Введение
Согласно данным международных регистров, распространенность акромегалии колеблется от 40 до 125 случаев на 1 млн жителей. В то же время фактическая распространенность акромегалии может превышать расчетные значения ввиду существования массы стертых форм заболевания, а также постепенного появления симптоматики, что затрудняет раннюю постановку диагноза.
Смертность больных акромегалией в отсутствие своевременной диагностики и лечения в 2–4 раза превышает смертность в общей популяции. Данный показатель напрямую связан с длительностью повышения уровней гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Увеличению выживаемости и коррекции уже существующих нарушений со стороны различных органов и систем у больных акромегалий способствует поддержание нормальных концентраций ГР и ИФР-1.
При медикаментозном лечении очень важно назначать препараты в соответствии с подобранными интервалами, не делая перерывов и не пропуская инъекций препарата. Подобранный промежуток между инъекциями аналогов соматостатина позволяет поддерживать постоянной их концентрацию в крови, что принципиально важно в лечении акромегалии.
Клинический случай
Анамнез заболевания
Пациент Л. (мужчина 1980 г.р.) считает себя больным с 26 лет (2006), когда стали беспокоить постоянные головные боли, потливость, тогда же отметил укрупнение черт лица, увеличение размеров кистей и стоп (с 48-го до 54-го размера).
В 2007 г. обратился к врачу, была диагностирована акромегалия: ИФР-1 – 687 нг/мл (норма – 88–537 нг/мл), ГР – 8,9 нг/мл (норма <1 нг/мл), по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: микроаденома гипофиза размером 0,8×0,55×0,4 см.
Было предложено хирургическое лечение, от которого пациент категорически отказался. Проведен курс телегамматерапии на область турецкого седла (50 Рад). В связи с отсроченным эффектом от лучевой терапии после облучения назначена терапия короткодействующим аналогом октреотида с последующей оценкой уровней ГР и ИФР-1 с целью определения наступления ремиссии заболевания. От медикаментозной терапии в то время пациент отказывался, несмотря на нарастающие жалобы на головную боль, нарушение сна, снижение либидо, очень быструю утомляемость, боли в суставах. В течение года никакого лечения не получал. В том же году выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы, обнаружен узел в левой доле размером 4,0×2,4×1,2 см. По результатам тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы – коллоидный узел, рекомендовано динамическое наблюдение.
С 2008 по 2009 г. пациент подкожно получал короткодействующий аналог октреотида 0,1 мг 1 раз в в сутки, на фоне чего отметил выраженное улучшение самочувствия (уменьшение отечности, нормализация сна, повышение либидо, снижение интенсивности и частоты головных болей).
В 2010 г. находился на стационарном обследовании и лечении в клинике эндокринологии Сеченовского Университета. По результатам обследования: ГР – 7,58 нг/мл, ИФР-1 – 376 нг/мл (норма – 87–238 нг/мл), снижение уровня ГР после орального глюкозо-толерантного теста (ОГТТ) до 2,05 нг/мл. По данным МРТ головного мозга: картина формирующегося «пустого» турецкого седла. Пациенту было предложено пройти опросник качества жизни пациентов с акромегалией (AcroQol). Результат – 50 баллов. Была назначена терапия пролонгированным аналогом соматостатина в дозе 20 мг 1 раз в 28 дней внутримышечно.
С 2010 по 2016 г. госпитализаций не было. Самочувствие пациента без динамики. Со слов больного, в тот промежуток времени он обратился к психотерапевту и после курса терапии, а также под влиянием родственников пересмотрел свое отношение к заболеванию. Регулярно получал медикаментозную терапию, не пропускал введения инъекций октреотида, периодически контролировал уровни ГР и ИФР-1.
В 2016 г. повторно госпитализирован. При обследовании была подтверждена активность акромегалии: ГР – 0,28 нг/мл, ИФР-1 – 325 нг/мл (норма – 74–196 нг/мл). По данным МРТ головного мозга: микроаденома гипофиза размером 0,7×0,45×0,35 см.
Пациент сообщил, что на фоне применения октреотида отмечается выраженная диарея. По данным периметрии: поля зрения сужены в верхнем носовом квадранте. Также пациент повторно заполнил опросник качества (AcroQol). Результат – 89 баллов. В том же году больному сообщили, что в дальнейшем по месту жительства он будет получать отечественный пролонгированный аналог соматостатина (октреотида ацетат), что его обеспокоило. Его интересовало: эффективен ли этот препарат и есть ли ограничения по применению? Врач уверил пациента в безопасности и эффективности препарата. Аналог соматостатина продленного действия был назначен внутримышечно в дозе 20 мг 1 раз в 28 дней.
Настоящая госпитализация в апреле 2018 г. для обследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Результаты физикального обследования
При поступлении активных жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Рост – 189 см, вес – 117 кг.
Индекс массы тела – 32,7 кг/м2. Отмечается гиперпигментация кожи локтевых суставов, укрупнение черт лица, увеличение в размерах кистей рук и языка. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление – 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений – 82 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется узел в левой доле. Острой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторного обследования
Для определения активности акромегалии, а также с целью исключения смешанной аденомы гипофиза и гипопитуитаризма был проведен гормональный анализ крови: тиреотропный гормон – 1,0 (норма – 0,4–4,0) мкМЕ/мл, свободный Т3 – 4,6 (3,5–6,5) пмоль/л, свободный Т4 – 14,4 (11,5–23,2) пмоль/л, тестостерон – 18,0 (8,0–28,7) нмоль/л, пролактин – 103 (45–375) мкМЕ/мл, ГР – 2,67 нг/мл (<1 нг/мл), ИФР-1 – 149 (74–196) нг/мл.
Изменения уровня ГР при проведении ОГТТ (04.04.2018) представлены в таблице.
Для исключения гиперкальциемии как симптома первичного гиперпаратиреоза и скрининга нарушений углеводного, а также липидного обменов был проведен биохимический анализ крови: натрий – 137,4 (норма – 136–145) ммоль/л, калий – 3,95 (3,5–5,0) ммоль/л, кальций – 2,33 (2,1–2,6) ммоль/л, общий белок – 7,1 (норма – 6,0–8,0) г/дл, альбумин – 4,1 (3,5–5,0) г/дл, глюкоза – 5,2 (<6,1) ммоль/л, креатинин – 0,9 (0,7–1,4) мг/дл, холестерин – 7,93 л (3,2–5,6) ммоль/л, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) – 1,8 (>1,0) ммоль/л, липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 3,6 (<1,8) ммоль/л, триглицериды – 2,81 (<1,7) ммоль/л.
Для исключения рака предстательной железы был проведен анализ на простат-специфический антиген (PSA) общий: 1,1 (норма – 0–4) нг/л. Рекомендована консультация уролога.
Данные инструментальных методов исследования
Для визуализации ткани гипофиза и оценки размеров и структуры аденомы, а также для определения особенностей ее распространения проведено МРТ-исследование. Заключение: микроаденома гипофиза размером 0,65×0,42×0,35 см.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты: доброкачественная гиперплазия предстательной железы. УЗИ щитовидной железы: коллоидный узел без динамики. УЗИ брюшной полости: УЗ-признаки гепатомегалии. По данным ЭхоКГ, гастроскопии, колоноскопии патологии выявлено не было.
Консультация офтальмолога
При измерении внутриглазного давления (бесконтактная тонометрия воздушной струей) выявлено его повышение. По данным периметрии: концентрическое сужение полей зрения. Заподозрена глаукома. Рекомендована консультация офтальмолога по месту жительства с целью дообследования и назначения лечения.
Результаты лечения и оценка состояния больного
На фоне проведенной телегамматерапии в 2007 г. (в дозе 50 Рад) и терапии отечественным аналогом соматостатина продленного действия с 2016 г. достигнута клинико-лабораторная компенсация заболевания: уровень ГР – 1,41 (<1) нг/мл, уровень ИРФ-1 – 169 (87–238) нг/мл. По данным МРТ головного мозга – микроаденома гипофиза. Данных за развитие гипопитуитаризма (после проведенной телегамматерапии) не получено. Пациент заполнил специфический опросник качества жизни больных акромегалией (AcroQol). Результат составил 96 баллов.
Рекомендовано продолжение терапии аналогом соматостатина продленного действия 20 мг 1 раз в 28 дней внутримышечно.
По данным ОГТТ, исключены нарушения углеводного обмена. Также по результатам лабораторных исследований исключены смешанная аденома гипофиза, рак предстательной железы и гиперкальциемия. Выявлена дислипидемия. Рекомендован прием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы – розувастатина в дозе 20 мг/сут.
Индекс массы тела пациента соответствует 1-й степени ожирения, однако для больного акромегалией этот показатель не всегда информативен, поэтому ему было проведено исследование состава тела и установлено, что доля жировой ткани составляет 20% – норма для мужчины его возраста.
В связи с длительным течением акромегалии (более 11 лет) пациент был обследован на наличие гиперпластических процессов: онкологической патологии не выявлено.
Рекомендации:
- Контроль уровней ГР, ИФР-1 каждые 6 месяцев.
- МРТ головного мозга – ежегодно.
- ЭхоКГ – ежегодно.
- УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, предстательной железы – ежегодно.
- Определение пролактина, тестостерона, PSA– ежегодно.
- Колоноскопия – каждые 5 лет.
- Денситометрия: при выявлении остеопении и остеопороза проведение исследования каждые 2 года.
- Биохимический анализ крови: липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) через 6–8 недель после начала терапии статинами, после достижения оптимального уровня холестерина – 1 раз в год
- Консультация кардиолога.
- Консультация офтальмолога.
Заключение
На фоне терапии аналогом соматостатина продленного действия больным акромегалией достигнута клинико-лабораторная ремиссия (уровень ГР <2,5нг/мл, ИФР-1 в пределах референсных значений), таким образом, можно ожидать стабилизации заболевания. Скрининговые мероприятия, направленные на раннюю диагностику эндокринологических, кардиологических, онкологических и других заболеваний, могут выполняться в отношении данного пациента с той же частотой, что и в отношении лиц без акромегалии. Поскольку акромегалия вне зависимости от активности процесса служит фактором, повышающим сердечно-сосудистый риск до очень высокого, всем пациентам с этим заболеванием необходимо наблюдение кардиолога со своевременным назначением ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) при необходимости.
