Острый средний отит (ОСО) – это остро развившееся воспаление полостей среднего уха (барабанной полости, сосцевидного отростка, слуховой трубы) и проявляющееся одним или несколькими симптомами (боль в ухе, повышение температуры тела, выделения из уха, у маленьких детей – понос, тошнота).
ОСО является одним из частых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей младшего и среднего возраста [1, 2]. По числу осложнений ОСО занимает 2-е место среди ЛОР-патологии [3–5], у 30% детей приобретает затяжное течение и склонность к рецидивированию [6]. По данным зарубежных авторов, к 3-летнему возрасту 71% детей переносят хотя бы один эпизод ОСО, а за 7 лет жизни – уже 95% [7], при этом наиболее часто диагноз ОСО устанавливают детям в возрасте 5–6 лет [8].
При типичном ОСО воспалительный процесс в полостях среднего уха не выходит за рамки выстилающей их слизистой оболочки. Отражающая этот процесс патологоанатомическая картина достаточно типична и характеризуется отеком, капиллярной гиперемией и лейкоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки, особенно ее субэпителиального слоя. А в эпителиальном покровном слое отмечается некоторое увеличение числа продуцирующих слизь бокаловидных клеток, поэтому в экссудате, образующемся при остром воспалении среднего уха, всегда есть та или иная примесь слизи. В совокупности указанные изменения приводят к выраженной гиперплазии слизистой оболочки среднего уха, особенно в барабанной полости, где ее толщина способна увеличиваться в 30 раз и более. Происходит накопление экссудата, который поначалу может быть серозным, затем – серомукозным и далее – мукозно-гнойным и гнойным. Слуховые косточки, которые оказываются погруженными в утолщенную слизистую оболочку барабанной полости и скопившийся в ней экссудат, в значительной степени теряют свою подвижность, что вместе с тугоподвижностью воспалительно-измененной барабанной перепонки обусловливает существенное ухудшение слуховой функции. При увеличении количества экссудата в среднем ухе давление, оказываемое им на барабанную перепонку, повышается, и это приводит к нарушению микроциркуляции, трофическим и некротическим изменениям барабанной перепонки, следствием которых является ее перфорация и появление трансмеатальной отореи.
Большинство оториноларингологов выделяют три фазы ОСО: катаральную, гнойную и репаративную.
1. Катаральная стадия ОСО характеризуется воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением ее функции, полнокровием сосудов слизистой оболочки, в т.ч. и барабанной перепонки, вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Снижение давления в барабанной полости сопровождается начальными проявлениями кондуктивной тугоухости: ощущением заложенности и шумом в ухе, аутофонией. В дальнейшем возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония нивелируется вследствие заполнения барабанной полости экссудатом. Тугоухость, ушной шум и ощущение заложенности нарастают. Камертональные исследования слуха подтверждают нарушение звукопроведения: в пробе Вебера регистрируется латерализация звука в сторону больного уха, пробы Ринне, Бинга и Федериче – отрицательные на стороне поражения. Вследствие выраженного отека слизистой оболочки и сдавления болевых рецепторов нарастает боль в ухе. Отоскопическая картина характеризуется гиперемией в первую очередь ненатянутой части барабанной перепонки, распространяется на области рукоятки молоточка, а в дальнейшем – на всю барабанную перепонку.
2. Стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена инфицированием среднего уха и выходом нейтрофилов из капилляров слизистой оболочки полостей среднего уха. Клиническая картина характеризуется усилением боли, присоединением дистантной оталгии (иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз). Температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают симптомы интоксикации. Снижение слуха и ушной шум усиливаются. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопическая картина: яркая гиперемия, отечность и выбухание барабанной перепонки. Протеолитическая активность гнойного экссудата приводит к увеличению его количества и усилению его давления на барабанную перепонку, что ведет к образованию перфорации. Боль в ухе ослабевает. Общее состояние пациента улучшается, температура тела нормализуется, тугоухость и ушной шум сохраняются.
3. В репаративную стадию симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцовой таканью. Отоскопия: барабанная перепонка мутная, в области перфорации обозревается рубцовое изменение. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. Общее состояние больного нормализуется [3].
В детском возрасте ОСО возникает чаще, чем у взрослых, что определяется анатомо-физиологическими особенностями (горизонтально расположенная широкая и короткая слуховая труба, нередко наличие аденоидных вегетаций).
Основные бактериальные возбудители ОСО – Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В 8% случаев при ОСО одновременно выделяются S. pneumoniae и Н. Influenza [9].
Лечение ОСО должно быть комплексным и включать адекватные терапевтические мероприятия, которые можно разделить на местные и общие.
На доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха этиопатогенетическая терапия ОСО должна базироваться на следующих основных принципах:
- Анальгезирующая терапия системная и местная.
- Осмотически активные препараты местного действия.
- Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы).
- Противовоспалительная местная терапия.
- Системная антибиотикотерапия.
- Муколитическая, секретолитическая и секретомоторная терапия.
Для уменьшения отека в области носоглоточного устья слуховой трубы и восстановления ее вентиляционной и дренирующей функций используют местные (назальные) деконгестанты, которые необходимо закапывать в нос при запрокинутой назад голове.
Для торможения активности медиатора воспаления гистамина назначают антигистаминные препараты, что способствует также уменьшению явлений ринита, уменьшению отека слизистой оболочки слуховой трубы.
Для купирования болевого синдрома, обусловленного отеком барабанной перепонки и ее напряжением, назначают многокомпонентные ушные капли. Препаратом выбора для локального обезболивания и уменьшения воспалительных явлений при ОСО является ушные капли Отипакс®: 100 г капель содержат комбинацию препаратов феназон (4 г) и лидокаина гидрохлорид (1 г).
Гидрохлорид лидокаина, входящий в состав Отипакса, вызывает быстрое анельгезирующее действие, а феназон обладает анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действиями. Фармакологические эффекты феназона обусловлены его способностью ингибировать активность циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) и ЦОГ-2, снижать синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, что обеспечивает быстрое наступление противовоспалительного и обезболивающего эффектов.
По данным M. Verleye и J.M. Gillardin, комбинация феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезии, увеличивает ее длительность и выраженность [10]. Уменьшение выраженности боли и воспаления барабанной перепонки отмечают примерно через 5 минут после закапывания, практически полное устранение болевого синдрома — через 15–30 минут, отек барабанной перепонки существенно уменьшается в течение 5 минут [11].
Сотрудники кафедры педиатрии РГМУ при проведении исследования отметили, что уменьшение болевых ощущений у детей старшего возраста наступает достаточно быстро – менее чем через 10 минут после введения препарата. При этом данные, регистрируемые на протяжении 30 минут наблюдения, были статистически значимыми (р<0,05). Уменьшение гиперемии барабанной перепонки регистрировалось через 10 минут после закапывания препарата (р<0,05) при дальнейшей положительной тенденции к 20-й и 30-й минутам от момента введения (p<0,01). Изменения уровня кровенаполнения барабанной перепонки через 10, 20 и 30 минут после закапывания капель также были статистически достоверными. Авторы отмечают необходимость курсового применения препарата: у всех больных окончательная нормализация отоскопической картины наступала к 3–7-му дню наблюдения. Ни у одного из наблюдавшихся детей не отмечено развития осложнений, что подтверждает высокую эффективность Отипакса при неперфоративном ОСО. Аллергических проявлений не зарегистрировано [12].
Важно, что при введении в наружный слуховой проход компоненты препарата Отипакс® действуют локально, не резорбируются и не оказывают системного действия. Следует помнить, что противопоказанием к назначению Отипакса является не только повышенная чувствительность к компонентам препарата, но и перфорация барабанной перепонки.
В случае отсутствия эффекта от комплексного лечения в течение 24–72 часов, а тем более при усугублении клинической симптоматики следует рассматривать вопрос о целесообразности тимпанопункции или парацентеза.
В ряде случаев прибегают к применению антибактериальных препаратов системного действия с учетом эпидемиологической ситуации, особенностей клинической картины, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, сведений о ранее проводимой антибактериальной терапии и переносимости лекарственных препаратов.
В настоящее время детям до 6 месяцев рекомендовано назначение антибиотиков во всех случаях независимо от точности диагноза и тяжести течения ОСО. При этом считается, что диагноз ОСО может быть точно установлен при наличии всех четырех критериев:
- острое, часто внезапное появление симптомов ОСО;
- наличие жидкости в полости среднего уха (выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности, оторея);
- симптомы воспаления среднего уха (гиперемия барабанной перепонки или выраженная оталгия, приводящая к нарушению повседневной активности или сна);
- снижение слуха (только у детей старшего возраста) [13].
Детям от 6 месяцев до 2 лет антибактериальная терапия проводится в случае точно установленного диагноза. В случае сомнительного диагноза применяется выжидательная тактика – симптоматическая терапия и динамическое наблюдение в течение 48–72 часов [13].
Антибиотик, применяемый для терапии отитов, должен обладать не только высокой эффективностью, широким спектром антибактериального действия и хорошим проникновением в очаг воспаления, но и низкой токсичностью, удобством приема. Антибактериальная терапия чаще бывает начата до получения результатов бактериологического исследования на основании эпидемиологических и клинических данных. При лечении пациентов с ОСО целесообразно применять антибиотики широкого спектра, способные воздействовать и на наиболее характерные возбудители. Как правило, в данной ситуации подавляющее большинство специалистов назначают β-лактамные антибиотики, а при непереносимости β-лактамов в виде аллергических реакций (примерно 10% пациентов) следует применять макролиды [14].
