Инфекция, вызываемая вирусом гепатита С (Hepatitis C virus – HCV), представляет собой клиническую проблему мирового масштаба, поскольку на сегодня ею поражено около 3 % населения планеты, что составляет, по данным ВОЗ, 170 млн человек [1]. При этом известно, что 10–20 % хронически инфицированных лиц достигают стадии цирроза печени (ЦП), а у 5 % отмечается развитие гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2]. Среди HCV-инфицированных значительную долю составляют лица пожилого возраста (≥ 65 лет).
Эпидемиология HCV-инфекции у лиц пожилого возраста
Как известно, частота хронической HCV-инфекции нарастает с возрастом и в группе лиц старше 60 лет составляет 4,1 %, что существенно выше считающейся высокой распространенности инфекции (0,5–1,5 %) в популяциях Японии, Африки, юга США и Европы [2, 3]. Известно, что среди доноров в Италии anti-HCV (антитела к HCV) выявляются в 0,87 % наблюдений, но при этом отмечается различие в частоте их обнаружения у пожилых доноров в возрасте 59–65 лет (2,5 %) и молодых доноров 18–28 лет (0,6 %) [4].
Распространенность HCV-инфекции среди лиц пожилого возраста колеблется к зависимости от региона. Например, в США показатели инфицированности пожилых относительно невысоки. Так, по данным эпидемологического исследования National Health and Nutrition Examination Survey IV (1999–2002), частота обнаружения anti-HCV в общей популяции США составляет 1,6 %, причем наибольшая доля HCV-инфицированных выявляется в возрастной группе 45–49 лет (7,1 % среди мужчин и 2,3 % среди женщин), а среди лиц ≥ 60 лет anti-HCV выявляются в 1 % наблюдений [5]. Предыдущее эпидемиологическое исследование National Health and Nutrition Examination Survey III (1988–1994) также показало, что у лиц в возрасте 60–69 лет частота выявления anti-HCV составляет 0,9 %, а у лиц ≥ 70 лет – 1,0 % [6]. Более высокой частота HCV-инфекции оказалась в США у представители черной расы – 2,5 и 2,8 % соответственно в возрасте 60–69 и ≥ 70 лет [6]. В исследовании National Health and Nutrition Examination Survey IV показано, что наличие такого фактора риска, как гемотрансфузии, проведенные до 1992 г., частота выявления anti-HCV среди лиц ≥ 60 лет повышается до 4,9 % [5].
В Израиле частота выявления HCV-инфекции у лиц пожилого возраста также относительно невысока – 1,8 % [7].
В странах северо-западного региона Европы частота HCV-инфекции также невелика как в общей популяции, так и среди лиц пожилого возраста. Так, в Британии частота выявления antiHCV колеблется от 0,7 до 1,07 %, при этом наибольшая инфицированность отмечена среди лиц, рожденных в 1946–1970 гг. [8]. В Германии инфицированность HCV составляет всего 0,4 % [9].
В противовес США и северо-западным регионам Европы в Японии и южных европейских странах (Италия, Испания, Франция) HCV-инфекция не просто часто выявляется у лиц пожилого возраста – она представляет собой болезнь пожилых. Так, по данным одного из исследований, в Японии частота выявления anti-HCV у лиц ≥ 60 лет, госпитализированных в многопрофильный стационар, составляет 8,8 %, а на аутопсии частота инфицирования HCV достигает у этих больных 13,1 % [10]. По другим данным, в Японии частота выявления anti-HCV у лиц 80–89 лет достигает 41 % [11].
В Южной Европе, по данным эпидемиологических исследований, отмечена мозаичность распространения HCV-инфекции у лиц пожилого возраста. Если одни исследования указывают на относительно невысокую частоту выявления anti-HCV (5 % у лиц в возрасте 58–67 лет и 2 % в возрасте 68–77 лет [12], 3,3 % у лиц ≥ 60 лет [2]), то, по другим данным, частота выявления anti-HCV достигает 11 % с максимальной инфицированностью в возрастном интервале 70–79 лет [13]. По данным ряда исследований, в Южной Европе распространенность HCV-инфекции среди лиц ≥ 60 лет колеблется от 16,0–18,4 % [14, 15] до 42,0 % [16]. Во многих странах этого региона двое из трех человек > 80 лет инфицированы HCV [17, 18].
У подавляющего числа лиц пожилого возраста с выявленными anti-HCV в сыворотке крови обнаруживается HCV RNA – 54,3 % [2], 87,4 % [5], 95 % [19], а лидирующим генотипом HCV является 1-й (63 %) [19].
Основным фактором риска инфицирования HCV в популяции лиц пожилого возраста являются гемотрансфузии, хотя показано значение хирургических операций, использования многоразовых шприцев, участия в боевых действиях, нанесения татуировок, медицинской профессии [2, 19]. Отмечается, что низкий социально-экономический уровень жизни также повышает возможность инфицирования населения пожилого возраста [7].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что в Южной Европе и Японии большинство лиц пожилого возраста с HCV-инфекцией были инфицированы в 1940–1960 гг., в то время как в США и Северной Европе большинство случаев инфицирования пришлось на 1960–1980 гг. В настоящее время в США и Северной Европе отмечается постепенное старение инфицированного населения, что приводит к увеличению часты HCV-инфекции среди лиц пожилого возраста [20].
Особенно высока частота инфицирования HCV у пожилых больных, находящихся на программном гемодиализе. Нозокомиальная передача инфекции является лидирующей среди факторов риска заражения HCV в данной группе пациентов. Так, из 198 больных с терминальной почечной недостаточностью у 86 (43,4 %) больных в возрасте 65,0 ± 9,2 года выявлены anti-HCV (преимущественно у мужчин – 62,8 %). Остальные 112 больных без маркеров HCV-инфекции были значительно моложе – средний возраст составил 49,0 ± 5,8 года. Частота выявления HCV-инфекции не зависела от количества перелитых доз крови, но четко коррелировала с длительностью программного гемодиализа. Так, в группе 86 больных с anti-HCV средняя продолжительность гемодиализа составила 50,0 ± 8,6 месяца, а у 112 больных без anti-HCV средние сроки лечения составили 29,0 ± 5,9 месяца. Самые высокие показатели частоты обнаружения anti-HCV – 55,3 % – отмечены у больных в возрасте 55–64 лет [21]. В Японии среди пациентов на гемодиализе распространенность хронической HCV-инфекции увеличивается с возрастом и достигает пика в 60 лет [22]. Известно, что риск инфицирования HCV возрастает после первых десяти сеансов гемодиализа и составляет 10 % за год лечения. У пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом типа 2, получающих программный гемодиализ, частота выявления HCV-инфекции повышается до 60,7 % [23].
Таким образом, эпидемиологические данные свидетельствуют о серьезности проблемы HCV-инфекции у лиц пожилого возраста.
Течение HCV-инфекции в пожилом возрасте
Как известно, хронический гепатит С (ХГС) развивается у 60–80 % инфицированных [24]. Несмотря на частое выявление фиброза печени при ХГС, прогрессирование до ЦП отмечается только у 2–20 % пациентов при длительном течении инфекции. Как известно, частота ЦП нарастает с увеличением продолжительности инфицирования, в связи с чем продвинутые стадии заболевания (включая осложнения) часто свойственны лицам зрелого и пожилого возраста [25–28]. Как известно, средний возраст больных на стадии ХГС составляет 39,5 лет, при ЦП возрастает до 65,4 года, а ГЦК чаще выявляется у больных в возрасте ≥ 70 лет [29]. P. Simmonds и соавт. отметили, что частота выявления ЦП среди 608 больных ХГС увеличивалась с возрастом от 3 % у моложе 30 лет до 7 % в возрастной группе 30–39 лет и 43 % у больных старше 60 лет [30]. В группе больных ХГС старше 50 лет смертность была в 6 раз выше независимо от наличия или отсутствия ЦП и в 20 раз выше, если имел место ЦП. У больных пожилого возраста, инфицированных HCV, регулярное употребление алкоголя драматически повышает риск развития ЦП [2].
Риск развития ЦП особенно высок при инфицировании во взрослом возрасте. Так, среди больных с четкими данными о сроке инфицирования (гемотрансфузии в анамнезе) наблюдается обратная зависимость между возрастом инфицирования и средним сроком формирования ЦП: при инфицировании в возрасте 21–30 лет среднее время формирования ЦП составляет 33 года, в то время как в группе инфицированных в возрасте > 40 лет – 16 лет [26]. Аналогичные данные представили Tong M.J. и соавт. при оценке течения HCV-инфекции у 103 больных, имевших гемотрансфузии в возрасте до 50 лет, и у 28 пациентов, получивших гемотрансфузию в возрасте ≥ 50 лет. В первой группе среднее время развития ЦП составило 23,6, во второй – 9,8 года [27]. Poynard T. и соавт. показали, что скорость нарастания фиброза с F0до F4-стадии значительно выше у лиц старше 50 лет [28].
Риск развития ГЦК при HCV-инфекции ассоциируется со стадией ЦП и составляет 3–8 % за год наблюдения [31], при этом средний срок развития ГЦК составляет 28–30 (8–42) лет [27]. Риск ГЦК увеличивается с возрастом больных, при этом опухолевый процесс развивается более быстрыми темпами у пожилых [27]. Так, по данным Tong M.J. и соавт., среднее время формирования ГЦК в группе больных, инфицированных в возрасте < 50 лет, составило 31,5, а в возрасте ≥ 50 лет – 14,7 года [27]. Сходные данные о быстром прогрессировании HCV-инфекции до ГЦК у лиц пожилого возраста приводятся в других работах [32]. Японские авторы оценила скорость формирования ГЦК у anti-HCV-позитивных лиц ≥ 80 лет на стадии ЦП и без ЦП [33]. Оказалось, что кумулятивная частота ГЦК продолжает расти через 7 лет наблюдения как при наличии, так и в отсутствие ЦП.
Как известно, развитие ГЦК возможно у 3,5 % лиц, достигших стойкого вирусологического ответа (СВО) в результате противовирусной терапии (ПВТ) [34]. Оказалось, что больные с формированием ГЦК были старше (58 и 49 лет; р = 0,002).
При длительном течении HCV-инфекции нарастает частота внепеченочных поражений, свойственных в большей степени женщинам среднего и пожилого возраста. Наиболее частым внепеченочным проявлением HCV-инфекции является смешанная криоглобулинемия II типа, наблюдаемая у 20–50 % больных, из которых 10–30 % пациентов демонстрируют клинические проявления криоглобулинемического васкулита – сосудистую пурпуру, артралгии, полиневропатию, криоглобулинемический гломерулонефрит. У части пожилых больных криоглобулинемический васкулит может определять прогноз заболевания и становиться причиной смерти при развитии быстропрогрессирующего гломерулонефрита с исходом в хроническую почечную недостаточность или генерализованного васкулита с мультиорганным поражением [35].
Причины быстрого прогрессирования HCV-инфекции в пожилом возрасте многообразны, включая в т. ч. снижение перфузии печени [28]. Это подтверждается тем фактом, что в прогрессировании фиброза печени после ортотопической трансплантации печени большее значение имеет возраст донора, а не реципиента [36].
По данным исследования, проведенного во Франции, показано, что при HCV-инфекции у лиц > 65 лет в сравнении с молодыми по данным биопсии печени чаще отмечаются мостовидный фиброз и ЦП. Так, у 58 % пациентов старше 80 лет, у 37 % в возрасте 65–80 лет и у 14 % моложе 65 лет был выявлен ЦП [25]. В другом исследовании при обследовании лиц, инфицированных в возрасте < 20 лет, по данным биопсии печени частота ЦП составила в возрасте 26–40 лет 11 %, 41–60 – 33 %, старше 60 лет – 78 % [37]. Многофакторный анализ показал, что в случае продолжительности инфекционного процесса более 50 лет ЦП развивается у подавляющего числа инфицированных.
Brind A.M. и соавт. показали, что среди 20 больных > 65 лет с HCV-инфекцией ЦП был выявлен у 12 человек, ЦП и ГЦК – у 6, ХГС – только у 2. Еще у 3 больных, которым не проводилась биопсия печени, отмечено развитие ГЦК. Из 25 наблюдавшихся пациентов 9 умерли, причем 7 из них – от HCV-ассоциированных причин (включая внепеченочные поражения – неходжкинскую лимфому и фиброзирующий альвеолит) [19].
Таким образом, HCV-инфекция у лиц пожилого возраста характеризуется агрессивностью течения с высокой частотой формирования ЦП, ГЦК, внепеченочных поражений.
Противовирусная терапия ХГС у пожилых
Серьезный прогноз HCV-инфекции (риск развития ЦП, его декомпенсации, формирование ГЦК) у лиц пожилого возраста заставляет рассматривать целесообразность ПВТ у этой категории больных. Особенно серьезным представляется прогноз пожилых пациентов с HCV-инфекцией при обнаружении смешанной криоглобулиемии II типа, сопряженной с риском развития криоглобулинемического васкулита и В-клеточной лимфомы, что заставляет в обязательном порядке проводить ПВТ у данной категории больных.
Важным фактором, определяющим решение о проведении ПВТ, является стадия фиброза. Однако проведение биопсии печени для оценки стадии заболевания затруднительно у лиц пожилого возраста. Вероятно, что внедряемые в практическую гепатологию современные неинвазивные методы определения активности и стадии HCV-инфекции (ФиброТест, АктиТест, ФиброМакс, эластография печени) могут облегчить работу врача. Однако следует помнить, что одним из учитываемых в тесте ФиброТест параметров является возраст больных, что может приводить к гипердиагностике стадии фиброза.
В то же время сопутствующая соматическая патология в виде признаков распространенного атеросклероза (ишемическая болезнь сердца, почек, головного мозга, облитерирующий атеросклероз магистральных артерий конечностей), поражения дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких) может в значительной степени затруднять проведение ПВТ в связи с развитием интерферони рибавирин-индуцированной анемии, усиливающей органную ишемию и риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта, нарастания степени дыхательной недостаточности. Считается, что ПВТ не показана лицам с неблагоприятным прогнозом из-за тяжелой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, с плохо контролируемым сахарным диабетом, при наличии тяжелой хронической обструктивной болезни легких, других декомпенсированных заболеваний [38]. В связи с этим всем больным пожилого возраста, инфицированным HCV, при планировании ПВТ показано детальное обследование, направленное на уточнение состояния сердчено-сосудистой и дыхательной систем, почек.
Нарушение пуринового обмена (гиперурикемия, гипоурикозурия), свойственное лицам пожилого возраста, может реализовываться в повышении риска развития острого подагрического артрита и острой мочекислой блокады в результате гиперурикемического эффекта рибавирина.
Наконец, нередкое наличие иммуноопосредованных заболеваний (болезни ревматического круга, псориаз, воспалительные заболевания кишечника) делают проведение ПВТ у лиц пожилого возраста невозможным.
Как известно, современным стандартом ПВТ ХГС является комбинация пегилированного интерферона α (Пег-ИФН-α) и рибавирина [39]. В качестве основной цели ПВТ преследует достижение клиренса HCV, что обеспечивает профилактику развития ЦП, его декомпенсации, формирования ГЦК и внепеченочных поражений. Настоящие рекомендации по ПВТ ХГС основаны на результатах крупных клинических исследований [40, 41], в которые не включались больные > 65 лет [42]. Из этих исследований исключались также больные с тяжелым поражением сердца, легких, мозга, почек, с деменцией, депрессией и анемией. Поэтому интерпретация полученных данных на популяцию лиц пожилого возраста в значительной степени затруднена. В то же время существует ряд исследований, посвященных ПВТ ХГС у лиц пожилого возраста, хотя число их невелико.
Монотерапия ИФН-α
Ряд исследований по оценке ПВТ у лиц пожилого возраста был проведен еще в эпоху монотерапии ИФН-α, когда эффект лечения оценивался по нормализации уровня аминотрансфераз. Bresci G. и соавт. сравнили результаты ПВТ ИФН-α в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в группах больных < 65 и ≥ 65 лет и не получили разницы (р = 0,85) [43]. Не отмечено также разницы по результатам монотерапии ИФНα, по данным японских авторов, у больных < 60 и ≥ 60 лет [44]. Van Thiel D.H. и соавт. приводят аналогичные результаты применения ИФН-α в дозе 5 млн МЕ 3 раза в неделю у больных ≥ 65 лет и у пациентов, чей средний возраст составлял 44 года [45].
Alessi N. и соавт. изучили СВО и долгосрочный вирусологический ответ (14–82 месяца), последний оказался в группе пожилых – 8 % в сравнении с 13 % в группе молодых (р = 0,4) [46].
В ретроспективном исследовании в Японии частота СВО в результате монотерапии ИФН-α (разные режимы и продолжительность) среди 84 больных в возрасте ≥ 65 лет составила 37,5 % (контрольной группы не было) [47].
По данным одного из исследования, при монотерапии ИФН-α частота СВО была одинаковой у больных ≥ 60 и < 60 лет (18 и 20 % соответственно) [46]. В другом исследовании показано, что монотерапия ИФН-α снижает печеночно-ассоциированную смертность у лиц > 60 лет [48]. Еще в одной работе продемонстрировано, что ПВТ ИФН-α у пациентов с ЦП в исходе ХГС (средний возраст – 57 лет) снижает риск развития ГЦК и улучшает выживаемость в сравнении с больными, не получавшими лечения [49].
Комбинированная терапия ИФН-α и рибавирином
Комбинированная ПВТ ИФН-α и рибавирином у лиц пожилого возраста позволяет рассчитывать на более высокую частоту СВО. Так, по данным одного из исследований, частота СВО у лиц > 65 лет составила 45 % [25], по данным другого, – у больных со средним возрастом 65 лет – 33 % (у более молодых – 51 %) [50]. При сравнении эффективности ПВТ комбинацией ИФН-α (6–10 млн МЕ ежедневно первые 2 недели, затем 3 млн МЕ 3 раза в неделю еще 22 или 46 недель) и рибавирина (600–800 мг/сут) у лиц < 60 и ≥ 60 лет оказалось, что частота СВО была сопоставимой (38,3 и 31,8 %; р = 0,3589) [51].
В проспективном японском исследовании больные, получавшие комбинированную ПВТ (ИФН-α 6–10 млн МЕ ежедневно первые 2 недели, затем 3 млн МЕ 3 раза в неделю еще 22 недели и рибавирин 600–800 мг/сут) больные были подразделены на три группы: < 50 лет, 50–59 и ≥ 60 лет. Частота СВО составила 50, 34 и 32 % соответственно (р = 0,078) [52].
Комбинированная терапия Пег-ИФН-α и рибавирином
Как уже было сказано выше, больным пожилого возраста свойственна разнообразная соматическая патология, что может отражаться на фармакокинетике Пег-ИФН-α. У здоровых добровольцев от 20 до 80 лет была показана сходная фармакокинетика Пег-ИФН-α2b в разных возрастных группах [53], в то время как среди лиц пожилого возраста продемонстрировано замедление абсорбции ПегИФН-α2а и значительное увеличение периода его полужизни [54].
Как известно, в ряде исследований по оценке эффективности ПВТ ПегИФН-α и рибавирином в популяции больных ХГС было показано, что возраст > 40 лет является независимым отрицательным фактором достижения СВО [40, 41]. В настоящее время накоплен опыт ПВТ комбинацией ПегИФН-α и рибаврина у лиц пожилого возраста. Так, среди больных ХГС, средний возраст которых составил 70,2 года, при ПВТ Пег-ИФН-α2b в дозе 1,5 мкг/г/нед и рибавирином по 10,6 мг/кг/сут в течение 6 и 12 месяцев в зависимости от генотипа HCV частота СВО составила 45,5 % (в контрольной группе лиц со средним возрастом 45,2 года – 69,7 %; р = 0,02) [55]. В ретроспективном итальянском исследовании (Пег-ИФН-α2а или α2b и рибавирин в течение 6 или 12 месяцев в зависимости от генотипа HCV) СВО оценивалась в группах больных < 40, 40–49, 50–64 и ≥ 65 лет. При многофакторном анализе частота СВО оказалась выше в группе < 40 лет, чем 40–49 лет (р = 0,006), 50–64 лет (р = 0,002) и ≥ 65 лет (р = 0,0037) [56]. В исследовании WIN-R (Пег-ИФНα2b 1,5 мкг/кг/нед и рибавирин 800–1400 мг/сут) также не выявлено значимых различий в частоте достижения СВО в группах больных ХГС в возрасте 26–35 (41 %), 36–45 (44 %), 46–55 (42 %), 56–65 лет (40 %) и, что особенно важно в аспекте разбираемой проблемы, ≥ 65 лет (45 %). Лишь группа больных в возрасте 18–25 лет продемонстрировала значительно более высокие результаты лечения (СВО – 57 %) по сравнению с остальными возрастными группами (41–45 %, р < 0,05) [57]. Во французском исследовании также не показано влияние возраста на результаты ПВТ, но продемонстрировано преимущество комбинации Пег-ИФН-α и рибавирина над монотерапией ИФН-α, комбинацией ИФН-α и рибавирина и монотерапией Пег-ИФН-α [25]. В другом исследовании, проведенном во Франции, не показано различий в частоте СВО у лиц пожилого возраста и в контрольной группе (р = 0,13) [50]. Установлено, что ПВТ в возрасте > 60 лет снижает риск развития ГЦК, а кумулятивная 5-летняя выживаемость составляет 95,7 %, 10-летняя – 86,4 %, а 15-летняя – 78,0 % [58].
Таким образом, на основании анализа представленных исследований имеет место снижение эффективности различных вариантов ПВТ у лиц пожилого возраста. Можно предположить, что причиной резистентности пожилых больных к ПВТ может быть более частое инфицирование HCV 1-го генотипа, при котором эффективность лечения ниже. Так, хорошо известна гетерогенность частоты достижения СВО в зависимости от инфицирования HCV 1-го (46–48 %) и 2-го или 3-го генотипов (76–88 %) при современной ПВТ комбинацией Пег-ИФН-α и рибавирина [40, 41]. При сочетании HCV 1-го генотипа и высокой вирусной нагрузки – другого неблагоприятного вирусного фактора ответа на лечение – частота СВО снижается при использовании комбинации Пег-ИФН-α2b и рибавирина до 37 % [40].
Пожилой возраст больных может отражать большую длительность болезни (с учетом, как правило, инфицирования в молодом и среднем возрасте) и, следовательно, более продвинутое поражение печени с высокой частотой F3–F4-стадий фиброза. Зависимость результатов ПВТ от стадии фиброза печени также хорошо известна: первые регистрационные исследования комбинированной терапии Пег-ИФН-α и рибавирином показали, что у больных с “мягким” (F0–1) и умеренным фиброзом (F2) шанс на достижение СВО выше (57 %), чем при выраженном фиброзе (F3–4; СВО –44 %) [40, 41]. При более детальной оценке частоты СВО в исследовании POWeR (Пег-ИФН-α2b в дозе 1,5 мкг/г/нед и рибавирин 800–200 мг/сут) в зависимости от стадии фиброза показано, что эффективность лечения у больных c HCV-инфекцией снижается по мере прогрессирования фиброза: при F0–1 она составляет 74 % , при F2 – 64 %, при F3 снижается до 41 %, а при F4 –до 38 % [59].
Еще одним объяснением низкой эффективности ПВТ у лиц пожилого возраста может быть высокая частота метаболического синдрома с инсулинорезистентностью, в рамках которого часто имеют место стеатоз и стеатогепатит [60]. Указанная проблема нередко дополняется воздействием ряда других факторов – приемом большого числа лекарств (в т. ч. гепатотоксичных), регулярным употреблением алкоголя, что приводит к нарастанию частоты стеатоза и стеатогепатита у лиц пожилого возраста, способствуя в свою очередь быстрому прогрессированию фиброза печени при HCVинфекции [60]. В настоящее время в исследовании IDEAL (Пег-ИФН-α2b по 1,5 мкг/кг/нед и рибавирин 800– 1400 мг/сут) показано, что наличие стеатоза печени ухудшает результаты ПВТ у больных ХГС, инфицированных HCV 1-го генотипа независимо от степени его выраженности (даже при незначительном –< 5 % гепатоцитов – стеатозе печени, не говоря уж о выраженном стеатозе и наличии стеатогепатита) [61]. Неблагоприятными факторами ответа на лечение у пожилых являются синдром перегрузки железом, а также HCV/HBVи HCV/ HIV-коинфекции [62].
Таким образом, сочетание множества неблагоприятных факторов (со стороны как вируса, так и больного) у лиц пожилого возраста реализуется в торпидность динамики вирусной нагрузки в ходе ПВТ; в частности, снижается частота быстрого и полного раннего вирусологических ответов – главнейших независимых факторов ответа на ПВТ, что в совокупности может приводить к низкой частоте СВО у лиц пожилого возраста, страдающих ХГС.
Как известно, приверженность лечению (правило “80/80/80”) является одной из ключевых позиций современной ПВТ [63]. Наряду со всеми вышеперечисленными факторами низкая приверженность ПВТ лиц пожилого возраста из-за плохой переносимости является фактором, обусловливающим снижение эффективности лечения. Так, в одном из исследований показано, что при ПВТ ИФН-α и рибавирином у больных в возрасте < 50, 50–59 и ≥ 60 лет частота прекращения лечения или снижения доз противовирусных препаратов составила 38, 48 и 77 % соответственно, а при многофакторном анализе возраст больных оказался важнейшим фактором приверженности ПВТ [52]. Факт более частого прекращения лечения или снижения доз препаратов пожилыми подтвержден во многих исследованиях [50–52, 55]. С другой стороны, исследование WIN-R продемонстрировало, что у пожилых больных чаще регистрировались нежелательные явления, однако частота серьезных осложнений и прекращения ПВТ была сопоставимой с другими возрастными группами [65].
Среди нежелательных явлений, приводящих к снижению доз противовирусных препаратов или отмене ПВТ, наиболее частой является рибавирин-индуцированная анемия. Рибавирин у больных пожилого возраста потенциально более токсичен из-за возможного нарушения функции почек. Показано, что риск развития рибавирин-индуцированной анемии возрастает с возрастом больных [65]. По данным одного из исследований, частота снижения дозы рибавирина составила 38 % у лиц > 55 лет и 21 % в возрасте < 55 лет [66].
Наряду с гематологической токсичностью у лиц пожилого возраста более высок риск развития депрессии при проведении ПВТ [67].
Заключение
Таким образом, необходимо признать, что у пожилых больных ХГС часто отмечаются неудовлетворительные результаты ПВТ. Низкие результаты лечения у данной категории больных определяются в первую очередь комбинацией неблагоприятных факторов ответа на лечение: продвинутый фиброз печени (F3–F4), инфицирование 1-м генотипом HCV, высокая вирусная нагрузка, наличие стеатогепатита метаболического и алкогольного генеза, низкая приверженность ПВТ в связи с плохой переносимостью лечения. В этом аспекте первостепенная задача клинициста – ранняя диагностика и лечение как острого гепатита С, так и ХГС на ранних этапах течения болезни, что позволяет рассчитывать, с одной стороны, на высокую эффективность современной ПВТ комбинацией ПегИФН-α и рибавирина, с другой – позволяет избегать ряда нежелательных явлений, наиболее часто встречающихся у лиц пожилого возраста при проведении ПВТ.
Безусловно при обсуждении целесообразности ПВТ необходимо учитывать среднюю продолжительность жизни в популяции. Так, в Японии 80-летний мужчина живет в среднем 8,45, 80-летняя женщина – 11,32 года [68]; в США – 75-летний мужчина живет в среднем 10,3, женщина – 12,4 года [69]. На этих основаниях в целом представляется целесообразность проведения ПВТ до 75 лет [70, 71]. В Российской Федерации ожидаемая продолжительность жизни мужчин составляет 61,83, женщин – 74,16 года [72].
Вопрос о целесообразности ПВТ у больного ХГС пожилого возраста с оценкой соотношения польза/риск должен быть решен в каждом наблюдении в индивидуальном порядке с учетом всех факторов (сопутствующие заболевания, активность ХГС, стадия заболевания, вероятность ответа на лечение, риск развития серьезных нежелательных явлений, потенциальное взаимодействие противовирусных препаратов и принимаемых пожилыми лекарств). В любом случае сам по себе пожилой возраст не может быть причиной лишения больного шанса на выздоровление от HCV-инфекции [42, 73].
Информация об авторах:
Бурневич Эдуард Збигневич – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
терапии и профболезней МПФ Первого Московского государственного
медицинского университета им. И.М. Сеченова.
E-mail: eduard.z.burnevich@mtu-net.ru;
Лопаткина Татьяна Николаевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры
терапии и профболезней МПФ Первого Московского
государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.
Тел. 8 (495) 248-52-55
