Актуальность
По данным Всемирной организации здравоохранения, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у женщин занимает первое место среди всех причин смерти как во всем мире (12,2%), так и в странах Европы, а также Северной Америки (14,8–15,8) [15]. Согласно данным Американской ассоциации сердца, в США ИБС страдают 32 млн женщин и 30 млн мужчин; ИБС служит причиной смерти 21% мужчин и 23% женщин. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают лидирующие позиции среди причин заболеваемости и смертности в России и остаются причиной смерти мужчин в 48%, женщин – в 66,2% случаев [14]. Среди них наиболее важное место занимают острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия [1, 2]. За период с 2002 по 2012 г. отмечается стабильное снижение заболеваемости ОИМ в Российской Федерации – с 146,4 случая на 100 тыс. населения в 2002 г. до 130,6 – на 100 тыс. населения в 2012 г., на фоне роста заболеваемости повторным ИМ с 21,5 случая на 100 тыс. населения в 2002 г. до 24,7 – на 100 тыс. населения в 2012 г. [3]. По данным Росстата, уровень заболеваемости ИМ на 2014 г. составил 106,43 случая на 100 тыс. населения.
У мужчин и женщин с ИМ отмечаются различия в клинической картине заболевания. Эти особенности связаны не только с различными исходными характеристиками, но, вероятно, и с гендерными особенностями патофизиологии и патоморфологии ИБС.
У женщин реже, чем у мужчин, определяется стенотическое поражение субэпикардиальных коронарных артерий (т.н. обструктивная форма ИБС) наряду с более частой и выраженной микрососудистой дисфункцией эндотелий-зависимого и эндотелий-независимого характера [13].
У больных пожилого и старческого возраста острый коронарный синдром (ОКС) часто протекает атипично, с большим количеством осложнений, чем у лиц более молодого возраста, на фоне большего числа сопутствующих заболеваний, что ведет к более тяжелому течению ИМ и увеличению летальности [16, 17]. Поэтому становится актуальным изучение особенностей течения и исходов ИМ среди мужчин и женщин различного возраста.
Целью исследования стало определение особенностей клинического течения и лабораторно-функциональных показателей пациентов мужского и женского пола различных возрастных групп в период ОИМ.
Материал и методы
Методом случайного бесповторного отбора выбраны истории болезни больных ИМ, госпитализированных в Коми Республиканский кардиологический диспансер в 2003–2012 гг. Критерии включения: установленный диагноз ИМ, наличие симптомов ОКС, наличие или отсутствие изменений на электрокардиограмме (подъем сегмента SТ, патологический зубец Q, отрицательный коронарный Т, впервые возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса), проживание пациентов на территории обслуживания городской поликлиники № 3 Сыктывкара. Критерии исключения: установленный диагноз нестабильной стенокардии, длительность инфаркта миокарда более 7 дней.
В ходе исследования проанализировано 1403 истории болезни больных ИМ, в т.ч. мужчин 786 (56,02%) и 617 (43,98%) женщин, средний возраст мужчин составил 61,09±11,99, женщин – 70,51±9,73 года. Больные ИМ до 60 лет отнесены к группе пациентов среднего возраста (n=443), пожилыми считали пациентов возраста от 60 до 75 лет (n=609), к группе пациентов старческого возраста отнесены больные ИМ возраста 75 лет и старше (n=351).
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определена по формуле MDRD (The Modification of Diet in Renal Disease Study): СКФ (мл/мин/1,73 м2)=186×креатинин сыворотки крови (мг/дл)-1,154×возраст-0,203×0,742 (для женщин). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитана по формуле R. Devereux: ММЛЖ=ММЛЖ=(1,04×([МЖП+ЗСЛЖ+КДР]3-КДР3)-13,6), где КДР – конечный диастолический размер, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка [7]. Определен индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. Относительная толщина стенок миокарда (ОТС) – по формуле ОТС=(ЗСЛЖ+МЖП)/КДР. Среднее артериальное давление (АД) рассчитано по формуле АДср=(САД-ДАД)/3-ДАД. Характер ремоделирования ЛЖ оценивался исходя из величин ИММЛЖ и ОТС. По классификации R. Devereux (1995): при ОТС<0,45, ИММЛЖ<135 г/м2, конфигурация сердца расценивалась как нормальная, при ОТС≥0,45, ИММЛЖ≥135 г/м2 диагностировалась концентрическая гипертрофия, при ОТС<0,45, ИММЛЖ≥135 г/м2 – эксцентрическая гипертрофия, при ОТС≥0,45, ИММЛЖ<135 г/м2 – концентрическое ремоделирование. Создание базы данных и обработка результатов проведены при помощи Microsoft Excel 2007 г. Статистическая обработка осуществлена при помощи программы Biostat, XLstat, SPSS 17.0.
Для проверки вариационных рядов на нормальность распределения применен тест Колмогорова–Смирнова. Количественные данные представлены как среднее арифметическое (М)±стандартное отклонение (SD) в случае нормального распределения, сравнение которых проведено по парному и непарному t-критерию Стьюдента. При других распределениях данные представлены как медиана (Md) и квартили (Q), сравнение которых осуществлено с использованием непараметрических критериев Вилкоксона и Манна–Уитни. Корреляционный анализ количественных признаков выполнен по Пирсону с расчетом коэффициента корреляции (r). Дискретные величины представлены в виде частот (процент наблюдений к общему числу обследованных). Для оценки различий дискретных величин использован критерий Пирсона χ2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу) z-критерия. Результаты рассматривались как статистически значимые при p<0,05 как имеющие тенденцию при p<0,1.
Результаты исследования
Общая характеристика больных ИМ различных возрастных групп представлена в табл. 1.
В группе пациентов среднего возраста преобладали мужчины, тогда как среди пациентов старше 75 лет – женщины. Средний возраст женщин во всех возрастных группах был выше, они чаще имели среди сопутствующей патологии сахарный диабет, нарушение жирового обмена, дислипидемию, артериальную гипертензию (АГ).
У женщин пожилого возраста реже, чем у мужчин, регистрировалась элевация сегмента ST, чаще диагностировался не-Q тип ИМ (табл. 1).
Увеличение возраста женщин ассоциировалось с увеличением частоты обнаружения ИБС (r=0,802; p=0,05) и постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), в т.ч. (0,893; p=0,04) нарушения жирового обмена (НЖО) (r=0,875; p=0,05), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе (r=0,835; p=0,08). Среди мужчин по мере увеличения возраста отмечено увеличение распространенности ИБС (r=0,969; p=0,006) и ПИКС (r=0,965; p=0,002), сахарного диабета (r=0,877; p=0,05), дислипидемии (r=0,920; p=0,03), ОНМК (r=0,804; p=0,1), АГ (r=0,984; p=0,002). Среди пациентов мужского пола с увеличением возраста уменьшалась частота регистрации ИМ с подъемом сегмента ST (r=-0,848; p=0,07) и ИМ с Q (r=-0,968; p= 0,007).
Данные лабораторных исследований больных ИМ различных возрастных групп представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, пациенты женского пола имели более высокие показатели глюкозы и холестерина крови и более низкие значения гемоглобина, СКФ. Выявлена слабая отрицательная корреляция между возрастом пациентов и СКФ (для мужчин r=-0,411; p=0,000; для женщин r=-0,312; p=0,000).
Результаты инструментальных исследований больных ИМ различных возрастных групп представлены в табл. 3.
При поступлении женщины всех возрастных групп имели более высокие показатели ОТС, в группе среднего возраста – среднего АД, фракции выброса. По мере увеличения возраста пациентов имело место уменьшение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) и увеличение ИММЛЖ.
Особенности ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ИМ различных возрастных групп представлены в табл. 4.
В группе пациентов среднего возраста у мужчин чаще встречался эксцентрический тип ремоделирования, у женщин – нормальная конфигурация сердца. Среди мужчин и женщин пожилого возраста доли пациентов с эксцентрической и концентрической гипертрофией возрастали за счет уменьшения числа больных с нормальной конфигурацией. В группе больных старше 75 лет еще более увеличилась доля пациентов с эксцентрическим ремоделированием, в то же время среди мужчин доля пациентов с концентрической гипертрофией уменьшилась в 2 раза, тогда как среди женщин она осталась прежней.
Осложнения острого периода ИМ у больных различных возрастных групп представлены в табл. 5.
Во всех возрастных группах на момент поступления клинически среди мужчин и женщин преобладал ОКС I класса по Killip. В группе пациентов пожилого возраста у женщин острый период ИМ характеризовался более тяжелым течением: чаще отмечался ОКС более высокого (III–IV) класса по Killip, острая левожелудочковая недостаточность, ранняя постинфарктная стенокардия.
С увеличением возраста пациентов увеличивалась частота встречаемости ОКС III–IV классов по Killip (r=0,985; р=0,002 для мужчин, r=0,953; р=0,047 для женщин), рецидив ИМ (r=0,915; р=0,03 для мужчин, r=0,819; р=0,06 для женщин).
Госпитальная летальность среди больных ИМ мужского пола составила 8,27% (65 человек), женского – 12,64% (78) (p=0,009).
Госпитальная летальность среди больных ИМ различных возрастных групп представлена на рисунке.
Госпитальная летальность среди пациентов с ИМ увеличивалась с возрастом (r=0,960; р=0,01 для мужчин, r=0,976; р=0,005 для женщин). Значимых различий между мужчинами и женщинами в одной возрастной группе выявлено не было.
Тяжесть хронической сердечной недостаточности (ХСН) при выписке из стационара у больных ИМ различных возрастных групп представлена в табл. 6.
Проанализирована тяжесть ХСН при выписке из стационара. У женщин пожилого возраста чаще, чем у мужчин той же возрастной категории, отмечена ХСН IIB и III стадий.
Обсуждение
Анализ полученных данных показал, что женщины были старше мужчин в среднем на 10 лет, при этом соотношение мужчин и женщин, включенных в исследование, составляло примерно 1:1. Эти данные сопоставимы с таковыми регистра ОКС РЕКОРД, где соотношение мужчин и женщин составило 47,9 и 52,1% соответственно, и с данными регистра ОКС РЕКОРД-2, в котором соотношение мужчин и женщин составило соответственно 49,4 и 50,6% [5]. При этом они отличаются от данных первого и второго европейских регистров ОКС ACS I и ACS II, где соотношение мужчин и женщин для пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST составило 71,6 и 28,4% для ACS I и 74,1 и 25,9% для ACS II соответственно. Анализ возрастных особенностей показал, что в группе пациентов среднего возраста преобладали мужчины, тогда как среди пациентов старше 75 лет – женщины, что связывают с более поздним развитием атеросклероза у женщин благодаря защитной функции эстрогенов [5].
Как и в некоторых других исследованиях, в ходе изучения анамнеза больных нами отмечено, что у женщин чаще встречались сахарный диабет, дислипидемия, нарушение жирового обмена, АГ. В то время как ИМ, а также инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе у мужчин и женщин встречались одинаково часто [6, 8]. Процент распространенности АГ и сахарного диабета, по нашим данным, сопоставим с таковыми российских регистров РЕКОРД (91 и 14,4% соответственно), РЕКОРД-2 (92,2 и 20,6% соответственно) и Первого Московского регистра ОКС (89,3 и 20,4% соответственно) [9]. В то же время наши данные по распространенности АГ среди пациентов с ОИМ отличаются от таковых Европейского регистра ACS I (51,6% для ОКС с подъемом сегмента ST и 63,5% для ОКС без подъема сегмента ST) [10].
У женщин пожилого возраста реже, чем у мужчин, регистрировалась элевация сегмента ST и Q, тип ИМ, что, возможно, объясняется большей толщиной стенок миокарда у пациентов женского пола и особенностями постинфарктного ремоделирования сердечной мышцы. Женщины всех возрастных групп имели более высокие показатели глюкозы и холестерина крови и более низкие значения СКФ и гемоглобина.
Выявлены различия характера постинфарктного ремоделирования миокарда у мужчин и женщин различных возрастных групп. Как уже было отмечено, у пациентов женского пола в анамнезе чаще встречалась АГ. Для больных АГ считается типичным развитие концентрической гипертрофии ЛЖ после перенесенных ИМ, в то время как у лиц с нормальным АД формируется эксцентрический тип ремоделирования [11]. Кроме того, по данным исследования DESIRE [12], АГ у женщин в постменопаузе течет с более высокими по сравнению с мужчинами того же возраста цифрами среднесуточного и максимального САД, с большей вариабельностью в течение суток, особенно в ночные часы, что в итоге способствует ускоренному поражению «органов-мишеней», развитию гипертрофии ЛЖ. По данным некоторых авторов [5], благодаря способности эстрогенов предотвращать феномен «up-regulation» коллагена в условиях перегрузки ЛЖ давлением, а также воздействовать на экспрессию генов, ответственных за темп прогрессирования ХСН, у женщин чаще всего наблюдаются небольшие сердцá с выраженной гипертрофией, тогда как у мужчин перегрузка давлением ведет к фиброзу и дилатации сердечной мышцы.
Уровень госпитальной летальности у женщин был значимо выше. Вместе с тем частота смертельных исходов в стационаре среди мужчин и женщин одной возрастной группы не различалась, в то же время она увеличивалась с возрастом пациентов. Таким образом, частота летального исхода определялась возрастом, тяжестью ИМ, наличием сопутствующих заболеваний.
Заключение
У большинства женщин ИМ развивался в пожилом возрасте. К тому времени женщины имели более тяжелый соматический статус, включающий такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет, дислипидемия, нарушение жирового обмена, АГ. При поступлении у женщин отмечались более высокие показатели сахара и холестерина крови, сниженная СКФ. С учетом более широкого спектра сопутствующих заболеваний у женщин закономерно чаще встречалось более осложненное течение ИМ. Госпитальная летальность среди мужчин и женщин увеличивалась с возрастом.
