XXI век – время, когда впервые всерьез заговорили не только о болезнях, но и о здоровье. Мужское здоровье – комплексная многоциплинарная проблема, включающая старение и “возрастные” болезни мужчин (метаболический синдром, артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и пр.), урологические заболевания (гиперплазию и рак простаты, хронический простатит, эректильную дисфункцию [ЭД], возрастной дефицит андрогенов, гиперактивный мочевой пузырь и пр.), психическое здоровье и образ жизни (социальные условия, привычки: курение, алкоголь). По определению ВОЗ, здоровье – это физическое (в т. ч. сексуальное), психическое и социальное благополучие. У каждого человека есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье, способность иметь и регулировать половую жизнь и репродуктивную функцию в соответствии с собственной социальной этикой; на свободу от страха, чувства вины или стыда, ложных предубеждений или других факторов, подавляющих половое влечение и наносящих вред половым отношениям; на свободу от органических расстройств, болезней и недостатков, препятствующих половой и репродуктивной функциям (ВОЗ, 1994).
Значение сексуальной функции определяется ее связью с репродуктивной функцией мужчины. Эта функциональная система имеет сложное строение, многогранные системы обеспечения функции, многоуровневые системы регуляции и контроля. Ее очень трудно вывести из строя, но, сломав, еще труднее исправить.
Основой мужской и женской сексуальности являются следующие аспекты:
- прокреативный (биологическая доминанта, преследующая целью продолжение рода, рождение детей);
- рекреативный (поведенческие проявления, связанные с сексом как способом получения удовольствия);
- релятивный (возможность общения с близким человеком – любовь, дружба).
К сожалению, мы порой большее внимание в оценке проблемы стараемся уделить рекреативному аспекту, порой забывая о прокреативном аспекте, самым непосредственным образом связанном с демографической ситуацией в стране, улучшение которой является одной из основных задач сохранения и развития нашего государства.
Межгендерное взаимодействие (взаимоотношения мужчины и женщины) охватывает жизнь в целом, включая тесно переплетенные биологические (сексуальные) отношения и социальные аспекты совместной жизни:
- взгляды на идеал мужчины и женщины, отношение к себе (сексуальная самооценка), внешняя и социальная привлекательность мужчины и женщины;
- значение секса для здоровья и благополучия;
- возрастные особенности сексуальных отношений, секс и соматические заболевания мужчин и женщин;
- значение власти и общественного статуса в выборе сексуального партнера, супружеские измены, выбор между женой и любовницей;
- “сожительство” и семейная жизнь, брак по любви и по расчету, сохранение семьи и длительных сексуальных отношений;
- жизнь в браке без секса, эквивалентых сексуальных контактов, отказ от секса, сексуальная неудовлетворенность, восстановление сексуальных отношений;
- значение пробуждения ранней сексуальности для будущего и многое другое.
В последние годы все большее внимание стараются уделять партнерским взаимоотношениям, анализу мужских и женских сексуальных расстройств как причин, вызывающих ЭД у мужчины. Эти вопросы настолько интимны, что вмешательство врача возможно лишь при наличии сформулированной жалобы со стороны пациента или сексуальной пары. Сегодня с появлением эффективных средств лечения ЭД при рутинном подходе уроандролог порой недостаточно учитывает “парность” полового акта, уподобляя эрекцию у мужчины работе бытового выключателя.
Рекомендации сексопатологов “устранять препятствия к установлению взаимоотношений”, советы по “скорейшему разрешению психологических и бытовых проблем”, “устранению стресса”, “необходимости психосексуального обучения” носят неопределенно общий характер и невозможны в реальной общеврачебной деятельности.
Проще всего для врача-уроандролога сконцентрировать внимание на проблеме ЭД одинокого мужчины и проигнорировать более существенную проблему отсутствия складывающихся взаимоотношений с женщинами. Этот подход обычно мотивируется тем, что причина одиночества лежит в области сексуальных расстройств, решение которых приведет к налаживанию интимных отношений. Однако на практике такое случается редко.
В то же время врачам, которые решаются на рекомендацию радикальных изменений в организации частной жизни, следует помнить об огромной этической ответственности. К сожалению, говоря о междисциплинарном характере проблемы ЭД, следует учитывать, что далеко не все врачи общей практики способны квалифицированно обсуждать с пациентами вопросы, касающиеся их эректильной функции, вовремя направить к специалисту. В результате этого многие больные сегодня при доступности помощи, к сожалению, не получают своевременного лечения. С этих позиций целесообразно рассмотреть проблему во всей ее сложности и многообразии.
Сексуальная жизнь занимает важное место в жизни мужчин и женщин (каждые 5 секунд на Земле совершается 2778 половых актов), но к необходимой частоте половых актов большинство относится вполне умеренно. Так, на вопрос, как важно для Вас совершать половой акт чаще 1 раза в сутки, “не важно” отвечают половина мужчин и 73 % женщин, “в принципе важно” – каждый третий мужчина и каждая 6-я женщина, “крайне важно” – каждый 5-й мужчина и только 10 % женщин. Сексуальная активность (оргазм и эякуляции) в зависимости от возраста мужчин различна. В 20 лет это в среднем 3–4 коитуса в неделю с 2–3 оргазмами и эякуляцией. В 22–24 года при той же частоте коитусов (иногда исключения до 7 в неделю) сексуальные эксцессы могут составлять до 4–6 оргазмов и эякуляций. В 30 лет – 5 коитусов в неделю до 2 оргазмов и эякуляций, в 40 – 2–3 раза в неделю, в 50 – 2 раза в неделю, в 60 – 1–2 раза в неделю, в 70 лет – 1 раз в неделю и менее с однократным оргазмом и эякуляцией.
Потребности совершенствования мужской сексуальной жизни весьма противоречивы: по данным выборочных опросов населения в нашей стране, 21 % мужчин старше 35 лет хотели бы улучшить свои сексуальные способности, что составляет почти 7 млн человек, однако за врачебной помощью к урологу обращаются не более 10 %. С другой стороны, по данным опросов, в течение года каждая третья женщина мечтала о лучшем сексе. Л.Н. Толстой справедливо писал: “Мужчина может пережить в своей жизни практически все, в т. ч. землетрясение, эпидемии, тяжелую болезнь, любую форму духовной пытки; но самая ужасная трагедия, которая может с ним произойти, есть и будет оставаться трагедия его спальни”.
Опрос более старших (45–55 лет) российских мужчин показал, что улучшить свои сексуальные возможности хотят 70 %, но имеют желание обсуждать свою сексуальную активность с врачом всего 10 %. Опрос 1800 мужчин 30–65 лет выявил снижение сексуальной функции у 21 % респондентов, из них собираются обратиться к специалисту всего 3 %. Причинами этого были стеснение, нежелание обсуждать эту проблему; недоверие к специалистам; “запретная” тема; непонимание супруги; отсутствие времени. При обследовании мужчин старше 60 лет, которым предстояло эндоскопическое удаление доброкачественной гиперплазии предстательной железы, всего 18 % из них были озабочены сохранением сексуальных способностей после операции (Е.А. Ефремов, 2007). Среди причин подобного отношения к себе на первом плане были отнюдь не медицинские, а в подавляющем большинстве социальные факторы: болезнь, утрата и невозможность найти новую сексуальную партнершу, возрастные предубеждения. Однако причинами были и наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, боязнь их усугубления, резкое снижение или отсутствие полового влечения и пр.
К мужским сексуальным расстройствам относят ЭД, занимающую ведущее место, преждевременную, замедленную и болезненную эякуляцию, приапизм. Понятие “эректильная дисфункция” определяется как сохраняющаяся неспособность достижения и/ или поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной активности. Термин “эректильная дисфункция” более точно определяет природу этой сексуальной дисфункции, чем термин “импотенция” [1, 2]. Распространенность возрастных изменений мужской сексуальности составляет среди мужчин всех возрастов 15–17 %, старше 45 лет – 40 %, к 80 годам – 75–80 %. Однако существует и более оптимистичное мнение о том, что некоторые мужчины (до 73 %) не теряют своих активных сексуальных способностей к 70 годам. Однако, по сводным данным, распространенность ЭД увеличивается с возрастом: 9 % – у мужчин 40–49 лет, 15 % – 50–59 лет и 42 % – старше 60 лет [1, 3].
Нет сомнения, что ЭД чаще наблюдается во второй половине жизни мужчины. Если в первой половине преобладают психогенные и эндокринные факторы, в 60 лет и старше ведущими являются сосудистые (эндотелиальная дисфункция, вызывающая артериальную гипертензию и ангиосклероз, дислипидемию и атеросклероз, диабетические ангио- и невропатии) и нейрогенные (болезнь Паркинсона и Альцгеймера, сосудистые нарушения головного мозга и пр.). По сводным статистическим данным, ЭД страдают 67 % мужчин старше 60 лет (легкой – 17 %, умеренной – 24–28 %, полной – 16–22 %), а к 2025 г. заболеваемость ЭД вырастет до 322 млн со 152 млн в 2009-м [4]. Соматическими заболеваниями страдают 84 % больных ЭД.
Конец ХХ в. ознаменовался революционным прорывом в терапии ЭД в результате появления первого препарата группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) – силденафила (Виагры). “Мир ждал этой таблетки 4000 лет”, – писал доктор Сеймур Нэш, руководитель урологического медицинского центра Mount Sinai. За 10 лет применения Виагра изменила диагностику и лечение одного из самых распространенных мужских страданий – ЭД, и коренным образом преобразовала подход к поиску новых лекарственных препаратов для лечения ЭД. Сегодня Виагра является эталоном, с которым сравнивают все другие новые лекарства для лечения ЭД. Как высокоэффективное и безопасное лекарственное средство Виагра радикально улучшила качество жизни мужского населения планеты и войдет в историю фармацевтики и медицины таким же важным лекарственным агентом, как стрептомицин при туберкулезе, как вакцина против полиомиелита и пр.
Появление ингибиторов ФДЭ-5 в корне изменило лечение больных ЭД в России. Так, по данным М.И. Когана (2003), с 1981 г. ежегодно только в урологической клинике Ростовского медицинского университета выполняли до 50 имплантаций эндофаллопротезов, с 1984 г. ежегодно 20–25 больных лечили интракавернозными инъекциями, с 1987 г. 15–20 пациентов получали ЛОД-(локальное отрицательное давление)-терапию. С появлением Виагры после 1999 г. число операций по эндофаллопротезированию уменьшилось вдвое, интракавернозную терапию прекратили, частота применения ЛОД-терапии сократилась до 4–5 случаев в год. Практика широкого применения Виагры, а затем и других ингибиторов ФДЭ-5 развеяла миф о том, что мужчина должен смириться с нарушениями или отсутствием эрекций. Комплексный подход к диагностике и лечению ЭД в настоящее время позволяет с уверенностью утверждать, что сегодня неизлечимых нарушений эрекции нет. По мере совершенствования терапии сегодня мы перешли от понятия “создание эрекции” к “качеству эректильной функции” и “восстановлению эректильной функции”.
После периода влюбленности для здорового мужчины с нормальной половой конституцией первостепенным становится удовлетворение и удовольствие, получаемое от женщины, а не любовь в ее романтическом понимании. Молодые мужчины, которые обращаются с жалобами на ЭД, часто не имеют постоянной сексуальной партнерши, поэтому применение пероральной медикаментозной терапии ингибиторами ФДЭ-5 является быстрым и эффективным методом лечения, в значительной степени избавляющим пациента от стресса и ситуационной ЭД, вызванной двумя и более сексуальными неудачами. Этим требованиям сегодня полностью отвечает спектр применяемых ингибиторов ФДЭ-5.
По данным маркетингового исследования “Senovate Research Reinvented, «Viagra awareness», February 2004” на основе опроса 1850 российских пациентов, было установлено, что в 77 % наблюдений больной сам инициирует обсуждение с врачом признаков ЭД, доктору принадлежит более скромная инициатива (около 29 %). При этом в 69 % случаев врач рекомендует пациенту конкретное лекарственное средство, но каждый третий пациент просит назначить ему определенное лекарство, которое, по его мнению, более эффективно. Эти данные в целом соответствуют ситуации в мире: инициатива больного – 72 %, врача – 28 % (в Австралии – 61 и 39 %, в Великобритании – 80 и 20 %).
По мировым данным, на вопрос, чего Вы ожидаете от средств терапии ЭД, пациенты ответили:
- каждый раз надежное действие (47 %);
- высокую безопасность (40 %);
- мало побочных эффектов (40 %);
- возможность применения с другими лекарствами (29 %);
- разумную цену (19 %);
- действие только при необходимости (16 %);
- действие в течение 24 часов (13 %).
В России маркетинговое исследование “Исследование установок потребителя в сегменте препаратов для борьбы с ЭД. Диагностика марки «Виагра». TNS, Qualitative research department, Май 2005” убедительно показало, что в целом наиболее мотивирующей для больного ЭД были признаны высокая эффективность при отсутствии или слабовыраженных побочных эффектах. Пациенты заявляли: “Не хочется после приема препарата заиметь какие-то другие проблемы”. Факторами, влияющими на решение пациента при выборе терапии ЭД, были:
- эффективность и безопасность;
- культурные, религиозные, социальные мотивы;
- стоимость лечения;
- легкость проведения терапии;
- инвазивность;
- возможность отмены терапии;
- механизм действия препарата.
Общими требованиями, которыми руководствовались больные, были следующие:
- быстрый (15–30 минут) эффект;
- действие в течение 3–4 часов;
- отсутствие побочных эффектов;
- не слишком высокая цена;
- отсутствие зависимости/привыкания;
- совместимость с алкоголем;
- удобство в применении до и после еды, в т. ч. жирной пищи.
Если рассмотреть свойства Виагры, то мы увидим, что данный препарат полностью соответствует потребностям больных, а именно:
- начинает действовать быстро: через 14 минут – у 34,8 %, через 20 минут – у 51,3 % и через 30 минут – у 67,8 % [5];
- действует 4 часа [6];
- хорошо переносится: частота отказа от приема препарата из-за побочных эффектов сопоставима с плацебо: 2,5 и 2,3 % соответственно [7];
- по стоимости Виагра сопоставима с другими ингибиторами ФДЭ-5 [8];
- при длительном и регулярном применении Виагры эректильная функция восстанавливается и мужчины в дальнейшем могут обходиться без Виагры [9, 10];
- совместима с алкоголем, но надо помнить, что чрезмерные дозы алкоголя негативно влияют на сексуальную функцию [6];
- совместима с жирной пищей, под влиянием которой эффективность Виагры не снижается [6];
- может приниматься независимо от приема пищи [6].
В этом исследовании также стоял вопрос: что же в деталях определяет выбор пациента?
Помимо спонтанных требований к препарату в ходе исследования выявляли мотивационный потенциал некоторых заранее заданных характеристик препарата (или дополнительной информации о нем), которые можно раскрывать через общение с пациентом в аптеке или печатные материалы для пациента:
- известность производителя;
- наличие рекламы в ротации;
- богатый опыт клинического применения (проверенный временем препарат);
- современность, высокая технологичность препарата (новый препарат);
- информация о составе препарата;
- данные по клинически подтвержденной эффективности препарата;
- отсутствие или слабовыраженные нежелательные побочные эффекты;
- избирательность воздействия;
- информация о принципе действия лекарства;
- совместимость препарата с другими средствами;
- увеличенная (в несколько раз) продолжительность воздействия.
У здоровых мужчин частота успешных половых актов составляет несколько раз за 4 часа – 4 %, несколько раз за период от 4 часов до 1 суток – 17 % и 1 раз за сутки – 79 %. У страдающих ЭД эти показатели намного скромнее – соответственно 0, 11 и 89 %.
Если сопоставить сексуальные привычки большинства мужчин с фармакокинетическим профилем первого из ингибиторов ФДЭ-5 – Виагры, можно получить следующие данные:
- от первого момента, когда мужчина подумал о предстоящем половом контакте, до взаимного согласия партнеров вступить в сексуальный контакт проходит в среднем 27 минут; мужчина принимает Виагру;
- активная “прелюдия” занимает в среднем около 14 минут, при этом Виагра начинает действовать;
- переход от активной “прелюдии” непосредственно к сексуальному контакту составляет также около 14 минут, 87 % мужчин при этом сообщают о возникновении достаточной эрекции. Таким образом, суммарное время составляет около 55 минут.
Кроме того, следует учитывать, что у 34,8 % мужчин действие Виагры, обеспечивающее эффективную эрекцию, начинается уже через 14 минут, у 51,3 % – через 20 и у 67,8 % – через 30 минут [5]. Мужчины в возрасте 40 лет и старше тратят в среднем около часа с момента возникновения мысли о возможном сексе до начала полового акта. Большинство мужчин в возрасте 40 лет и старше имеют сексуальные контакты не чаще 7 раз в месяц и не более 1 раза в сутки. Об успешном половом акте, состоявшемся через 12 и более часов после приема Виагры, сообщили 74 % пациентов с ЭД [11].
Декларируемые производителями преимущества пролонгированного эффекта ингибиторов ФДЭ-5 неоднозначны. Так, по данным опроса больных, после приема силденафила 96,5 % коитусов были совершены в течение первых 4 часов (в среднем через 1,6 часа). Реальная продолжительность действия силденафила гораздо больше, как мы только что указали: 74 % больных имели успешный коитус через 12 и более часов после приема препарата. После приема тадалафила в течение первых 4 часов было совершено 54,2 % коитусов, а 45,8 % – позже 4 часов, в среднем в течение 5,8 часа (Stromberg и соавт., 2003). Тем не менее продолжительность действия ингибитора ФДЭ-5 для многих производителей остается весьма существенным аргументом, отражающим преимущество препарата. Однако они пытаются оставить в стороне ее непосредственную связь с частотой и выраженностью побочных эффектов.
Предпочтения потребителей в отношении длительности действия препарата также неоднозначны. Так, 60 % опрошенных предпочитают продолжительность действия 12 часов, 13 % – 24, 7 % – 36 и 20 % – более 36 часов. Иными словами, 73 % опрошенных останавливаются на продолжительности действия от 12 до 24 часов (Market research survey in September, 2005). Последние данные показывают, что 97 % мужчин осуществляют попытку полового акта не позже чем через 4 часа после приема ингибиторов ФДЭ-5. Однако следует непременно учитывать, что продолжительность действия препарата соответствует времени проявления его нежелательных побочных эффектов, иногда это время этот срок превышает. Так, по данным European Association of Urology (EAU), каждый восьмой (12,3 %) мужчина испытывает боль в спине и миалгию при приеме тадалафила [12[, которые обычно длятся 48 часов [14]. Более подробные сравнительные сведения о побочных эффектах ингибиторов ФДЭ-5 представлены в таблице.
Таблица.Сравнительная количественная характеристика побочных эффектов современных ингибиторов ФДЭ-5.
Соотношение частоты отмены Виагры из-за побочных эффектов по сравнению с плацебо составило 2,5 : 2,3 %, тадалафила – 3,1 : 1,3 %. Опрос 100 врачей накануне ежегодного конгресса EAU в Стамбуле свидетельствовал в пользу эффективности Виагры, по мнению врачей и пациентов. Так, 64 % врачей заявили, что пациенты, вернувшиеся к приему Виагры, остались неудовлетворенными действием тадалафила, а 58 % врачей свидетельствовали, что их пациенты не удовлетворены действием варденафила. По данным опроса, для принятия решения о возврате к приему Виагры пациенту, принимающему другие ингибиторы ФДЭ-5, было необходимо, как правило, всего 2 месяца.
Тем не менее относительно невысокая приверженность к их применению у ряда больных остается существенной проблемой. Хотя более половины пациентов, начавших прием ингибиторов ФДЭ–5, используют их в течение продолжительного времени, более 20 % пациентов выражают неудовлетворенность в связи с недостаточной твердостью полового члена, отмечают иногда невысокую надежность, а порой – полную неэффективность (I. Eardley и соавт., 2003). Большинство пациентов, как правило, ожидают от применения ингибиторов ФДЭ-5 немедленного успеха, что ошибочно. Особенно это касается мужчин с длительно существующей и прогрессирующей ЭД. Так, в одном из исследований было показано, что у больных с длительно (более 4 лет) существующей ЭД в большинстве случаев первая попытка неудачна, со 2-й попытки отметили успех 54 % пациентов этой группы, с 3-й – 64 %, а с 8-й попытки – 86 % больных. Если эффект отсутствует после 8 попыток, как правило, дальнейшее применение ингибиторов ФДЭ-5 не имеет смысла. По мнению C.C. Carson (2003) и T. Brisson (2006), замена ранее применявшихся ингибиторов ФДЭ-5 на новые сможет вернуть их эффективность у 15–60 % больных.
Ингибиторы ФДЭ-5 – единственные препараты с доказанной высокой эффективностью в лечении всех форм ЭД независимо от тяжести. Но не все эти препараты одинаковы. Одним из показателей эффективности является повышение способности к пенетрации (проникновению полового члена во влагалище). Так, в одном из исследований было установлено, что Виагра в 20 раз по сравнению с плацебо повышает способность к пенетрации, в то время как варденафил – всего лишь в 7,5 раза, а тадалафил и того меньше – в 1,4 раза [15]. Наилучшие препараты имеют быстронаступающий воспроизводимый эффект, относительно длительное действие, высокую селективность, наилучший профиль безопасности. Ингибиторы ФДЭ-5 по своему действию аналогичны, а отличаются индивидуальными особенностями, спектром эффективности и безопасности, что и должно быть критерием при их назначении конкретному больному. Лечение сексуальных расстройств у мужчин требует индивидуального подхода, безусловно с учетом кардиологического риска, приема органических нитратов и возможного дефицита андрогенов с максимальной эффективностью и безопасностью в соответствии с потребностями и возможностями пациента. Так, например, после приема тадалафила нитраты могут применяться не ранее, чем через 48 часов, в то время как после приема Виагры – через 24 часа [12].
Применение современных ингибиторов ФДЭ-5 позволит успешно решать задачу лечения ЭД сегодня. С учетом сложившейся ситуации в России, когда к врачам обращаются не более 10 % мужчин, страдающих ЭД, повышается роль провизоров и фармацевтов, которые могут дать пояснения и рекомендации по приему таких лекарств, как Виагра.
Информация об авторе:
Борисов Влидимир Викторович – доктор медицинский наук, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа
ФППО врачей ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ
