Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, инфицированы вирусами HBV и/или HCV и/или страдают вирусным гепатитом (в т. ч. в
форме носительства) до 2 млрд человек, что составляет несколько менее трети всего населения Земли. В 2000 г. насчитывалось около 350 млн инфицированных HBV, от 15 до 25 % из них умирают от гепатоцеллюлярной карциномы [1, 2] или печеночной недостаточности, обусловленной циррозом
печени [3–4].
В Российской Федерации заболеваемость хроническим гепатитом В (ХГВ) на протяжении последних 10
лет несколько снизилась и составила в 2008 г., согласно данным Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 14,2 на 100 тыс. населения. В настоящее время заметен прогресс в профилактике HBV-инфекции, достигнутый благодаря массовой иммунизации и включению
вакцинации в календарь прививок [5]. Однако вопрос оптимизации ведения пациентов с хронической HBV-инфекцией в условиях амбулаторных медицинских учреждений терапевтического профиля по-прежнему остается одним из наиболее актуальных в современной гепатологии и в целом клиники внутренних болезней. Разработка данной проблемы тем более важна, что сегодня весьма велика
потребность в управленческих решениях, регламентирующих объем обследований, порядок консультативной помощи, госпитализации пациентов, у которых ХГВ рассматривается как сопутствующее заболевание или впервые случайно выявленное.
Эпидемиология и серологический мониторинг ХГВ
Общепризнанно, что распространенность любой инфекции определяется показателями заболеваемости и носительства. Между тем официально регистрируемая заболеваемость ХГВ лишь косвенно характеризует степень распространения инфекций, т. к. представлена в основном клинически выраженными формами болезни, а малоили бессимптомные формы остаются без внимания врача. Общепризнанно, что количество недиагностируемых, “стертых” форм хронического гепатита в 5–6 превышает число пациентов, которые по данному поводу обращаются к врачу [6]. Число бессимптомных “носителей” HBV-инфекции может в 700 раз превышать число пациентов с установленным ХГВ. Поэтому больным с субклинической формой ХГВ принадлежит ведущая роль в сохранении вируса как биологического вида и, очевидно, в активизации эпидемического процесса в целом.
Эпидемиологическая ситуация в отношении ХГВ осложняется еще и тем обстоятельством, что в настоящее время происходит параллельное развитие эпидемии ВИЧ- и HBV-инфекций. Общность путей передачи возбудителей приводит к быстрому распространению этих инфекций в группах риска
(в первую очередь инъекционных наркоманов), когда у пациента выявляется сочетание ВИЧ-инфекции и ХГВ [1, 3, 7]. Поэтому данные, свидетельствующие об увеличении в нашей стране
количества больных ВИЧ-инфекцией с одновременным снижением числа пациентов с вирусными гепатитами, трудно интерпретировать однозначно.
Для констатации болезни или носительства HBV-инфекции применяют плановый и экстренный серологический мониторинг, включающий сбор информации о скрыто протекающих случаях ХВГ и предусматривающий определение лишь основного маркера инфицирования, в качестве которого рассматривают HBsAg. Плановый серологический мониторинг включает сбор информации о результатах серологического обследования здоровой части населения, относящейся к груп-
пам риска инфицирования HBV [1, 3]. Экстренный серологический мониторинг предполагает анализ результатов серологического обследования контактных лиц в очагах острого и хронического гепатита В.
В настоящее время явно недостаточно внимания уделяется клиническому мониторингу, призванному выявлять изменения в динамике лабораторных показателей неактивных носителей, в т. ч. внепеченочных проявлений ХГВ, и, что почти не обсуждается, наблюдению в ходе противовирусной терапии и после лечения [8].
В настоящее время система учета случаев ХГВ в амбулаторном медицинском учреждении действует следующим образом: каждый врач при оказании помощи больному должен зарегистрировать основное заболевание путем стандартных методов записи в Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6[7]/у-89, 025-10/у-97) или Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025 -8/у-95). Если диагноз не установлен,
в качестве основного заболевания следует выбирать ведущий синдром. Помимо основного заболевания в медицинских документах следует по возможности перечислять сопутствующие болезни, что в полном объеме реализуется далеко не всегда. Это ведет к выпадению из поля зрения врачей многих носителей HBV-инфекции, а также, что особенно важно, тех пациентов, у которых в клинической картине преобладают внепеченочные проявления (поражения кожи, суставов, легких), что становится основанием для, по существу, ошибочного привлечения клиницистов соответствующего профиля: лечение только кожного, легочного или суставного процессов, которое практически всегда оказывается малоэффективным из-за отсутствия терапевтического воздействия, направленного непосредственно на HBV-инфекцию.
Наряду с обязательным учетом заболеваемости по Талону амбулаторного пациента проводится специальный учет важнейших социально значимых болезней, к которым относятся в т. ч. гепатиты В и С (список социально значимых заболеваний утвержден постановлением Правительства Российской
Федерации № 715 от 01.12.2004). О каждом случае острого инфекционного заболевания обязательно должны быть оповещены органы Госсанэпиднадзора.
Создание персонифицированного регистра пациентов с инфекционными заболеваниями, приобретающее особую актуальность именно с точки зрения учета и мониторинга течения хронических вирусных гепатитов и HBV-инфекции, будет способствовать получению достоверной информации об эпидемиологии HBV-инфекции. Формирование подобного регистра в 2011 г. начато рядом медицинских учреждений Московской области.
Особенности амбулаторной диагностики ХГВ
В основе лабораторной диагностики ХГВ лежит выявление НВsAg, а также HBV ДНК. Поверхностный антиген вируса гепатита B (HBsAg) был обнаружен более 40 лет назад. С тех пор доказано, что HBsAg представляет собой надежный скрининговый серологический маркер HBV-инфекции.
Почти в 75 % случаев выявление маркеров гепатита В происходит случайно – при обследовании перед плановой или во время экстренной госпитализации, примерно в 25 % случаев при амбулаторной диспансеризации; далее около половины из пациентов с выявленными маркерами попадают к специалисту для уточнения диагноза [3]. Результаты выборочного контроля за плановым серологическим обследованием населения показали, что максимальный охват имеет место в группе
беременных (98,8 %), а минимальный, как это ни парадоксально, – среди больных с хроническими заболеваниями печени, в т. ч. находящихся на амбулаторном учете.
Такая ситуация объясняется тем обстоятельством, что до недавнего времени ни в одном из действующих документов по профилактике вирусных гепатитов и эпидемиологическому надзору за ними не был определен полный перечень диагнозов, являющихся показанием к проведению обязательного серологического обследования. В настоящее время направление лиц, нуждающихся в обследовании на HBsAg в скрининговых лабораториях, должно основываться на Приказе Комитета
здравоохранения и ЦГСЭН Москвы № 522/194 от 29.11.99 и приказе “О совершенствовании медицинской помощи больным вирусными гепатитами” № 283 от 06.07.2000, содержащем стандарты медицинской помощи больным хроническими вирусными гепатитами.
Все методы исследования, применяемые для определения специфических маркеров ХГВ, можно разделить на две группы – иммунохимические и молекулярно-биологические. Среди иммунохимических методов основное место принадлежит иммуноферментному анализу (ELISE), характеризующемуся высокой чувствительностью и специфичностью, простотой проведения. В ряду молекулярно-
биологических методов важное место занимает полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая выявлять наличие HBV ДНК непосредственно либо с помощью определения вирусоспецифического фермента – ДНК-полимеразы. В настоящее время появилась возможность определения HBV ДНК в качественном и количественном вариантах.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2000), установка диагноза гепатита В возможна на основании троекратного обнаружения HBV ДНК в сыворотке крови больного методом ПЦР в отсутствие других маркеров гепатита. В стандарты его диагностики входят также определение НВsAg, HBeAg, НВsAb, АСТ и АЛТ, ультразвуковое исследование печени, селезенки, воротной и селезеночной вен и наконец морфологическое исследование печени [9].
Использование полного спектра указанных методов выходит за рамки компетенции участкового терапевта и инфекциониста, несомненно являясь приоритетом специалиста гепатологической клиники. Для определения степени и стадии поражения печени в настоящее время применяют новые
биопрогностические технологии, в т. ч. фиброэластографию и диагностическую систему “ФиброТест”.
До появления ФиброТеста гистологическое состояние печени можно было корректно оценить лишь при помощи биопсии, которая выполнялась через межреберный доступ [8]. При проведении исследования ФиброТестом забирается венозная кровь и анализируются биохимические показатели, также учитываются пол, возраст и масса тела. Это позволяет, используя математические методы, отображать стадии фиброза (F0–F4) и степени воспалительного процесса (А0–А3) по общепринятой международной системе METAVIR.
Эласторгафия – метод, позволяющий с помощью ультразвукового аппарата “Фиброскан” определять степень фиброза печени. Исследование проводится в 6 точках, объем ткани, подвергающейся исследованию, составляет до 6 см3, что значительно превосходит количество ткани печени, получаемой при биопсии. Эластография представляет собой неинвазивное исследование и поэтому абсолютно безопасно. Данное преимущество позволяет использовать указанный метод для оценки течения хронических заболеваний печени и эффективности проводимого лечения значительно чаще
биопсии.
Особенности клинической картины ХГВ
Ключевой клинической особенностью ХГВ можно считать длительное – 10-, 20-двадцатилетнее – бессимптомное существование гепатита. По данным Д.Т. Абдурахманова (2010) [3], в 55 % случаев наиболее клинически очевидными являются признаки цирроза печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желтуха, асцит), в 20 % случаев первыми симптомами были внепеченочные проявления (кожный васкулит, артриты, миалгии, нефротический синдром, цитопения) и лишь у 25 % пациентов заболевание выявляется при случайном обследовании, полном отсутствии
жалоб.
По данным Center of Disease Control and Prevention (CDC, США), частота хронизации HBV-инфекции среди детей в возрасте до года достигает 90 %, от года до 5 лет – 20–30 %, среди взрослых – около 5 % [7, 9]. Согласно общепринятой классификации, течение HBV-инфекции подразделяют на четыре стадии [10]. Первая – это стадия, при которой дети заражаются от матерей – носительниц HBsAg, про-
ходят стадию иммунной толерантности (иммунная система не распознает HBV); признаки поражения печени при этом отсутствуют. На второй стадии, когда иммунная система человека начинает воспринимать вирус как чужеродный микроорганизм, инфекция переходит в стадию иммунной
активности с развитием воспаления и фиброза печени. Третья стадия характеризуется исчезновением HBeAg из крови и появлением антител к нему. В последующем у большинства пациентов наступает четвертая, неактивная фаза HBV-инфекции, ранее называемая носительством HBV; в связи с отсутствием или малой выраженностью клинических и лабораторных признаков печеночного поражения больные на этой стадии зачастую не подвергаются длительному врачебному наблюдению, хотя именно у них весьма велика вероятность развития отдаленных осложнений HBV-инфекции, например гепатоцеллюлярной карциномы, а также внепеченочных проявлений, многие из которых по прогностическому значению могут соперничать с прогрессированием собственно печеночного процесса [9, 10].
В основной массе случаев течение болезни на первой и второй стадиях остается нераспознанным и лишь случайное обследование может выявить признаки, свидетельствующие о существовании инфекции. Такие формы HBV-инфекции не регистрируются ни в статистических картах, ни в специальных регистрах, и это требует пересмотра существующих правил диагностики и учета. Все представленные выше данные говорят о сложности диагностики и ведения пациентов с ХГВ в условиях поликлиники, а также о необходимости повышения требований к компетенции врачей в области
хронических вирусных гепатитов. особенности ведения пациентов с хронической HBV-инфекцией
на амбулаторном этапе
Общепризнанным остается положение, согласно которому амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть общедоступной и иметь первостепенное значение в медицинском обслуживании населения. От квалификации поликлинических специалистов зависит, насколько быстро и качественно
будет проведена диагностика ХГВ и в дальнейшем будет осуществляться длительное ведение этих пациентов, первоочередной целью которого следует считать предупреждение поздних, угрожающих жизни осложнений хронической HBV-инфекции [6].
В 2008 г. изданы и легитимированы санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341–08 “Профилактика вирусного гепатита В”, в которых указывается, что врачи всех специальностей и средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) независимо от ведом-
ственной принадлежности и форм собственности, а также детских, подростковых и оздоровительных учреждений должны выявлять больных острыми и хроническими формами гепатита В, носителей HBV на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных при оказании всех видов медицинской помощи.
При выявлении HBV-инфекции больной в течение 3 дней направляется медицинским работником к врачуинфекционисту по месту жительства для уточнения диагноза, решения вопроса о госпитализации и постановки на диспансерный учет. Все переболевшие острыми формами гепатита В и больные ХГВ подлежат обязательному диспансерному наблюдению в ЛПУ по месту жительства или в территориальном гепатологическом центре.
Лица, перенесшие острый гепатит В, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6 месяцев. Клинический осмотр, биохимические, иммунологические и вирусологические тесты проводят через 1, 3, 6 месяцев после выписки из стационара. Следует подчеркнуть важную роль врачей всех специальностей в процессе выявления больных ХГВ, однако окончательная диагностика, наблюдение и лечение находятся в компетенции терапевта-гепатолога, в первую очередь работающего на базе
специализированного клинического учреждения.
Стратегия лечения ХГБ на амбулаторном этапе
Определение показаний к лечению хронической HBV-инфекции основывается помимо клинической картины и на определении активности синдрома печеночного цитолиза, уровня вирусной нагрузки и результатах оценки морфологической картины печени (см. рисунок). Важными в стратегии
лечения являются приверженность пациента к лечению, а также особенности течения заболевания: наличие или отсутствие HBeAg и стадия заболевания с оценкой по Чайд–Пью [3, 12, 13].
Приведенный подход к обоснованию необходимости противовирусной терапии больных хронической HBV-инфекцией в подавляющем большинстве случаев отвечает поставленным задачам. Тем не менее необходимо иметь в виду, что у определенной части больных даже при нормальной активности печеночных трансаминаз и формальном отсутствии признаков прогрессирования печеночного процесса происходит развитие цирроза печени, который нередко впервые выявляют уже на этапе декомпенсации. Эти данные существенно расширяют показания к проведению фиброэластографии
и теста “ФиброМакс” в ситуации, когда в отношении пациента с HBV-инфекцией необходимо принять решение о начале противовирусной терапии [3]. Следует подчеркнуть, что данные методы исследования применимы в т. ч. на амбулаторном этапе, поэтому госпитализация, преследующая своей
целью только обследование, у подавляющего большинства подобных пациентов не обоснованна.
Выбор препарата для лечения ХГВ основывается на результатах контролируемых клинических исследований, демонстрирующих эффективность и безопасность представителей определенных лекарственных групп. Если начало их применения возможно и в условиях стационара, то последующее
лечение, следовательно, мониторинг его эффективности и безопасности осуществляются только амбулаторно. Группы препаратов, использующихся для лечения хронических вирусных гепатитов, включают пегилированные интерфероны (стандартная продолжительность применения – 12 месяцев)
и нуклеозидные аналоги (тенофовир, энтекавир, телбивудин), длительность лечения которыми может составлять от 12 до 60 месяцев [9]. Основные цели противовирусной терапии HBV-инфекции – элиминация вируса и формирование сероконверсии, торможение формирования цирроза и предупреждение развития гепатоцеллюлярной карциномы. Ближайшими критериями эффективности противовирусной терапии ХГВ, оценка которых должна быть доступной и в амбулаторных условиях, считают исчезновение HBV ДНК из крови, нормализацию сывороточной активности АЛТ и АСТ. При повторном морфологическом исследовании ткани печени, полученной при биопсии, может быть констатирована соответствующая динамика гистологических признаков печеночного процесса, хотя у подавляющего большинства пациентов это исследование в динамике не проводится. Своевременное начало противовирусной терапии HBV-инфекции крайне важно и с позиций оптимизации затрат на ведение пациентов, страдающих ХГВ. Так, известно [3], что средние затраты на лечение больного ХГВ на начальной стадии заболевания составляют от 100 до 300 тыс. руб. в год, а на стадии цирроза печени она увеличивается не менее чем в 2 раза.
Очевидно, что оптимальная тактика амбулаторного обследования пациентов с ХГВ, в т. ч. и тех из них,
у кого серологические маркеры HBV-инфекции впервые выявлены случайно – в процессе проведения обследования по поводу других заболеваний, должна быть следующей: терапевт (проводит скрининг), инфекционист (проводит дообследование и исключает острый гепатит), гепатолог (проводит оценку степени и стадии поражения печени, назначает лечение и в дальнейшем наблюдает за пациентом). Безусловно актуальным является и подготовка квалифицированных гепатологов в системе послевузовского профессионального образования, что требует разработки соответствующих образовательных программ и квалификационных критериев.
