шкале SYNTAX.

На основании приведенного клинического примера можно расценивать появление расщепления комплекса QRS при ИМ с элевацией сегмента ST как предиктор неблагоприятного течения постинфарктного периода и многососудистого поражения коронарных артерий. В качестве примеров можно отметить развитие аневризматического расширения с последующим формированием тромбоза полости аневризмы, значительное снижение фракции выброса ЛЖ и эпизоды нарушения ритма сердца.

Заключение

Выявление больных, находящихся в группе высокого риска постинфарктных осложнений, считается важной задачей. ЭКГ является одним из наиболее широкодоступных методов диагностики. Использование фрагментации комплекса QRS как маркер неблагоприятного прогноза наряду с другими признаками может стать перспективным направлением.

Согласие пациента

Пациент устно выразил согласие на публикацию. Подписанное согласие отсутствует.

Список литературы

1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018;39:119–77. Doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393.

2. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237–69. Doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462.

3. Jain R., Singh R., Yamini S., Das M.K. Fragmented ECG as a risk marker in cardiovascular diseases. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):277–86. Doi: https://doi.org/10.2174/1573403X10666140514103451.

4. Flowers N.C., Horan L.G., Thomas J.R., Tolleson W.J.The anatomic basis for high-frequency components in the electrocardiogram. Circulation. 1969;39:531–39. Doi: https://doi.org/10.1161/01.CIR.39.4.531.

5. Gardner P.I., Ursell P.C., Fenoglio J.J., Wit A.L. Electrophysiologic and anatomic basis for fractionated electrograms recorded from healed myocardial infarcts. Circulation. 1985;72:596–611. Doi: 10.1161/01.cir.72.3.596.

6. Das М.К., Khan В., Jacob S., et.al. Significance of a fragmented QRS complex versus a Qwave in patients with coronary artery disease. Сirculation. 2006;113:2495–501. Doi: https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.595892.

7. Das M.K., Saha C., Masry H.E., et al. Fragmented QRS on a 12-lead ECG: A predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm. 2007;4:1385–92. Doi: https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2007.06.024.

8. Lorgis L., Cochet A., Chevallier O., et al. Relationship between fragmented QRS and No-Reflow, infarct size, and peri-infarct zone assessed using cardiac magnetic resonance in patients with myocardial infarction. Can J Cardiol. 2014;30: 204e210. Doi: https://doi.org/10.1016/j.cjca.2013.11.026.

9. Das M.K., Michael M.A., Suradi H., et al. Usefulness of Fragmented QRS on a 12-Lead Electrocardiogram in Acute Coronary Syndrome for Predicting Mortality. Am J Cardiol. 2009;104:1631–37. Doi: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2009.07.046.

10. Redfors B., Kosmidou I., Crowley A., et al. Prognostic significance of QRS fragmentation and correlation with infarct size in patients with anterior ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention: Insights from the INFUSE-AMI trial. Internat J Cardiol. 2018;253:20–4. Doi: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.10.051.

11. Stavileci B., Cimci M., Ikitimur B., et al. Significance and usefulness of narrow fragmented QRS complex on 12-lead electrocardiogram in acute ST-segment elevation myocardial infarction for prediction of early mortality and morbidity. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2014;19(4):338–44. Doi: https://doi.org/10.1111/anec.12133.

12. Vutthikraivit W., Limpruttidham N., Prasitlumkum N.,et al. Fragmented QRS and mortality in patients undergoing percutaneous intervention for ST-elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. JACC. 2018;71(11).

13. Attachaipanich T., Krittayaphong R. Fragmented QRS as a predictor of in‐hospital life‐threatening arrhythmic complications in ST‐elevation myocardial infarction patients. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2018;e12593. Doi: https://doi.org/10.1111/anec.12593.

14. Gungor B., Ozcan K.S., Karatas M.B., et al. Prognostic Value of QRS Fragmentation in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2016;00(0):1–9. Doi: https://doi.org/10.1111/anec.12357.

15. Yesin M., Çağdaş M., Kalçık M., et al. The relationship between fragmented QRS complexes and syntax II scores in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. J Electrocardiol. 2018;51:825–29. Doi: https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2018.06.00.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Р.С. Ильченко, врач-кардиолог ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, Москва, Россия; e-mail: romansergeevich@spartak.ru
Адрес: 111539, Россия, Москва, ул. Вешняковская, 23

ORCID:
Р.С. Ильченко https://orcid.org/0000-0003-3141-6888 
И.Г. Гордеев https://orcid.org/0000-0002-4007-9679 
Н.А. Волов https://orcid.org/0000-0001-6894-6028 

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.