Использование дневника головной боли в диагностике и лечении мигрени

Среди первичных головных болей (ГБ) мигрень является наиболее важным состоянием, которое встречается среди взрослых более чем в 11 % случаев [1]. Список зна­менитых людей, страдавших мигренью, бесконечен – это Наполеон, Фредерик Шопен, Альфред Нобель и т. д. [2]. В литературе мигрень нашла свое отражение в различных произведени­ях: от “Алисы в стране чудес” Льюиса Керрола, которая считается пособием по мигрени, до романа М.А. Булгакова “Мастер и Маргарита”, в котором есть яркое описание гемикрании у Понтия Пилата. Существуют и более совре­менные литературные образы мигре­ни. Так, в статье “Harry Potter and the Course of Headache” [3] были рассмо­трены фрагменты тестов из различ­ных книг о Гарри Потере в качестве иллюстрации к постановке диагноза ГБ с использованием Международной классификации головной боли II изда­ния. Рассматривая описания присту­пов ГБ, авторы пытались поставить диагноз, анализируя каждую жалобу и симптом, согласно критериям диа­гностики мигрени, изложенным в Международной классификации. В конце статьи авторы сделали вывод о возможном наличии у Гарри Поттера мигрени без ауры.

Множество исследований устанав­ливает связь между наличием мигрени и развитием ишемического инсульта. [4]. Данные, полученные из исследо­вания Women’s Health Study, включив­шего 39 тыс. здоровых женщин 45 лет и старше, показало увеличение в 1,7 раза риска ишемического инсульта у жен­щин, страдающих мигренью с аурой, в сравнении с женщинами без мигрени. Мигрень без ауры не ассоциировалась с риском ишемического инсульта. В дру­гом исследовании – Stroke Prevention in Young Women Study [5] – был показан более высокий (в 1,5 раза) риск разви­тия инсультов у женщин с визуальной аурой при мигрени. Риск возрастал до 2,3 раза, если приступы развивались более 12 раз в год, и до 6,7 раза у тех, у кого мигрень развилась впервые в жизни. Если к мигрени с визуальной аурой добавлялись курение или при­менение оральных контрацептивов, риск возрастал до 7 раз. Таким обра­зом, мигрень является одним из факто­ров развития ишемических инсультов при наличии других факторов риска. Наиболее важными факторами риска для пациентов с мигренью являются женский пол, наличие мигрени с аурой, курение, артериальная гипертензия и применение оральных контрацептивов [6]. При частой мигрени риск возник­новения ишемических событий, будь то транзиторная ишемическая атака или инсульт, увеличивается в зависи­мости от числа приступов мигрени в месяц [7].

С учетом вышеперечисленного чрез­вычайно важными представляются своевременная диагностика и лечение мигрени. В центрах ГБ в различных странах в течение нескольких десятков лет использовались различные дневни­ки головной боли (ДГБ) [8]. В практи­ческой работе нашли свое место ДГБ на неделю, месяц и несколько месяцев. В различных ДГБ содержится разное число вопросов по характеру, интен­сивности и длительности ГБ, наличии сопутствующих симптомов и т. д. [9].

По заданию Европейской Федерации головной боли (EHF – European Headache Federation) в странах Европы было проведено многоцентровое иссле­дование Eurohead по оценке эффек­тивности и удобства применения ДГБ для диагностики мигрени, головной боли напряжения (ГБН) и абузусной головной боли (АГБ).

Проект ЕHF Eurohead (2006–2008) ”Исследование диагностического дневника головной боли” осущест­влялся по следующему протоколу:

Ожидаемые цели использования ДГБ:

– облегчение диагностики первичных ГБ (мигрени, ГБН и абузусного фак­тора);

– точная информация о частоте раз­личных типов ГБ;

– диагностика хронической ежеднев­ной ГБ;

– оценка вида и количества принимаемых обезболивающих пре­паратов;

– провоцирующих факторов;

– в эпидемиологиче­ских исследованиях (быстрый отбор нужной популяции пациентов);

– использование врачами общей практики для быстрой диагностики мигрени, ГБН и АГБ.

Целями исследования были:

– апробация существующего ДГБ;

– анализ результатов по ДГБ;

– замечания по ДГБ и коррекция дневника для создания более совер­шенного ДГБ.

Исследование ДГБ перед запуском проекта обсуждалось трижды на конфе­ренциях и конгрессах – на Европейском конгрессе по ГБ в Валенсии (2006), на конференции в Павии (октябрь 2006 г.) и на Международном конгрессе по ГБ в Стокгольме (2007). Окончательная вер­сия дневника сконцентрировала инфор­мацию по критериям диагностики мигрени, ГБН и АГБ, представленным в Международной классификации голов­ной боли 2-го пересмотра (МКГБ-2).

Базовый ДГБ, предназначенный для диагностики мигрени, ГБН и АГБ, согласно критериям МКГБ-2 [10], был апробирован в пилотном про­екте в специализированных центрах ГБ в Копенгагене (Дания) и Павии (Италия) [11]. После первичной апро­бации дневника и анализа получен­ных результатов была разработана модифицированная версия ДГБ и начато многоцентровое исследова­ние в Европе и Латинской Америке с целью уточнения возможности его использования для диагностики раз­личных видов ГБ.

Перед исследованием были высказа­ны следующие предположения:

– помогает в постановке диа­гноза;

– понятен и не сложен в при­менении для пациентов и врачей;

– полезен в процессе лечения как для пациентов с ГБ, так и для врачей.

Исследование проводилось в 20 цен­трах ГБ 13 стран Европы и 3 цен­трах двух стран Латинской Америки. Каждому центру было необходимо сформировать по 2 группы пациентов 18–65 лет в период с августа 2007 по декабрь 2008 г. Всего в исследовании ДГБ приняли участие 626 больных: 321 пациент в 1-й группе (дневник и осмотр) и 305 – во 2-й (только невро­логическое обследование). Среди пациентов были 488 (77,9 %) женщин и 138 (22,1 %) мужчин. Между груп­пами не было выявлено различий по социально-демографическим параме­трам и характеристике ГБ (табл. 1).

Таблица 1. Социально-демографические показатели и характеристика ГБ

Отобранные пациенты были распре­делены в одну из двух групп в ран­домизированном соотношении 1 : 1. Пациенты 1-й группы получили днев­ник за 4 недели до первой консульта­ции, пациенты 2-й группы приходили на первую консультацию без ДГБ.

Во время консультации каждый пациент был обследован врачом цен­тра ГБ (был собран анамнез и проведен неврологический осмотр). У пациентов 1-й группы врач также анализировал информацию, полученную из ДГБ.

В дневнике пациент в течение меся­ца ежедневно отвечал на следующие вопросы:

– наличие приступа ГБ;

– время его начала и завершения;

– интенсивность ГБ и сопутствующих симптомов;

– прием и эффективность лекарствен­ных препаратов;

– возможные провоцирующие фак­торы.

Все полученные данные заносили в электронную базу и в конце исследова­ния посылали в единый центр в Павии для статистического анализа. Анализ проведен с использование SPSS версии 16.0 Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Пациентам 1-й группы в целом было поставлено 417 диагнозов (в среднем на пациента 1,22 ± 0,48 диа­гноза), больше, чем пациентам 2-й группы, – 364 (в среднем 1,14 ± 0,35 диагноза; p = 0,04; табл. 2). ГБН (эпизодическая, хроническая или возможная) чаще диагностировалась в 1-й группе, чем во второй (38,8 против 25,0 %; p = 0,01), но по дру­гим диагнозам не было статистически достоверной разницы.

Таблица 2. Число диагнозов, тип головной боли

Не было установлено разницы между 1-й и 2-й группами по при­менявшейся симптоматической тера­пии (простые анальгетики, трипта­ны, эрготамин, опиаты и комбини­рованные анальгетики), которые использовались для купирования приступов (по дозам/дням/месяцам; табл. 3).

Таблица 3. Использование симптоматической терапии по группам

Полностью было заполне­но 313 (97,5 %) из 321 дневника. Адекватность информации ДГБ для постановки диагноза была установ­лена в 95,9 % случаев без различий между центрами, участниками иссле­дования. Данных дневника и обсле­дования (1-я группа) было достаточ­но для постановки диагноза в 97,7 % случаев, в то время как информации для полноценного диагноза во 2-й группе (только данные обследова­ния) было достаточно в 86,8 % случаев (p < 0,001) без различий по центрам (табл. 4).

Таблица 4. Распределение пациентов по центрам, адекватность данных ДГБ + данных обследования и только данных обследования для диагноза ГБ

Была проанализирована значи­мость дневника для врача и пациента. Пациент отмечал, насколько помогла анкета (по 10-балльной шкале, в кото­рой 0 баллов – не помогло совсем, 10 баллов – оказало максимальную помощь):

– оценить ГБ;

– отличить один тип ГБ от дру­гого;

– обратить внимание на количество принимаемых препаратов;

– оценить эффект препаратов;

– когда принимать препарат для купирования ГБ;

– что может вызывать при­ступы ГБ.

Пациент отмечал проблемы при заполнении анкеты и мог высказать свои пожелания для формирования нового ДГБ.

Врач также давал свою оцен­ку полезности и информативности дневника для установки диагноза на первом визите пациента. По 10-балль­ной шкале он оценивал, насколько помог дневник в решении следующих вопросов:

– постановка более правильного диа­гноза;

– лучшая дифференцировка различ­ных форм ГБ;

– диагностика лекарственного абузуса;

– оценка эффективности обезболи­вающих препаратов;

– пациентов о прави­лах приема лекарственных средств;

– пациентов о фак­торах, провоцирующих их ГБ.

Большинство (97,5 %) пациентов не отметили каких-либо трудностей с пониманием дневника и его заполне­нием. Только 2,5 % больных отметили следующие проблемы при заполнении дневника:

– в понимании некоторых вопросов (n = 2);

– при оценке интенсивно­сти ГБ (n = 2);

– при оценке локализации ГБ (n = 2);

– при оценке продолжи­тельности приступа (n = 2).

Большинство (97 %) врачей не отме­тили сложностей в понимании и интер­претации полученных данных. Только 5 (3 %) дневников были не полностью заполнены. Большинство пациентов и врачей отметили большую пользу от заполнения дневника (табл. 5).

Таблица 5. Полезность от дневника, по мнению пациентов и врачей

Очень важным был анализ приме­няемых медикаментозных средств для купирования приступов мигрени – ростые и комбинированные аналь­гетики, триптаны, препараты эрго­тамина, опиоидные анальгетики (не применяются в России, но широко используются в европейских странах). Подводился итог не только по числу дней с ГБ в течение месяца, но и по количеству применяемых препаратов (табл. 3).

Все обобщенные данные по исследо­ванию будут в ближайшее время опу­бликованы в одном из международных изданий.

В России в различных центрах по изучению и лечению ГБ в исследова­нии приняли участие 124 пациента.

Центры головной боли в России:

– Отдел неврологии и клини­ческой нейрофизиологии Первого МГМУ (n = 24);

– Клиника лечения головной боли и вегетативных расстройств А.М. Вейна (n = 48);

– С.-Петербург: Центр лечения голов­ной боли (n = 28);

– Смоленск: Медицинская академия (n = 24).

Все пациенты отметили, что вреальности частота приступов ГБ была выше, чем они предполагали до начала ведения дневника. Также ДГБ помог разделить различные виды существующей ГБ – мигрень, ГБН, а также кластерная ГБ. Анализ коли­чества применяемых анальгетиков показал, что пациенты не замечают, насколько часто и много они приме­няют комбинированные анальгетики, что является первым шагом к разви­тию АГБ.

Врачу дневник также оказывает нео­ценимую помощь, т. к. помогает даже на первой консультации дифференци­ровать различные виды ГБ у пациентов с сочетанием ГБН и мигрени. Дневник помогает выявить риск развития АГБ у пациентов с частой мигренью или хронической ГБН. Ведение дневника пациентками с мигренью позволяет уточнить провокационную роль мен­струаций и выявить менструальную мигрень.

Постановка правильного диагноза во время первой консультации при нали­чии ДГБ значительно облегчилась. Пациенты учились во время заполне­ния дневника обращать внимание на характер ГБ, ее интенсивность, часто­ту, наличие сопутствующих симптомов. Также важной была попытка выявить и проанализировать провоцирующие ГБ факторы. Психологически важным моментом было внимание пациента к своей ГБ, участие в процессе анализа характеристик ГБ. Пациенты впервые в жизни учились наблюдать за своим организмом, анализировать эффектив­ность и своевременность проводимой симптоматической терапии.

На основании данных дневника стал возможным более индивидуальный подход к проводимой симптоматиче­ской терапии. Задача лечения мигрени – нечто большее, чем просто снятие боли.

Различия в клинической картине мигрени диктует необходимость подбора лечения, соответствующего инди­видуальным особенностям каждого пациента [12].

Терапевтическая стратегия для мигрени должна включать [13]:

– Разъяснение пациенту природы заболевания и триггерных факторов возникновения приступов.

– Уменьшение частоты, интенсив­ности и продолжительности атак мигрени.

– Купирование приступов ГБ и сопут­ствующих симптомов как можно быстрее.

– Предупреждение повторяемости приступов.

– Предупреждение хронизации забо­левания.

– Уменьшение нетрудоспособности пациента.

– Уменьшение стоимости лечения.

Для успешности проводимого лече­ния следует уяснить следующие прави­ла и принципы:

– Важно установить контакт между врачом и пациентом.

– Объяснить пациенту биологические механизмы возникновения мигрени.

– Разъяснить возможные побочные эффекты от лекарственных препара­тов, применяемых для купирования и профилактики приступов мигрени.

– Развеять некоторые мифы о раз­витии мигрени (синуситы, шейный остеохондроз, неправильное пита­ние и т. д.).

– Убедиться, что у пациента сложи­лись реалистичные представления о предстоящем лечении.

– Составить программу лечения для купирования приступов и профи­лактически.

– Оказывать пациенту психологиче­скую поддержку.

– С целью профилактики АГБ убедить пациента не использовать медика­менты бесконтрольно.

– Когда возможно, использовать нефармакологические методы.

Эффективное лечение мигрени зависит от правильности поставленно­го диагноза, обучения пациентов выяв­лению провоцирующих факторов ГБ, внедрения в практику плана лечения по уменьшению выраженности мигрени у каждого пациента, выявления наибо­лее значимых симптомов, вызывающих нетрудоспособность [14]. Все пациен­ты с мигренью нуждаются в симпто­матической терапии, для большинства из них с редкими приступами такого лечения достаточно. В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с первичными ГБ среди рекомендован­ных специализированных препаратов для купирования приступов мигрени указаны медикаментозные средства, содержащие эрготамин [15]. Одним из таких препаратов является Номигрен. В его состав входят пропифеназон в дозе 200 мг, кофеин – 80 мг, камило­фина хлорид – 25 мг, меклоксамина цитрат – 20 мг и эрготамина тартрат – 0,75 мг. Данное сочетание позволяет достигать быстрого купирования при­ступа мигрени, включающего не только ГБ, но и сопутствующие симптомы – тошноту, фотофобиюи фонофобию.

Использование препарата в Центре лечения головной боли клиники “Скандинавия” позволило выявить следующие достоинства препарата:

– мягкое и быстрое наступление эффекта;

– хорошую переносимость, отсутствие побочных вазоконстрикторных эффектов;

– применения пациента­ми подросткового возраста с 15 лет (триптаны имеют показания только с 18-летнего возраста);

– для пациента самосто­ятельно подбирать дозу препарата на один приступ – от 1 до 4 табле­ток в зависимости от интенсивности симптомов и скорости их нараста­ния; известно, что у одного и того же больного могут быть разные по интенсивности приступы мигрени, которые требуют лечения различной интенсивности;

– возможность приема дополнитель­ной дозировки через 30–60 минут после первого приема, что психоло­гически положительно воспринима­ется пациентами и также позволяет самостоятельно титровать дозу.

Все перечисленные свойства пре­парата позволяют пациенту принять участие в формировании лечебно­го процесса, что чрезвычайно важно для больных с ГБ [16]. Использование ДГБ для контроля проводимого лечения обеспечивает возможность приема Номигрена в первые мину­ты развития приступа мигрени, под­бора индивидуальной дозы препара­та. В большинстве случаев пациенты использовали только одну таблетку при легких приступах мигрени, но научились принимать сразу две дозы при возникновении средних и сильных приступов.

Таким образом, использование ДГБ позволяет пациенту не только правиль­но применять специализированное лекарство для мигрени, но и снижать количество применяемого препарата, что является важной профилактиче­ской мерой в отношении развития тяжелого осложнения мигрени и бес­контрольного приема медикаментов – АГБ [17].

Полученный опыт применения Номигрена в практике специализиро­ванного Центра по лечению ГБ позво­ляет расширить терапевтические воз­можности лечения мигрени с исполь­зованием этого препарата.