Почечная колика (ПК) – приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей. Классификаций ПК не существует.
Этиология
Причины ПК:
• мочекаменная болезнь (камни мочеточника или чашечки);
• острый и хронический пиелонефриты (обтурация мочеточника продуктами воспаления – слизью, фибрином, эпителием, лейкоцитами);
• опухоль почки (гематурия в виде сгустков);
• туберкулез почки (некротическая ткань сосочка);
• травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой);
• гинекологические заболевания;
• заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).
Факторы риска мочекаменной болезни
• семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников);
• эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60 %);
• повышенные физические нагрузки;
• длительная гипертермия;
• заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм);
• повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция);
• прием плохорастворимых лекарственных средств (ЛС).
Патогенез
При ПК нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно-лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки. Боль возникает вследствие гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по ThXI–LI-сегментам
спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга.
Клиническая картина
Основным симптомом ПК является боль, которая имеет следующие характеристики:
• внезапная, постоянная и схваткообразная продолжительностью от нескольких минут до 10–12 часов;
• боль локализуется в поясничной области и/или подреберье;
• боль, особенно в первые 1,5–2,0 часа, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения;
• у детей младшего возраста боль при ПК локализуется в области пупка, острый приступ боли длится 15–20 минут, она часто сопровождается рвотой, ребенок плачет, испуга, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3 °С;
• ПК может развиться в III триместре беременности, при этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.
Иррадиация боли зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
• лоханочно-мочеточниковый сегмент – иррадиация в мезогастральную область;
• перекрест мочеточника с подвздошными сосудами – паховая область и наружная поверхность бедра;
• юкставезикальный (предпузырный) отдел – могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание;
• интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) – боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным мочеиспусканием, болями в уретре.
Почечную колику часто сопровождают следующие симптомы:
• дизурия;
• гематурия;
• олиго- и анурия;
• тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно с болью в пояснице);
• парез кишечника разной степени выраженности;
• головокружение и обморок;
• брадикардия;
• умеренное повышение артериального давления.
Диагностика почечной колики
Обязательные вопросы, которые следует выяснить при опросе больного:
• Боль возникла внезапно?
• Имеется ли иррадиация боли?
• Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?
• Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?
• Сохранено ли мочеиспускание?
• Что предшествовало возникновению боли (тряская езда, бег, занятия спортом, физическая нагрузка,
обильное питье или, наоборот, резкое ограничение питьевого режима, перегревание, употребление в пищу большого количества соленых продуктов, мяса, шоколада, молочно-растительных продуктов)?
• Были ли ранее приступы ПК с отхождением конкрементов?
• Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента.
• Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?
При осмотре и физикальном обследовании проводят следующие диагностические мероприятия:
• Оценку общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс,
частота сердечных сокращений, артериальное давление, частотадыхания).
• Оценку положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).
• Осмотр и пальпацию живота с целью исключения острой хирургической патологии – наличие послеоперационных рубцов (следы аппендэктомии, холецистэктомии, операций по поводу перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости и т. п.
облегчают дифференциальную диагностику); живот участвует в акте
дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
• Выявление симптомов ПК:
симптом поколачивания – положительный на стороне поражения (постукивание следует проводить
крайне осторожно во избежание разрыва почки);
пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения);
наличие ассоциированных симптомов: дизурии, тошноты, рвоты, задержки газов, стула, лихорадки и др.
Приводят экспресс-диагностику микрогематурии (при колике – более 0 неизмененных эритроцитов в поле зрения). В то же время нормальные показатели анализа мочи не исключают ПК, а скорее подтверждают ее, поскольку свидетельствуют об отсутствии поступления мочи из блокированной почки. Примесь крови в моче (гематурия) при ПК обусловлена разрывом вен почечных чашечек
и появляется после разрешения приступа. Однако обычно видимой на глаз макрогематурии не наблюдается и примесь к моче крови обнаруживается только при микроскопическом исследовании мочевого осадка. В том случае когда гематурия возникла в самом начале приступа, можно думать об
онкологическом заболевании почки, лоханки или мочеточника с окклюзией мочевых путей сгустком крови.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – идеальное первичное обследование пациентов с ПК, т. к. оно
неинвазивное, быстрое, сравнительно недорогое и, что важно для врачей скорой помощи, портативное. УЗИ в серошкальном режиме выявляет камни в чашечно-лоханочной системе, а главное – в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трасвагинальное УЗИ позволяют визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. Признаком ПК может также быть (калико)пиелоэктазия, однако расширение чашечно-лоханочной системы зависит от полноты обструкции и ее длительности (1,5–2,0 часа); следует
учитывать, что расширение чашечно-лоханочной системы может быть следствием пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса, длительно существующего хронического пиелонефрита, неоднократных колик в анамнезе и др.
Осложнения ПК:
• острый обструктивный пиелонефрит;
• бактериемический шок;
• уросепсис;
• снижение функций почки;
• формирование стриктуры мочеточника.
Камни размером менее 5 мм в 98 % случаев отходят самостоятельно. Приступ ПК обычно кончается так
же внезапно, как и начинается. После его прекращения иногда отмечается отхождение мелких камней с мочой;
сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
Дифференциальный диагноз
Нередко при ПК отмечаются резкая болезненность передней брюшной стенки и ее ригидность. Эти симптомы наряду с самостоятельными болями, локализующимися в подвздошной области, заставляют подозревать местный перитонит.
В первую очередь ПК необходимо дифференцировать с “острым животом” при следующих заболеваниях:
• острый аппендицит;
• печеночная колика;
• острый холецистит;
• острый панкреатит;
• прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
• кишечная непроходимость и др.
При правосторонней ПК возникают значительные трудности при проведении дифференциального диагноза с острым аппендицитом. Эти трудности усугубляются появлением болей в поясничной области при ретроцекальном аппендиците и дизурических расстройств при тазовом расположении червеобразного отростка. Как при ПК, так и при остром аппендиците отмечается умеренное повышение температуры. Важнейшим симптомом, позволяющим отличать ПК от острого аппендицита, следует считать поведение больного во время приступа. Резкое беспокойство, двигательное возбуждение, стремление к постоянной перемене положения характерны для ПК. Больные же с любым местным перитонитом, как правило, лежат неподвижно, ибо малейшее движение вызывает резкое усиление болей.
Для больных местным перитонитом характерно щажение живота, что не наблюдается при ПК. При пальпации живота выявляют напряжение брюшной стенки и болезненность, наиболее выраженные в правой подвздошной области, определяют характерные признаки аппендицита (симптомы
Ровзинга, Ситковского и др.). При аппендиците боль нередко возникает в подложечной области, затем перемещается в область пупка и наконец сосредоточивается в правой подвздошной области; болевой синдром сопровождается рвотой и вздутием живота. Диагностические затруднения в ряде случаев столь велики, что истинная природа приступа может быть установлена только при экстренном обследовании больного в стационаре.
При печеночной колике боль локализуется в правом подреберье и подложечной области, затем распространяется по всему животу, иррадиирует под правую лопатку, в правое плечо, усиливается при вдохе, а также при пальпации области желчного пузыря. Часто отмечается боль при поколачи-
вании по правой реберной дуге и надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы на шее, а также ригидность брюшной стенки в правом подреберье. Иногда наблюдается субиктеричность склер. При остром панкреатите интенсивная постоянная боль локализуется в подложечной области и области пупка, нередко носит опоясывающий характер. При осмотре выявляют напряжение брюшной стенки в эпигастральной области.
При прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе выявляют диспепсические расстройства; “кинжальная” боль в подложечной области или в области пупка возникает внезапно, чаще после еды;характерны бледность кожных покровов, холодный пот, частый малый пульс; при осмотре выявляют напря-
жение брюшной стенки, исчезновение печеночной тупости. Больной лежит неподвижно. Рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, в ряде случаев сопровождающие ПК, заставляют
иногда проводить дифференциальный диагноз с механической кишечной непроходимостью.
Внимательное обследование пациента с ПК и наблюдение за ним почти всегда позволяют выявлять паралитический характер сопутствующей кишечной непроходимости (равномерное вздутие живота, прекращение перистальтики). Кроме того, при ПК боль и рвота возникают одновременно, тогда как при катастрофе в брюшной полости рвота обычно появляется спустя некоторое время после появления
болей.
Межреберная невралгия не имеет схваткообразного характера боли, зависит от положения тела, т. е. стихает в покое и неглубоком дыхании, чего не бывает при ПК.
Выбор места лечения
Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в следующих случаях:
• некупирующейся ПК;
• наличия клинических признаков
осложнений;
• двусторонней ПК или при единственной почке.
Транспортировку осуществляют на носилках в положении лежа. Если диагноз ПК вызывает сомнения, больных следует госпитализировать в приемное отделение многопрофильного стационара.
Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в следующих случаях:
• удовлетворительного стабильного состояния;
• отсутствия признаков осложнений;
• умеренного болевого синдрома;
• хорошего эффекта от введения анальгетиков;
• возможностей амбулаторного обследования, контроля и лечения.
Лечение
Когда диагноз ПК не вызывает сомнений, проводят экстренные лечебные мероприятия. Купирование
ПК следует начинать с применения нестероидных противовоспалительных средств (НВПС), предпочтителен внутримышечный путь введения. Препаратом выбора являются кеторолак. Кеторолак, согласно экспериментальным данным, блокирует синтез простагландинов в почке, уменьшает перистальтику мочевых путей и спазм, снижает давление в них, а также уменьшает почечный кровоток. Режим дозирования: внутримышечно или внутривенно 30 мг (1 мл раствора для инъекций). Противопоказаниями к применению являются повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте и другим НПВС, аллергия, повышенный риск желудочного кровотечения, нарушения свертываемости крови, почечная или печеночная недостаточность, а также детский возраст (до 16 лет).
Больному показан постельный режим, проводится успокаивающая беседа.
Профилактика
ПК сводится к предупреждению образования мочевых камней. В отсутствие противопоказаний больным рекомендуют обильное питье. При гиперкальциурии рекомендуют диету с низким содержанием кальция (ограничивают употребление печени, почек, мясных бульонов и др.); для предупреждения осаждения оксалатов ограничивают прием содержащих их продуктов (салата, шпината, фасоли,
сухофруктов, орехов, шоколада и др.). При мочекислых камнях рекомендуют минеральные воды: “Ессентуки” № 4 и 17, “Боржоми”, “Славянскую”, “Смирновскую” и др., при оксалатных камнях – “Ессентуки” № 20 и др., при фосфатных – “Арзни” и др. При выявлении у пациента подагры помимо соответствующей диеты назначают аллопуринол.
Оставленным дома больным рекомендуют:
• домашний режим;
• диету № 10, при уратном уролитиазе – № 6;
• тепловые процедуры: грелку на область поясницы, горячую ванну (температура – 40–50 °С);
• своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены;
• мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней;
• обезболивание: кеторолак;
• если возникает повторный приступ ПК, появляются лихорадка, тошнота, рвота, олигурия, а также если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь, т. к. больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение. Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины ПК. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.
Часто встречаются такие ошибки терапии, как:
• введение наркотических анальгетиков;
• стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне ПК;
• одновременное назначение нескольких анальгетиков.
