ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

H1-антигистаминные препараты в педиатрической практике

Л.Р. Селимзянова (1, 2), Е.А. Вишнева (1), Е.А. Промыслова (1)

(1) ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва; (2) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва
Гистамин является одним из важнейших биогенных аминов, принимает участие во многих физиологических и патологических процессах в организме человека. В настоящее время известно 4 типа гистаминовых рецепторов. Наибольшаю роль в развитии аллергических реакций принадлежит H1-рецепторам. История антигистаминных препаратов насчитывает около 70 лет. Эти лекарственные средства оказывают противоаллергический и противовоспалительный эффекты. В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено достаточно большое количество антигистаминных препаратов, однако не все они могут быть применены в отношении детей до 6-тимесячного возраста. В статье освещены данные о гистаминовых рецепторах и агонистах H1-рецепторов, использующихся в педиатрической практике: типах препаратов, формах выпуска, эффективности, безопасности и применении.

Ключевые слова

аллергические заболевания
гистамин
H1-гистаминовые рецепторы
антигистаминные препараты

Гистамин – один из важнейших медиаторов, относящийся к биогенным аминам и синтезирующийся из аминокислоты гистидина путем декарбоксилирования в тучных клетках и базофилах. Гистамин принимает участие во многих физиологических и патологических процессах в организме человека.

Действие гистамина осуществляется посредством взаимодействия со специфическими гистаминовыми рецепторами, расположенными на клетках различных тканей. Они относятся к обширному семейству рецепторов, ассоциированных с G-белками (GPCRs – G protein-coupled receptors). Группа GPCRs принимает активное участие в трансмиссии внеклеточных сигналов через клеточную мембрану путем специфического распознавания и связывания разнообразных лигандов, таких как белки, ионы, нейропередатчики и даже световые стимулы (фотоны). GPCRs широко представлены в организме и принимают участие во многих процессах – как физиологических, так и патологических, таких как обоняние, вкус, зрение, когнитивные функции, эмоции, иммунный ответ, в т.ч. аллергия, а также в регуляции деятельности сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, дыхательной и других систем организма [1].

К настоящему времени описано четыре типа гистаминовых рецепторов (табл. 1), среди которых наиболее изучены H1- и H2-рецепторы.

В развитии аллергии принимают участие в основном H1-гистаминовые рецепторы, однако к настоящему времени накоплены данные о роли H4-гистаминовых рецепторов при иммунопатологических состояниях, в частности при аллергических болезнях [7–9]. Обсуждается возможность применения препаратов, воздействующих на H4-гистаминовые рецепторы при различных заболеваниях, в т.ч. при аллергии [10]. H2-гистаминовые рецепторы также могут участвовать в развитии аллергических проявлений [11, 12].

Интересно, что все GPCRs обладают конститутивной (спонтанной) рецепторной активностью, т.е. их активность проявляется даже в отсутствие агониста и его связи с рецептором [13]. Это наглядно объясняется моделью равновесного состояния рецептора: одновременного существования его спонтанно активных и неактивных форм. Под воздействием различных агентов может происходить нарушение равновесия и смещение в сторону активации (в случае гистаминовых рецепторов – под воздействием гистамина) или, напротив, в сторону неактивного состояния рецептора (при воздействии блокаторов H1-гистаминовых рецепторов). Кроме того, существуют нейтральные агонисты, которые связываются и с активной, и с неактивной формами рецепторов, сохраняя их равновесное состояние. Исходя из вышесказанного, H1-антигистаминные средства, по сути, являются не блокаторами, а обратными агонистами рецепторов, хотя до настоящего времени традиционно сохраняется привычная терминология [1].

Действие гистамина на H1-рецепторы представлено широким разнообразием клинических проявлений:

  • со стороны кожи – отек, гиперемия, ощущение зуда, высыпания;
  • верхние дыхательные пути – зуд, чихание, отек слизистой оболочки носа и придаточных пазух, увеличение секреции слизи;
  • нижние дыхательные пути – отек стенки бронхов, гиперсекреция и бронхоспазм;
  • слизистая оболочка глаз – зуд, гиперемия, отек и слезотечение;
  • желудочно-кишечный тракт – боли в животе, рвота, диарея, усиление выработки слизи, пепсина и соляной кислоты;
  • сердечно-сосудистая система – системная артериальная гипотензия и нарушение сердечного ритма.

Гистамину принадлежит одна из ключевых ролей в развитии таких аллергических заболеваний, как атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, крапивница, а также системных анафилактических реакций [14].

Активация H1-гистаминовых рецепторов сопровождается активацией фосфолипазы C, D и A2 что в итоге приводит к высвобождению ионов кальция Ca2+ и, соответственно, к активации функции клетки. Кроме того, повышается активность ядерного фактора kB (NF-kB), что сопряжено с продукцией провоспалительных цитокинов и молекул межклеточной адгезии, таких как P-селектин, ICAM-1 (Inter-Cellular Adhesion Molecule 1), VCAM-1 (Vascular cell adhesion molecule 1), iNOS, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ), интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6. Установлено, что NF-kB играет немаловажную роль в активации лимфоцитов; в частности, способствует дифференцировке Т-хелперных клеток 2-го типа, что особенно актуально при аллергических заболеваниях. Повышенный уровень NF-kB обнаруживается у больных различными типами аллергии, в т.ч. бронхиальной астмой [15]. Таким образом, H1-гистаминовые рецепторы не только участвуют в ранней фазе аллергической реакции, но и обладают более широкими иммунологическими свойствами, в т.ч. играют немаловажную роль в развитии поздней фазы аллергического воспаления. Следовательно, противоаллергическое действие антигистаминных препаратов многопланово и включает в т.ч. противовоспалительный эффект [11].

История создания этих лекарственных средств берет начало с 1937 г., когда был синтезирован первый H1-антигистаминный препарат, который не использовался как лекарственное средство ввиду своей токсичности [16]. Клиническое применение антигистаминных средств началось в 1942 г. с препарата антерган, за которым последовали дифенгидрамин (1945), хлорфенирамин, бромфенирамин и прометазин [17]. Восьмидесятые годы двадцатого столетия ознаменовались активным развитием группы антигистаминных средств, включая появление препаратов второй генерации [18].

H1-антигистаминные средства являются препаратами выбора при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице, используются в терапии атопического дерматита, системных аллергических реакций [14, 19, 20].

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено достаточно большое количество H1-антигистаминных средств. Традиционная классификация этих препаратов делит их на две группы: I и II поколений (табл. 2).

Препараты I поколения являются неселективными агонистами H1-гистаминовых рецепторов, нередко проявляя активность в отношении рецепторов других биоактивных аминов, и, соответственно, могут оказывать антихолинергический, анти-α-адренергический и антисеротониновый эффекты. Кроме того, обладая высокой липофильностью, эти препараты хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с центральными H1-гистаминовыми рецепторами. Эти свойства обусловливают следующее: H1-антигистаминные средства I поколения часто оказывают седативный эффект (а у ряда больных, напротив, парадоксальное возбуждение), могут вызывать сухость слизистых оболочек, сгущение бронхиального секрета, запор или диарею, тошноту и тахикардию. Хотя надо отметить, что частота подобных эффектов может существенно различаться у разных препаратов и отдельных больных.

Побочные эффекты H1-антиги-стаминных препаратов I поколения могут как носить нежелательный характер, так и быть полезными в ряде клинических ситуаций; например, седация может быть необходимой ряду больных при выраженном кожном зуде. Взаимодействие препаратов с холинергическими рецепторами дополнительно способствует уменьшению зуда и чихания, нередко существенно нарушающих самочувствие больных аллергическим ринитом.

В целях безопасного применения H1-антигистаминных препаратов I поколения врачу следует помнить, что их не следует применять одновременно с антихолинергическими средствами (ингибиторами моноаминооксидазы, синтетическими противосудорожными препаратами, М-холиноблокаторами, нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, средствами для лечения паркинсонизма). Соблюдать осторожность больным язвенной болезнью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, глаукомой [11].

Кроме того, препараты I поколения (клемастин, хлоропирамин) имеют инъекционные лекарственные формы, что делает их незаменимыми при купировании острых аллергических реакций (крапивницы, ангионевротического отека) или для премедикации перед диагностическими и хирургическими вмешательствами [14, 21, 22].

Существенным преимуществом препаратов I поколения остается наличие топических лекарственных форм для интраназального, внутриконъюнктивального и накожного применения (табл. 3).

В настоящее время не рекомендовано широкое использование H1-антигистаминных препаратов I поколения для системного применения, однако их топические формы включены в большинство современных руководств по аллергическому риниту и конъюнктивиту [19, 23]. При применении этих препаратов достигается быстрый (через 15 минут), значимый противоаллергический эффект и практически отсутствуют системные побочные эффекты [21]. Есть исследования, позволяющие предполагать потенциальную противовоспалительную активность топических антигистаминных средств [24].

Единственным H1-антигистамин-ным препаратом накожного применения является диметинден, выпускается он в форме геля и эмульсии, разрешен детям с 1-го месяца. При топическом использовании диметинден проявляет противогистаминное и антикининовое действия, вследствие чего развиваются противозудный и местноанестезирующий эффекты [25]. Таким образом, диметинден можно применять при различных зудящих дерматозах. Вышеперечисленные свойства позволяют использовать накожные формы препарата в лечении солнечных ожогов [26] и при зуде, сопровождающем высыпания при ветряной оспе [27].

Антигистаминные препараты II поколения отличаются селективным воздействием на H1-гистаминовые рецепторы, практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, что уменьшает вероятность развития седативного эффекта при их применении. Согласно данным исследований, среди препаратов этой группы при однократном приеме среднетерапевтической дозы связь с центральными H1-гистаминовыми рецепторами менее 0,1 % обнаружена у фексофенадина, при этом в психомоторном тесте эффект этого препарата на ЦНС не отличался от плацебо [28], в то время как цетиризин продемонстрировал связь с H1-гистаминовыми рецепторами в 12,5–25,2 % [29]. Имеются данные, позволяющие предполагать меньшую вероятность развития седативного эффекта у левоцетиризина по сравнению с цетиризином [30] и незначительную – у дезлоратадина [31, 32].

Для антигистаминных препаратов II поколения характерны более высокая аффинность к H1-гистаминовым рецепторам и, соответственно, более длительный эффект по сравнению со средствами I поколения, что позволяет применять большинство из них не чаще одного раза в сутки.

H1-антигистаминные препараты II поколения в настоящее время считаются препаратами выбора при аллергическом рините, крапивнице, других зудящих дерматозах [14, 19, 20, 33–36].

Ряд антигистаминных препаратов проявляет кардиотоксичность: аритмогенную активность вплоть до жизнеугрожающих форм аритмии. В связи с этим во многих странах, в т.ч. и в России, запрещены к применению астемизол и тербинафин. При приеме доз, превышающих среднетерапевтические, удлинение интервала QT на ЭКГ и развитие аритмий возможны у прометазина [37] и дифенгидрамина [38].

Многие антигистаминные средства метаболизируются в печени с участием цитохрома P450, в связи с чем не рекомендован их одновременный прием с ингибиторами этого фермента: ряд противогрибковых препаратов (итраконазол, кетоконазол), многие макролиды, некоторые антидепрессанты, циметидин и др. [11] Печеночному метаболизму не подвергаются цетиризин и левоцетиризин [39]¸ минимально – фексофенадин [40].

Немаловажное значение в педиатрической практике имеет наличие специальных детских лекарственных форм и возраст-разрешенный диапазон применения препаратов.

В настоящее время в России ни один H1-антигистаминный препарат II поколения не разрешен к применению детьми до 6 месяцев. В этой возрастной категории врач может назначать лишь диметинден и хлоропирамин (с 1 месяца), при этом детская лекарственная форма для перорального применения (капли) есть только у диметиндена. Другие препараты, использующиеся в более старшем возрасте и имеющие детские лекарственные формы, включают цетиризин (капли, сироп), ципрогептадин (сироп), левоцетиризин (капли), лоратадин (сироп, суспензия) и дезлоратадин (сироп).

Таким образом, H1-антигистаминные средства в настоящее время представлены широкой линейкой препаратов, которые могут быть использованы в педиатрической практике с учетом возраста ребенка, типа заболевания, особенностей преморбидного фона и сопутствующей патологии.

Список литературы

  1. Гущин И.С. Обоснование многообразия противоаллергического действия обратных агонистов H1-рецепторов. Пульмонология. 2008;6:84–9.
  2. Hill S.J., Ganellin C.R., Timmerman H., et al. International Union of Pharmacology. XIII. Classification of Histamine Receptors Pharmacological Reviews. 1997;49(3):253–78.
  3. Claudia L., Hofstra C.L., Desai P.J., Thurmond R.L. Histamine H4 Receptor Mediates Chemotaxis and Calcium Mobilization of Mast Cells. JPET. 2003;305(3):1212–21.
  4. Neumann D., Schneider E.H., Seifert R. Analysis of Histamine Receptor Knockout Mice in Models of Inflammation. JPET. 2014;348(1):2–11.
  5. Nent E., Frommholz D., Gajda M., et al. Histamine 4 receptor plays an important role in auto-antibody-induced arthritis. Int. Immunol. 2013;25(7):437–43.
  6. Bakker R.A., Schoonus S.B., Smit M.J., et al. Histamine H(1)-receptor activation of nuclear factor-kappa B: roles for G beta gamma- and G alpha(q/11)-subunits in constitutive and agonist-mediated signaling. Mol. Pharmacol. 2001;60(5):1133–42.
  7. Dunford P.J., O’Donnell N., Riley J.P., et al. The Histamine H4 Receptor Mediates Allergic Airway Inflammation by Regulating the Activation of CD4+ T Cells. The Journal of Immunology. 2006;176(11):7062–70.
  8. McAllister B., Cross L., Green D.S., et al. Histamine 4 Receptor Activation Induces Recruitment of FoxP3+ T Cells and Inhibits Allergic Asthma in a Murine Model. J. Immunol. 2007;178(12):8081–89.
  9. 9. Shiraishi Y., Jia Y., Domenico J., et al. Sequential Engagement of FcεRI on Mast Cells and Basophil Histamine H4 Receptor and FcεRI in Allergic Rhinitis J. Immunol. 2013; 190(2):539–48.
  10. Salcedo C., Pontes C., Merlos M. Front Biosci (Elite Ed). Is the H4 receptor a new drug target for allergies and asthma? 2013;1(5):178–87.
  11. Фомина Д.С., Дробик О.С., Горячкина Л.А. Антигистаминные препараты: современные критерии выбора. Consilium medicum. 2012;14(11):11–6.
  12. Hide M., Hiragun T. Japanese guidelines for diagnosis and treatment of urticaria in comparison with other countries. Allergol. Int. 2012;61(4):517–27.
  13. Bruysters M., Jongejan A., Gillard M., et al. Pharmacological differences between human and guinea pig histamine H1 receptors: Asn84 (2.61) as key residue within an additional binding pocket in the H1 receptor. Mol Pharmacol. 2005;67(4):1045–52.
  14. Баранов А.А., Хаитов Р.М. (ред.) Аллергология и иммунология М., 2011. 256 с.
  15. Hart L.A., Krishnan V.L., Adcock I.M., et al. Activation and localization of transcription factor, nuclear factor-kappaB, in asthma. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1585–92.
  16. Staub A.M., Bovet D. Action de la thymoxyethyldiethylamine (929F) et des ethers phenoliques sur le choc anaphylactique. C. R. Soc. Biol. 1937;125:818–21.
  17. Martin K. Church and Diana S. Church Pharmacology of Antihistamines Indian J. Dermatol. 2013;58(3):219–24.
  18. Holgate S.T., Canonica G.W., Simons F.E., et al. Consensus Group on New-Generation Antihistamines (CONGA): Present status and recommendations. Clin. Exp. Allergy. 2003;33(9):1305–24
  19. Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L.M., et al. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2013;68(9):1102–16.
  20. Zuberbier T., Asero R., Bindslev-Jensen C., et al. EAACI/GA (2) LEN/EDF/WAO guideline: Management of urticaria. Allergy. 2009;64(10):1427–43.
  21. Горячкина Л.А., Кашкина К.П. Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. М., 2009. 430 с.
  22. Балаболкин И.И., Булгакова В.А. (ред.) Клиническая аллергология детского возраста с неотложными состояниями. Руководство для врачей. М., 2011. 264 с.
  23. Azari A.A., Barney N.P. Conjunctivitis: a systematic review of diagnosis and treatment. JAMA. 2013;310(16):1721–29.
  24. Tzu-Kai Lin, Mao-Qiang Man, Juan-Luis Santiago, et al. Topical antihistamines display potent anti-inflammatory activity linked in part to enhanced permeability barrier function. J. Invest. Dermatol. 2013;133(2):469–78.
  25. Schaffler K., Wauschkuhn C.H., Brunnauer H., Rehn D. Evaluation of the local anaesthetic activity of dimetindene maleate by means of laser algesimetry in healthy volunteers. Arzneimittelforschung. 1992; 42(11):1332–35.
  26. Schaffler K., Beckers C., Unkauf M., Kyrein H.J. Dimethindene maleate in the treatment of sunburn. A double-blind, placebo-controlled pilot study. Arzneimittelforschung. 1999;49(4):374–79.
  27. Englisch W., Bauer C.P. Dimethindene maleate in the treatment of pruritus caused by varizella zoster virus infection in children. Arzneimittelforschung. 1997; 47(11):1233–35.
  28. Tashiro M., Sakurada Y., Iwabuchi K., et al. Central effects of fexofenadine and cetirizine: Measurement of psychomotor performance, subjective sleepiness, and brain histamine H1-receptor occupancy using 11C-doxepin positron emission tomography. J. Clin. Pharmacol. 2004;44(8):890–900.
  29. Tashiro M., Kato M., Miyake M., et al. Dose dependency of brain histamine H (1) receptor occupancy following oral administration of cetirizine hydrochloride measured using PET with [11C] doxepin. Hum. Psychopharmacol. 2009;24(7):540–48.
  30. De Vos C., Mitchev K., Pinelli M.E., et al. Non-interventional study comparing treatment satisfaction in patients treated with antihistamines. Clin. Drug. Investig. 2008;28(4):221–30.
  31. Devillier P., Roche N., Faisy C. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of desloratadine, fexofenadine and levocetirizine: A comparative review. Clin. Pharmacokinet. 2008;47(4):217–30.
  32. Day J.H., Briscoe M.P., Rafeiro E., Ratz J.D. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of levocetirizine and desloratadine for symptoms of seasonal allergic rhinitis in subjects evaluated in the Environmental Exposure Unit (EEU). Int. J. Clin. Pract. 2004;58(2):109–18.
  33. Pite H., Wedi B., Borrego L.M., et al. Management of childhood urticaria: current knowledge and practical recommendations. Acta. Derm. Venereol. 2013;93(5):500–8.
  34. Вишнева Е.А., Алексеева А.А., Геворкян А.К. Применение дезлоратадина при аллергическом рините и сопутствующей бронхиальной астме у детей. Педиатр. фармакология. 2008;5(2):33–37.
  35. Левина Ю.Г., Намазова-Баранова Л.С., Торшхоева Р.М. и др. Аллергический ринит: современные подходы к терапии Вопр. соврем. педиатрии. 2010;9(6):45–51.
  36. Намазова-Баранова Л.С. (ред.) Аллергия у детей: от теории к практике Сер. Современная педиатрия: от теории – к практике. М., 2011. 668 с.
  37. Jo S.H., Hong H.K., Chong S.H., et al. H(1) antihistamine drug promethazine directly blocks hERG K(+) channel. Pharmacol. Res. 2009;4(5):429–37
  38. Zareba W., Moss A.J., Rosero S.Z., et al. Electrocardiographic findings in patients with diphenhydramine overdose. Am. J. Cardiol. 1997;4(9):1168–73.
  39. Molimard M., Diquet B., Benedetti M.S. Comparison of pharmacokinetics and metabolism of desloratadine, fexofenadine, levocetirizine and mizolastine in humans. Fundam. Clin. Pharmacol. 2004;4(4):399–411.
  40. Devillier P., Roche N., Faisy C. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of desloratadine, fexofenadine and levocetirizine: a comparative review. Clin. Pharmacokinet. 2008;4(4):217–30.

Об авторах / Для корреспонденции

Л.Р. Селимзянова – к.м.н., с.н.с. отдела стандартизации и клинической фармакологии ФГБУ НЦЗД РАМН, ассистент кафедры педиатрии и детской ревматологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
Е.А. Вишнева – к.м.н., ведущий научный сотрудник отдела стандартизации и клинической фармакологии ФГБУ НЦЗД РАМН
Е.А. Промыслова – научный сотрудник отдела стандартизации и клинической фармакологии ФГБУ НЦЗД РАМН

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.