Оптимизация и возможные схемы вакцинации детей с хроническими заболеваниями традиционно были в фокусе научного и практического интереса сотрудников отделения вакцинопрофилактики Научного центра здоровья детей РАМН, на базе которого в 2007 г. был организован Федеральный научно-практический Центр иммунопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья.
К сожалению, в России до сих пор многие специалисты с большой осторожностью подходят к вопросу проведения профилактических прививок больным с различными формами хронической патологии. Страх пациентов и врачей перед вакцинацией обусловлен боязнью развития побочных реакций и осложнений после прививки. По этой причине таким детям вакцинация либо вообще не выполняется, либо курс иммунизации остается незавершенным и пациенты оказываются незащищенными перед угрозой инфекций. Не до конца развенчаны мифы о вреде вакцинации в целом и невозможности вакцинации детей с теми или иными заболеваниями в частности. И это несмотря на то что современные вакцины имеют минимум противопоказаний, в силу чего их могут использовать подавляющее большинство детей, в т. ч. страдающих той или иной хронической патологией [1].
Абсолютными противопоказаниями к проведению вакцинации являются выраженные системные аллергические реакции на один из компонентов вакцины и сильная побочная реакция/ осложнение, возникшее после введения предыдущей дозы данного препарата. Эпизод острого заболевания или обострения хронической болезни – временное противопоказание к вакцинации. Существовавший ранее широкий список дополнительных противопоказаний (анемия, перинатальное поражение центральной нервной системы, недоношенность в анамнезе и др.) полностью исключен. Расширение противопоказаний к проведению иммунизации приводит к значительному снижению охвата пациентов и распространению эпидемий некоторых вакциноуправляемых инфекций (пример: вспышки дифтерии, полиомиелита и др.). Специалисты Федерального центра иммунопрофилактики ведут научную и практическую работу по вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья, руководствуясь следующим основным принципом: для пациента с тяжелой соматической патологией гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты от правильно проведенной вакцинации. Однако для предотвращения тяжелых побочных реакций и осложнений вакцинации к таким детям необходим индивидуальный подход с составлением индивидуального плана вакцинации в условиях специализированного учреждения в период ремиссии основного заболевания.
Научно-практические работы, направленные на повышение безопасности и эффективности вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья, проводимые в Федеральном центре иммунопрофилактики
Несмотря на то что вакцинация против гриппа включена в существующий Национальный календарь прививок РФ, многие родители и даже детские врачи отказываются от нее, считая грипп неопасной болезнью. А детей с отклонениями в состоянии здоровья вообще бояться прививать «лишней» вакциной. В связи с этим в 2007 г. было проанализировано более 2000 вакцинаций детей и взрослых против гриппа. В исследовании в т. ч. сравнивалась переносимость этой вакцинации детьми с аллергической, неврологической, эндокринной патологией, болезнями мочевыводящих путей и частыми респираторными инфекциями. Глубокий анализ не выявил достоверного различия по частоте и выраженности общих и местных реакций между группами здоровых детей и детей с различными хроническими заболеваниями [2]. При этом наибольший эффект противогриппозной вакцинации был выявлен в группе часто болеющих детей, которых она привела к значительному снижению заболеваемости острыми респираторными инфекциями (ОРИ) – на 38,5 % (р < 0,05). Сходный эффект был получен и в группе детей с аллергической патологией: отмечено достоверное снижение частоты обострений бронхиальной астмы (БА) на фоне ОРИ.
Отдельный интерес представляют дети с БА, которых многие врачи не вакцинируют, боясь обострений. В исследовании [3] было проанализировано влияние вакцинации против гриппа на течение БА. При этом наблюдались и обследовались дети с различной степенью тяжести БА, у которых за прошедший год каждая
ОРИ вызывала обострение астмы (их средняя частота составила 8,05 ± 0,82, т. е. имели место ежемесячные обострения в течение осенне-зимневесеннего периода). Всем пациентам была назначена базисная противовоспалительная терапия, которая позволила достичь контроля над заболеванием, после чего была проведена вакцинация от гриппа. Дети наблюдались в течение 3 лет. Не только оценивалась клиническая картина, но и велся тщательный иммунологический мониторинг. В итоге было доказано, что противогриппозная вакцинация при БА независимо от степени тяжести ее течения не стимулирует активности аллергического воспаления в респираторной системе и атопические проявления в целом. За прошедший после вакцинации год у пациентов данной группы отмечено достоверное снижение частоты ОРИ в 2,2 раза, частоты обострений БА – в 2,8, продолжительности ОРИ – в 2,1 раза.
В исследовании [4] анализировались безопасность и эффективность – как клиническая, так и иммунологическая – вакцинации против гемофильной инфекции типа b у детей с различными хроническими заболеваниями и функциональными нарушениями. Большинство обследованных пациентов имели сочетанную патологию, в т. ч. редкую (синдром Дауна, болезни обмена веществ); в их число входили также дети, рожденные с применением вспомогательных репродуктивных технологий и от ВИЧ-инфицированных матерей. Все пациенты продемонстрировали хорошую переносимость и безопасность иммунизации. Иммунологическое исследование показало, что значения общих иммуноглобулинов и интерлейкинов не отличались от показателей здоровых детей ни до, ни после вакцинации. Уровни С-реактивного белка и прокальцитонина оставались отрицательными в динамике. Почти все дети продемонстрировали выраженный иммунный ответ на вакцинацию, антитела против гемофильной инфекции определялись в оптимальных титрах через месяц после законченной серии прививок.
Особый интерес представляют иммунокомпрометированные дети, заведомо уязвимые в отношении инфекционных болезней. Например, для детей с нефротическим синдромом присоединение бактериальных инфекций является жизнеопасным. Даже в дебюте болезни может развиться сепсис. Наиболее распространенным инфекционным осложнением в этой группе является перитонит, чаще всего вызываемый Streptococcus pneumoniae. У детей с трансплантированной почкой, как и у взрослых, а также у лиц с хронической почечной недостаточностью и нефротическим синдромом повышен риск инвазивных пневмококковых инфекций [5]. В работе по вакцинации детей с нефротическим синдромом против пневмококковой инфекции проведен тщательный анализ в отношении безопасности и эффективности применения полисахаридной пневмококковой вакцины, в т. ч. в активной стадии процесса. Была доказана безопасность вакцинации этих детей и ее высокая клиническая эффективность. Ни у одного ребенка (n = 18) не наблюдалось обострения заболевания за 12 месяцев, прошедших с момента вакцинации. Интересно, что иммунологический ответ на введение вакцины был снижен у детей с нефротическим синдромом, обусловленным мутацией гена подоцина NPHS2, NPHS1. Это также указывает на необходимость особого подхода к вакцинации детей с хроническими заболеваниями почек (введение второй ревакцинирующей дозы или применение конъюгированных вакцин – все это требует дальнейшего изучения). И конечно же, необходим своевременный контроль защитных специфических титров антител для лиц, получающих иммунокорригирующую терапию, связанную либо с основным заболеванием, либо с перенесенной трансплантацией органов и тканей.
В последнее время в России, в частности в Москве, наблюдается тенденция отказа матерей от вакцинации против гепатита В в родильном доме. Кроме того, родители самостоятельно «изменяют» график прививок по своему усмотрению. Таким образом, традиционные схемы нарушаются, иногда такие отклонения растягиваются на годы. При этом у педиатра закономерно возникает вопрос: как вакцинировать далее ребенка, у которого с момента первой вакцинации прошел год или более? В Центре иммунопрофилактики уже третий год ведется активная работа по анализу постпрививочного иммунитета у детей с нарушенным графиком прививок против гепатита В: у них изучается уровень специфических иммуноглобулинов для определения дальнейшей тактики вакцинации. Уже доказано, что отклонения от схемы менее чем на 3 года не ведут к снижению иммунного ответа: срабатывает т. н. иммунологическая память. В связи с этим дополнительной (четвертой) дозы вакцины привитым детям не требуется, а многим из них (особенно с высокими титрами антител) она может даже быть потенциально опасной [6].
Вопрос о дальнейшей вакцинации детей с нарушением схемы прививок против гепатита В более чем на 3 года пока остается открытым – исследование не закончено. Это касается и вопроса о продолжительности иммунитета против гепатита В после законченной иммунизации – единого мнения в мире пока не существует.
Эпидемиологическая ситуация по коклюшу на территории России вызывает серьезную озабоченность специалистов Федерального центра иммунопрофилактики. Ведь, несмотря на относительную стабильность, заболеваемость этой вакциноуправляемой инфекцией весьма высока (2,21 на 100 тыс. населения за 2011 г. – официальные данные ФЦ гигиены и эпидемиологии) и имеет тенденцию к дальнейшему росту. При этом истинная заболеваемость коклюшем значительно выше за счет недиагностированной коклюшной инфекции (легких и стертых клинических форм) [7].
Существующая в настоящее время в Российской Федерации система вакцинопрофилактики коклюша в рамках Национального календаря прививок, включающая 3 вакцинации на первом году жизни и 1 ревакцинацию в 1,5 года, даже при высоком охвате прививками детского населения обеспечивает недостаточный по длительности иммунитет, который начинает снижаться уже к 5–6–7 годам. Как результат создается высокая неиммунная прослойка – условие для циркуляции возбудителя. Во многих странах эта проблема решена второй и даже третьей ревакцинирующей дозой АКДС-вакцинации (в дошкольном и подростковом возрасте). В России этот вопрос пока остается открытым, т. к. отечественной ацеллюлярной коклюшной вакцины не существует, а вакцины, рекомендованные для ревакцинации, в России не зарегистрированы.
Специалисты Федерального центра иммунопрофилактики проводят исследование переносимости детьми старше 4 лет имеющейся поликомпонентной ацеллюлярной вакцины Инфанрикс, чтобы получить возможность в дальнейшем рекомендовать ее для второй и третей ревакцинации или детям старше 4 лет с нарушенным графиком АКДС-вакцинации. Исследование показывает, что у детей, привитых данной вакциной, все возникшие нетяжелые побочные явления (в 27,7 % случаев) благополучно купировались в течение 3 дней на фоне назначения антигистаминных или жаропонижающих средств, а также местных препаратов и не требовали обращения за медицинской помощью. Не зафиксировано ни одной серьезной местной или выраженной общей постпрививочной реакции [8]. Начата работа по оценке напряженности иммунитета против коклюша у 5–7-летних детей для выбора оптимального срока проведения ревакцинации ацеллюлярной коклюшной вакциной.
Известно, что недоношенных детей с перинатальной патологией врачипедиатры боятся прививать, чтобы лишний раз «не потревожить хрупкую иммунную систему» пострадавшего в перинатальный период ребенка. В итоге один из самых уязвимых контингентов детей остается без защиты от инфекций. Специалисты Федерального центра иммунопрофилактики совместно с отделениями перинатальной патологии дневного и круглосуточного стационаров работают над организацией вакцинопрофилактики этой группы детей. После тщательного обследования и на фоне базисной терапии во время курса реабилитации для таких детей разрабатывается и осуществляется индивидуальная схема вакцинации, направленная на обеспечение безопасности поствакцинального периода. Работа в этом направлении в настоящее время продолжается, при этом особая роль отводится вопросу вакцинации детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела.
Заключение
Современная концепция, которой придерживаются специалисты Федерального центра иммунопрофилактики детей с отклонениями в состоянии здоровья, основывается на следующих положениях:
- каждый ребенок, особенно ребенок с нарушениями в состоянии здоровья, нуждается в защите от инфекционных заболеваний, которая должна быть своевременной, безопасной и не вызывать обострения имеющейся патологии;
- началу вакцинации должно предшествовать установление периода клинико-лабораторной ремиссии, подтвержденной в ходе предварительного обследования;
- пациентам с хронической патологией помимо иммунизации, рекомендованной Национальным календарем профилактических прививок РФ, необходимо проведение дополнительной вакцинации против инфекций, наиболее тяжело протекающих у данного контингента больных: гриппа, пневмококковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, ветряной оспы и др.;
- медикаментозная подготовка перед проведением иммунизации и необходимое ведение поствакцинального периода определяются характером сопутствующей патологии;
- необходимо контролировать эффективность вакцинации иммунокомпрометированных детей путем определения титров специфических антител через 30–45 дней после законченной серии прививок; в случае недостаточной выработки иммунного ответа и недостижения защитного титра антител рекомендуется проведение дополнительной вакцинации;
- в поствакцинальном периоде необходимо контролировать общепринятые лабораторные показатели для выявления ранних признаков рецидива заболевания;
- достижение определенного уровня безопасности вакцинации детей, имеющих хронические заболевания, возможно лишь при грамотном, научном подходе к данной проблеме с учетом индивидуального состояния здоровья каждого ребенка.
