Одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей – аллергический ринит (АР). Это заболевание, характеризующееся IgE- опосредованным воспалением, которое развивается в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку носа, и наличием следующих симптомов: зуд в полости носа, чихание, выделения из носа, заложенность носа [1].
АР относится к широко распространенным заболеваниям, которыми страдают 10–20 % населения. Исследование распространенности симптомов АР и бронхиальной астмы (БА) среди детей (ISAAC) показало, что от 0,8 до 14,95 % детей в возрасте 6–7 лет и от 1,4 до 39,7 % детей 13–14 лет имеют симптомы АР. Наиболее низкие показатели распространенности симптомов АР среди детей были выявлены в Индонезии, Грузии, Греции, наиболее высокие – в Австралии, Великобритании и Латинской Америке. Распространенность АР во взрослой популяции составляет 5,9 % во Франции и 29,0 % в Великобритания (в среднем – 16,0 %) [1]. Частота симптомов этого заболевания в различных регионах Российской Федерации достигает 18–38 % [2, 3]. В возрастной группе до 5 лет распространенность АР ниже, чем среди школьников и подростков; подъем заболеваемости отмечают в раннем школьном возрасте [4]. Однако статистические данные о заболеваемости АР, основанные на обращаемости пациентов, не отражают истинной распространенности этой патологии, т. к. не учитывают тех, кто не обратился за медицинской помощью, а также больных, у которых АР не был правильно диагностирован.
Частое сочетание атопической БА и АР объясняется общим патогенезом. Изменения слизистой оболочки полости носа и бронхов поддерживаются при этих заболеваниях эозинофилами, Т-лимфоцитами, тучными клетками и клетками моноцитарного ряда. Очень важен тот факт, что и для атопической БА, и для АР характерен единый спектр провоспалительных медиаторов (гистамин, лейкотриены), цитокинов Th2-лимфоцитов (интерлейкины-4, -5, -13), хемокинов и молекул адгезии [5]. Аллергены, вызывающие ринит, могут выступать в качестве триггеров и по отношению к слизистой бронхов.
Международной ассоциацией, занимающейся вопросами АР (ARIA – Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative), совместно с ВОЗ предложено классифицировать АР в зависимости от характера течения заболевания (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести его симптомов (легкое, умеренное, тяжелое течение). Слизистая оболочка полости носа при АР поражается с двух сторон. Чихание развивается внезапно в виде пароксизмов от 5–7 до 20–30 толчков подряд. Аллергический отек слизистой оболочки полости носа объясняет возникновение его заложенности; это приводит к сужению просвета воздухоносных путей, затруднению носового дыхания или даже его полному отсутствию. Отек слизистой оболочки полости носа ведет к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли. Симптомы АР наиболее интенсивно выражены в утренний период. Это происходит не только из-за максимальной концентрации пыльцы в воздухе именно в это время, но и под влиянием циркадных (суточных) ритмов. Возможное объяснение этого явления – увеличение уровней гистамина и других провоспалительных медиаторов в утренние часы. Однако утренние симптомы снижают качество жизни пациентов с АР и в течение дня. Обычно пациенты, страдающие от утренних симптомов ринита, отмечают усталость и раздражительность на протяжении всего дня [6].
Главной целью фармакологической терапии АР является 24-часовой контроль симптомов заболевания при однократном суточном приеме препарата. Поскольку гистамин играет основную роль в патофизиологии АР, блокаторы Н1-рецепторов являются важнейшим звеном фармакотерапии этого заболевания. В современных рекомендациях группы ARIA–ВОЗ (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Initiative) Н1-антигистаминные препараты (АГП) второго поколения без седативного эффекта рекомендованы всем пациентам с АР независимо от характера (интермиттирующий или персистирующий) и тяжести течения заболевания. То есть при среднетяжелом и тяжелом течении АР наряду с топическими интраназальными кортикостероидами АГП должны оставаться в составе комплексной терапии. АР – системное заболевание, поэтому значительная часть пациентов с АР имеют гиперреактивность бронхов или БА. В связи с этим регулярное применение АГП может обеспечивать таким больным лучший контроль астмы и повышенной реактивности бронхов. Кроме того, комбинированная терапия АГП и интраназальными кортикостероидами может способствовать достижению клинического эффекта при использовании более низких доз кортикостероидов [7]. В настоящее время АГП широко используются для контроля симптомов АР. Однако применение АГП первого поколения может повлечь за собой возникновение множества неблагоприятных побочных эффектов: негативное влияние на ЦНС (блокада центральных Н1- и М-холинорецепторов) вызывает снижение когнитивных функций и выраженный седативный эффект; взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей. Атропиноподобное действие (сухость слизистых оболочек, повышение вязкости бронхиального секрета) противопоказано при БА; вероятность снижения тонуса гладкой мускулатуры ограничивает их использование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. К отрицательным явлениям относят и тахифилаксию – снижение клинической эффективности при длительном применении. Низкое сродство АГП первого поколения к Н1-гистаминовым рецепторам обусловливает необходимость назначения их в высоких дозах для достижения клинического эффекта и частого приема препаратов. АГП второго поколения при применении их в рекомендуемых дозах характеризуются большей безопасностью, включая уменьшение (левоцетиризин, цетиризин) или отсутствие (дезлоратадин, фексофенадин, лоратадин) снотворного эффекта, немногочисленные антихолинергические эффекты и низкую вероятность взаимодействия с лекарственными веществами и пищевыми продуктами.
Группой ARIA–ВОЗ сформулирован ряд требований к фармакологическим и фармакокинетическим свойствам Н1-АГП:
• селективная блокада H1-рецепторов;
• высокий антиаллергический эффект;
• быстрое наступление клинического эффекта;
• продолжительность действия 24 часа;
• отсутствие тахифилаксии (возможность длительного применения без снижения клинической эффективности);
• отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей и лекарственными препаратами.
Были также предъявлены дополнительные требования к безопасности применения Н1-блокаторов:
• отсутствие седации и влияния на познавательные и психомоторные функции;
• отсутствие атропиноподобного действия;
• отсутствие эффекта увеличения массы тела;
• отсутствие кардиотоксических эффектов.
Всем вышеперечисленным критериям для Н1-АГП, применяющихся в лечении АР, соответствует дезлоратадин (Эриус). Дезлоратадин – это первичный активный метаболит лоратадина, селективного блокатора Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения. Дезлоратадин обладает сходными с лоратадином фармакодинамическими свойствами, однако по активности превосходит последний и другие препараты этой группы в 2,5–4,0 раза. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что наличие антигистаминного, противоаллергического и противовоспалительного эффектов, высокая селективность и аффинность к H1-гистаминовым рецепторам определяют высокую эффективность дезлоратадина при АР, в частности, в отношении заложенности носа, ринореи, зуда глаз, неба, в носу, чихания и слезотечения. Селективность препарата подтверждают результаты плацебо-контролируемых фармакологических и клинических наблюдений, в которых дезлоратадин не вызывал антихолинергических симптомов. Дезлоратадин обладает дополнительными антиаллергическими эффектами, не связанными с блокадой H1-гистаминовых рецепторов, – ингибирует экспрессию молекул адгезии, выработку и высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, факторов хемотаксиса эозинофилов. Антиаллергические и противовоспалительные свойства существенно повышают эффективность дезлоратадина в лечении как острых аллергических реакций, так и хронических аллергических болезней на системном уровне. Дезлоратадин не проникает через гематоэнцефалический барьер, не оказывает седативного действия и не угнетает психомоторных функций, не обладает антимускариновым и антихолинергическим эффектами, о чем свидетельствуют многочисленные доклинические и клинические исследования [8, 9]. Этот препарат не взаимодействует с пищей, не метаболизируется системой цитохромов печени и не взаимодействует с белками транспортной системы, что сводит к минимуму возможность лекарственного взаимодействия. Дезлоратадин не вызывает тахифилаксии – при длительном приеме достоверно сохраняет свою эффективность, купируя симптомы АР [10]. Он не вызывает удлинения интервала QТ и не влияет на другие параметры сердечной проводимости. Во всех исследованиях дезлоратадин по эффективности достоверно превосходил плацебо и уменьшал все симптомы ринита (ринорею, зуд, чихание, заложенность носа и т. д.). Дезлоратадин имеет лучший профиль безопасности в своей группе при изучении частоты развития побочных эффектов, а также взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами, что было показано при анализе результатов трех крупных рандомизированных исследований по изучению безопасности сиропа дезлоратадина для детей 6–11 лет (n = 486), которым назначали детские формы препарата [6, 11]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании была изучена эффективность дезлоратадина в дозе 5 мг 1 раз в сутки при сезонном АР для 331 пациента. Препарат достоверно уменьшал заложенность носа у больных АР. Положительный эффект сохранялся на протяжении всего периода наблюдения (29 дней). Данные двух других рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований подтвердили высокую эффективность дезлоратадина для больных круглогодичным АР на протяжении всего периода лечения (4 недели), что свидетельствует об отсутствии у дезлоратадина эффекта тахифилаксии.
Дезлоратадин – единственный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов, который в контролируемых исследованиях показал деконгестивный эффект и обеспечил длительный контроль утренних симптомов АР, значительно повысив качество жизни пациентов [9, 10]. Дезлоратадин (Эриус) имеет наиболее длительный период полувыведения и обеспечивает контроль симптомов заболевания в течение 24 часов. Однократный прием и наличие 2 форм выпуска (таблетки и сироп) позволяют пациентам более тщательно следовать рекомендациям врача, что повышает эффективность терапии. Дезлоратадин имеет лучшие показатели по безопасности в группе АГП второго поколения с точки зрения частоты развития побочных эффектов, а также взаимодействия с пищей и лекарственными препаратами.
В клинических исследованиях показано, что в случае сочетания атопической БА с АР действие дезлоратадина распространяется не только на симптомы ринита, но и на клиническое течение астмы, приводя к улучшению показателей функции внешнего дыхания и уменьшению потребности в противоастматических средствах [11, 12]. Многоцентровые рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, оценивавшие выраженность симптомов АР (назальных и неназальных) и БА (кашель, удушье, затрудненное дыхание), показали, что кроме значительного ослабления симптомов АР дезлоратадин эффективно ослабляет симптомы астмы [10, 13]. Препарат вызывал выраженное уменьшение суммарного индекса симптомов астмы на 1–2-й и 1–4-й неделе по сравнению с плацебо. Противоастматический эффект наблюдался уже через 12 часов после приема первой дозы. Также в течение 12 часов после приема первой дозы дезлоратадина выявлено снижение суммарного индекса симптомов АР на 20,6 % по сравнению с исходным против 7,2 % в контрольной группе (p < 0,001).
Таким образом, АР остается сегодня актуальной проблемой современной аллергологии. В настоящее время АР рассматривается не только как заболевание слизистой оболочки полости носа, но и как системное атопическое заболевание, при котором в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы. АГП второго поколения являются базовой терапией АР, и среди них препарат Эриус (дезлоратадин) соответствует всем современным критериям группы ARIA ВОЗ для Н1-антигистаминных препаратов, применяющихся в лечении АР. Благодаря тройному механизму действия (антигистаминному, противоаллергическому и противовоспалительному) дезлоратадин обеспечивает эффективное облегчение назальных и неназальных симптомов АР на протяжении 24 часов, включая утренние часы, когда эти симптомы наиболее выражены. Наряду с высокой эффективностью дезлоратадин характеризуется высокой безопасностью. Поскольку дезлоратадин не вызывает седативного эффекта, не влияет на внимание, память, координацию движений и способность к обучению, он может быть препаратом первого выбора для детей школьного возраста. Тяжесть течения АР и БА тесно взаимосвязаны, поэтому адекватная терапия АР приводит к улучшению течения БА, повышая качество жизни детей.
