Введение
В настоящее время фибрилляция предсердий (ФП) является одной из наиболее распространенных аритмий в клинической практике. По данным проведенных эпидемиологических исследований, ежегодно число больных, страдающих данным нарушением сердечного ритма, неуклонно увеличивается, а распространенность в общей популяции составляет более 2% [1, 2]. Несмотря на то что ФП не является жизнеугрожающей аритмией, она приводит к повышению риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), в т.ч. ишемического инсульта, ухудшает качество жизни пациентов и приводит к уменьшению ожидаемой продолжительности жизни. Именно поэтому социальная значимость данного нарушения сердечного ритма чрезвычайно высока.
С увеличением возраста распространенность ФП также возрастает, наиболее высокие показатели заболеваемости ФП выявляются у пациентов старше 80 лет, поэтому часто ее называют «аритмией дедушек». В большинстве крупных эпидемиологических исследований показано, что выявление различных форм ФП составляет не более 1% среди пациентов моложе 60 лет и достигает 6% в старшей возрастной группе [3].
ФП вносит большой негативный вклад в развитие закономерных изменений сердечно-сосудистой системы. Впервые во Фрамингемском исследовании показано, что длительное персистирование ФП способствует дельнейшему развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, ремоделированию камер сердца и повышает риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, некотронарогенными заболеваниями миокарда [4].
Лечение ФП: рекомендации
Согласно последним рекомендациям по лечению ФП, тактика ведения пациентов должна включать три направления, которые на сегодняшний день принято называть правилом АВС: А) назначение антикогулянтной терапии пациентам с повышенным риском ТЭО; В) лечение симптомов аритмии, включающее стратегию сохранения или удержания синусового ритма (СР); С) терапия основного заболевания [1, 2].
В настоящее время бòльшая часть пациентов в России, имеющих высокий риск ТЭО, принимают пероральные антикоагулянты прямого действия. К препаратам этой группы относят апиксабан, эдоксабан, ривароксабан и дабигатран. Пероральные антикоагулянты прямого действия обладают значительно более благоприятным профилем безопасности, чем варфарин, поэтому на сегодняшний день именно эти препараты являются приоритетны в профилактике ТЭО при ФП. Тем не менее риск развития геморрагических осложнений остается высоким при использовании антикоагулянтов любой группы.
К одним из современных препаратов, позволяющих профилактизировать желудочно-кишечных кровотечения при длительном приеме антикоагулянов, относятся гастро-энтеропротекторы, такие как ребамипид (Ребагит), основное фармакологическое действие которого связано с повышением синтеза эндогенных простагландинов и факторов роста в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, антиоксидантным эффектом, подавлением экспрессии провоспалительных цитокинов и молекул адгезии [5]. Ребамипид обладает защитными свойствами в отношении не только слизистой оболочки желудка, но и кишечника и может применяться длительно в комбинации с любыми антикоагулянтами [6].
Наиболее сложной задачей в лечении пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП считают длительное удержание СР. В настоящее время большинство кардиологов стремятся сохранить СР у пациентов молодого и среднего возраста для улучшения прогноза и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. Данное направление в лечении ФП включает проведение электрической или фармакологической кардио-версии с последующим длительным назначением антиаритмической терапии или выполнение радиочастотной катетерной абляции.
Решение вопроса о восстановлении СР должно основываться на анализе показателей гемодинамики, оценке тяжести состояния больного, предшествующем приеме антикоагулянтных препаратов и длительности данного эпизода ФП. Пациентам со стабильной гемодинамикой после оценки риска ТЭО возможно проведение фармакологической (медикаментозной) кардиоверсии, включающей назначение нагрузочной дозы антиаритмических препаратов (ААП). Пациентам с синдромом слабости синусового узла, нарушениями атриовентрикулярной проводимости и удлинением интервала QT применение фармакологической кардиоверсии не показано [1, 2].
Среди современных ААП, применяемых для медикаментозной кардиоверсии при ФП, наиболее популярны в России амиодарон и пропафенон. Выбор ААП основывается на оценке тяжести основного заболевания сердца и вероятности развития побочных эффектов при введении нагрузочной дозы препарата.
Для купирования пароксизмов ФП пациентам без тяжелой органической патологии сердца рекомендовано назначать ААП 1С-класса, среди которых наиболее высокой эффективностью обладает пропафенон [1, 2]. Данный препарат может быть использован внутривенно болюсно из расчета 2 мг/кг в течение 10 минут, что позволяет быстро и безопасно восстанавливать СР. В отсутствие терапевтического эффекта данную дозу можно повторно вводить через 90–120 минут. В исследовании К. Stoschitzky et al. показано, что восстановление СР в первый час после внутривенной инфузии пропафенона наблюдается у 32% больных, в первые 5 часов у 50%, в первые 8 часов у 75% пациентов [7].
Противопоказания к назначению пропафенона: низкая фракция выброса левого желудочка (менее 40%) и гипертрофия миокарда левого желудочка по данным эхокардиографии более 1,5 см. Проведенные исследования эффективности и безопасности нагрузочной дозы пропафенона не обнаружили опасных побочных эффектов препарата [8–10]. Препарат имеет высокую эффективность и лучший профиль безопасности, чем новокаинамид. Фармакокинетические свойства пропафенона позволяют его использовать на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи для купирования широкого круга аритмий.
Наряду с применением внутривенного введения препарат может использоваться в таблетированной форме в виде нагрузочной дозы 450–600 мг. Данный формат дозировки позволяет его рекомендовать самостоятельно пациентам в амбулаторных условиях – стратегия лечения «таблетка в кармане». В клинических исследованиях, изучавших применение пероральной нагрузочной дозы пропафенона, показано, что эффективность восстановления СР достигает 92% [11, 12].
К преимуществам стратегии «таблетка в кармане» относят возможность купирования пароксизма ФП без госпитализации и вызова бригады скорой помощи, что существенно снижает затраты на лечение.
Для купирования пароксизма ФП у больных с хронической сердечной недостаточностью рекомендован ААП III класса амиодарон, который не обладает отрицательным инотропным действием [1, 2]. Препарат вводится внутривенно, максимальная суточная доза амиодарона может достигать 1200 мг. Восстановление СР при внутривенном введении амиодарона наблюдается через 12–24 часа, поэтому его применение для купирования ФП на догоспитальном этапе нецелесообразно. Препарат может замедлять синоатриальную, предсердную и AV-проводимость, что приводит к удлинению интервалов PQ и QT, уширению комплекса QRS. Допустимое удлинение интервала QT – не более 500 мс или не более чем на 25% от исходной величины.
В клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению ФП и трепетания предсердий (2020) включен отечественный препарат III класса ниферидил (Рефралон) [2]. В настоящее время используется трехэтапная схема введения ниферидила, максимальная суммарная доза составляет 30 мкг/кг.
У больных перисистирующим течением ФП эффективность восстановления СР при назначении ниферидила достигает 84,5%, однако препарат способствует выраженному удлинению интервалов QT и QTc, а также рефрактерных периодов миокарда предсердий и желудочков, АВ-узла, системы Гиса–Пуркинье и дополнительных путей проведения, может предрасполагать к возникновению полиморфной желудочковой тахикардии. В настоящее время отсутствуют данные о применении ниферидила больными с тяжелым структурным заболеванием сердца и при сердечной недостаточности [2].
Назначение длительной терапии ААП является одним из наиболее актуальных вопросов современной кардио-логии. Для сохранения СР у больных без тяжелой органической патологии сердца рекомендован пропафенон [2]. В многоцентровом Российском исследовании «ПРОСТОР» пропафенон (Пропанорм) продемонстрировал высокую эффективность и лучший профиль безопасности по сравнению с амиодароном. Длительное удержание синусового ритма при приеме пропафенона приводило к уменьшению степени выраженности диастолической дисфункции миокарда и оказывало кардиопротективное действие [13]. Одним из несомненных достоинств пропафенона является его благоприятный профиль безопасности. Продолжительность применения препарата не имеет ограничений, при длительном приеме пропафенон не вызывает тяжелых побочных эффектов.
В современных рекомендациях по диагностике и лечению ФП изменилась позиция соталола, которая была понижена до класса доказательности IIb. Основанием стали результаты недавно опубликованного мета-анализа, продемонстрировавшего увеличение риска смертельных исходов у пациентов с ФП, получавших соталол [14]. В настоящее время при лечении соталолом рекомендовано проводить мониторинг интервала QT; оценивать плазменную концентрацию калия и определять клиренс креатинина. Среди факторов риска возникновения проаритмогенных побочных эффектов при длительном приеме соталола выделяют: женский пол, пожилой возраст, наличие ишемической болезни сердца, случаи внезапной смерти родственников, нарушение функции почек или печени, гипокалиемию.
Препаратом выбора лечения больных хронической сердечной недостаточностью с низкой фракцией выбора левого желудочка является амиодарон [1, 2]. Однако, несмотря на высокую эффективность амиодарона, его длительное применение приводит к возникновению массы экстракардиальных побочных эффектов. В большинстве случаев амиодарон рассматривается в качестве препарата второй линии при неэффективности других ААП.
Предметом активных дискуссий среди кардиологов остается вопрос о длительности приема ААП для удержания СР при пароксизмальной или персистирующей форме ФП. Постоянная антиаритмическая терапия необходима при аритмиях, угрожающих жизни, отягощающих прогноз и нарушающих гемодинамику.
Целесообразность непрерывного длительного приема ААП при лечении больных ФП не доказана, но приводятся данные о сопоставимых результатах курсового лечения [15, 16]. Нередко течение аритмии позволяет делать перерывы в лечении, поэтому учитывая вероятность развития побочных эффектов и привыкания, следует по возможности избегать длительного непрерывного приема какого-либо одного препарата, подобрав два или три эффективных лекарства и чередуя их; использовать минимальные эффективные дозы [17].
Такая тактика может быть оправдана в тех нередких случаях, когда основной целью лечения является не устранение аритмии, а улучшение качества жизни. При этом оправдана «пошаговая» методика, начиная с менее рискованных способов лечения с использованием более безопасных средств и малых доз с последующим переходом при необходимости к более активной терапии, оценивая отношение пользы к риску [18].
Один из недостаточно изученных вопросов аритмологии – комбинированное использование ААП. В работах, посвященных изучению этого вопроса [19], отмечается, что при сочетанном применении различных ААП можно добиться более выраженного антиаритмического эффекта, по сравнению с монотерапией, однако при этом возрастает вероятность побочных эффектов, что требует соблюдения осторожности и более тщательного контроля. В частности, нежелательно совместное назначение препаратов одного класса по классификации E.Vaughan Williams, препаратов с однонаправленным влиянием на гемодинамические параметры, внутрижелудочковую проводимость, продолжительность интервала Q-T. ААП следует назначать последовательно в дозах, меньших, чем при монотерапии. Наиболее изученными и целесообразными в настоящее время считаются комбинации АА I и II классов, а также II класса с амиодароном [17].
В современных рекомендациях значительно расширились показания к интервенционным методам лечения аритмий. В настоящее время проведение радиочастотной катетерной абляции с изоляцией легочных вен (ИЛВ) рассматривается как альтернатива препаратам I и III классов у пациентов с пароксизмальной или персистирующей формой ФП в отсутствие основных факторов рецидива аритмии после вмешательства (пожилой возраст, дилатация левого предсердия, нарушение функции почек и др.) [1]. Для решения вопроса о возможности выполнения данного вмешательства рекомендуется индивидуально оценить эффективность и безопасность процедуры [20].
Проведение катетерной абляции позволяет прежде всего улучшить качество жизни пациентов. Выполнение больным хронической сердечной недостаточностью катетерной абляции может сопровождаться улучшением функции левого желудочка. В исследовании CABANA показано, что выполнение катетерной абляции пациентам не приводило к достоверному снижению риска комбинированной конечной точки по сравнению с медикаментозной терапией, но сопровождалось значительным улучшением качества жизни больных ФП [20, 21].
Основной целью стратегии контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) является улучшение клинической симптоматики больных ФП. Результаты исследования RACE II показали, что снижение целевых значений ЧЖС в покое до 80 в минуту не приводит к снижению суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений [22], поэтому в рекомендациях 2020 г. целевые значения ЧЖС при назначении пульсурежающей терапии при ФП остаются значения менее 110 ударов в минуту [1].
Для контроля ЧЖС рекомендован прием β-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема и дигоксина, возможна комбинация препаратов. Препаратами выбора для большинства пациентов с ФП являются β-адреноблокаторы.
Для больных хронической обструктивной болезнью легких или бронхиальной астмой очевидны преимущества недигидропиридиновых антагонистов кальция. При неэффективности комбинированной терапии препаратами, урежающими сердечный ритм, может быть выполнена абляция атриовентрикулярного узла в сочетании с имплантацией искусственного водителя ритма [20, 23].
Заключение
Таким образом, антиаритмическая терапия остается одним из важных направлений в лечении пациентов с ФП. Раннее назначение ААП и антикогулянтной терапии при повышенном риске ТЭО, выполнение катетерной абляции позволяют улучшать не только качество жизни, но и прогноз пациентов с ФП.
