ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Маскированные депрессии в неврологической практике. Попытка беспристрастного анализа

М.Ю. Дробижев (1), А.В. Федотова (2), С.В. Кикта (3)

(1) НОКЦ «Здоровое сердце» ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва; (2) Кафедра неврологии и эпилептологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (3) ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ, Москва
Подавляющее большинство симптомов, традиционно рассматриваемых в качестве масок депрессии в неврологической практике, не связаны с депрессивным состоянием, а являются проявлением иных заболеваний и патологических состояний (неврологических, эндокринных и др.). Единственное исключение – астения, проявления которой все же связаны с депрессией. Однако больший вклад в астенические жалобы вносят расстройства, ассоциирующиеся со стрессом. Концепция маскированных депрессий практически не применима к больным, наблюдающимся в неврологической практике, и может приводить к гипердиагностике расстройств настроения.

Ключевые слова

неврология
психиатрия
депрессии
маскированные депрессии
маски депрессий
рациональная фармакотерапия

Мнение, будто маскированные депрессии часто встречаются в неврологической практике, доминирует в отечественной психиатрии и неврологии. Этой проблеме посвящаются статьи и монографии [1–9]. Между тем за рубежом маскированным депрессиям посвящены единичные публикации [10, 11]. Причины столь явных различий в проявлениях интереса к анализируемой проблеме не ясны. Возможно, повышенное внимание к маскированным депрессиям у отечественных авторов обусловлено реально существующими особенностями контингента больных в неврологической практике. Допустимо и другое объяснение выраженных различий в количестве публикаций. Можно предположить, что имеет место гипердиагностика маскированных депрессий.

Действительно, если следовать классическому определению таких депрессивных состояний, то в первую очередь они характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов, которые выходят за пределы расстройств настроения [8]. Имеются в виду разнообразные вегетативные, алгические, кожные, астенические и иные жалобы, «которые создают реальные маски депрессий» [8]. Между тем те же симптомы характерны для многих неврологических, соматических заболеваний и психических расстройств [14–16]. Если этот факт игнорировать, гипердиагностика маскированных депрессий становится неминуемой. Представленные соображения выдвигают на первый план задачу изучения патогенеза симптомов, которые обычно рассматриваются в качестве масок депрессивного состояния. Необходимо установить, насколько эти симптомы связаны с депрессией, а также с различными заболеваниями и состояниями, наблюдающимися в неврологической практике.

Материал и методы

Для решения этой задачи использованы данные программы ПАРУС (Пирлиндол в терАпии депРессий У Соматических больных), результаты которой уже легли в основу ряда публикаций [12, 14, 16]. В ПАРУС включены пациенты с депрессиями, которые наблюдались вне психиатрических учреждений, набравшие 19 и более баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiologic Studies – Depression или CES-D).

Недавно проведенный факторный анализ ПАРУСа показал, что жалобы больных, которые обычно рассматривают в качестве масок депрессии, составляют пять основных синдромов [16]. Среди них: «боли множественной локализации» (в ногах, суставах, спине, руках, шее), «кожные жалобы» (стягивание, зуд, жжение, сухость), «астения» (упадок сил, вялость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, ухудшение памяти и внимания), «диспепсия» (вздутие и боли в животе, тошнота, понос), «вегетативная дисфункция» (сердцебиение, нехватка воздуха, перебои и боли в сердце, одышка, дрожь в руках или ногах, внутренняя дрожь). Причем у всех больных определена выраженность пяти синдромов, которая представлена в виде т.н. факторных значений.

Для настоящего исследования из 540 пациентов (средний возраст – 50,9 ± 13,3 года, преобладают лица женского пола – 389, или 72,0 %), лечившихся у неврологов, отобрано 522 наблюдения. В каждом из этих случаев помимо факторных значений известны еще четыре показателя. Во-первых, данные о выраженности депрессивного состояния, которая характеризуется суммой баллов CES-D. Во-вторых, сведения о количестве заболеваний, отраженных в диагнозе больного. В-третьих, характеристики веса, представленные индексом массы тела (ИМТ). В-четвертых, данные о числе ситуаций, которые больные рассматривали в качестве актуального стресса (смерть близких, собственное заболевание, болезнь близких и т.д.).

Представленные данные использованы для проведения стандартной процедуры множественного регрессионного анализа. При этом в качестве зависимого признака (переменной) выступают факторные значения всех пяти синдромов, составленных из жалоб больных, которые обычно рассматриваются в качестве масок депрессии. Роль независимых переменных (предикторов выраженности этих жалоб) играют тяжесть депрессии (сумма баллов CES-D), количество актуальных заболеваний, ИМТ и число значимых стрессовых ситуаций. Включение последних двух показателей (ИМТ и число актуальных стрессовых ситуаций) продиктовано данными о том, что различные жалобы, которые нередко рассматриваются в качестве масок депрессий, зачастую связаны не только с депрессивным состоянием и заболеваниями. Нередко они сопряжены с высоким ИМТ (избыточная масса тела, ожирение) и/или стрессом [13, 15, 16].

В ходе множественного регрессионного анализа вычисляются стандартизованные регрессионные коэффициенты (b *), величина которых позволяет сравнивать относительный вклад каждой независимой переменной в предсказание зависимой [17]. Иными словами, можно определить, связано ли возникновение жалоб, которые обычно рассматриваются в качестве масок депрессии, только с этим состоянием или на симптомы влияют еще и другие предикторы, отражающие неврологическое и соматическое состояние пациентов.

Условием выполнения множественного регрессионного анализа является нормальность распределения переменных, а также отсутствие сильных корреляций между предикторами (независимыми переменными) [17]. Большое число наблюдений делают избыточным проверку на нормальность распределения всех анализируемых переменных, показатели описательной статистики которых представленных в табл. 1.

Что же касается корреляций между предикторами, то все они носят слабый характер (табл. 2).

Таким образом, соблюдены основные условия для проведения множественного регрессионного анализа. Последний проведен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA [12].

Результаты исследования

Результаты регрессионного анализа приведены в табл. 3–7.

Все представленные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь переменных, поскольку значение р для уравнения регресса (дано в верхней части таблиц и рассчитано для F-критерия Фишера) меньше 0,05. При этом если судить по величине коэффициентов b * и уровню их p, депрессия не вносит значимого вклада в предсказание выраженности подавляющего большинства жалоб, которые часто рассматриваются в качестве масок депрессивных состояний. Иными словами, депрессия практически не связана с такими симптомами. Напротив, количество заболеваний, стрессовых ситуаций и ИМТ – значимые предикторы для любых жалоб, которые рассматриваются в качестве масок депрессивных состояний. Это свидетельствует о том, что именно такие параметры, а вовсе не депрессия вносят вклад в формирование рассматриваемых симптомов. Единственное исключение из представленного правила – астения. Ее симптомы явно формируются с участием депрессии. Однако вклад депрессивного состояния в выраженность астенических симптомов явно уступает той «лепте», которую вносит число актуальных стрессовых ситуаций.

Обсуждение и выводы

Представленные результаты свидетельствуют о том, что симптомы, которые традиционно рассматриваются в качестве масок депрессии в неврологической практике, в подавляющем большинстве случаев служат проявлениями имеющихся у больных заболеваний и патологических состояний (дорсопатии, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, ожирение и др.). Очевиден также вклад в формирование жалоб различных стрессовых ситуаций. Соответственно, симптомы, традиционно рассматриваемые в качестве масок депрессии в неврологической практике, в действительности могут быть связаны еще и с различными расстройствами, возникающими или усиливающимися на фоне стресса. Среди них: различные тревожные расстройства, нарушения адаптации, синдромы вегетативной дисфункции и т.д.

Представленные результаты исследования свидетельствуют о том, что концепция маскированных депрессий в подавляющем большинстве случаев (за исключением астенических жалоб) не применима к больным, наблюдающимся в неврологической практике. К тому же изначально эта концепция была предназначена совсем для других случаев [6]. Имелись в виду больные, длительно и безуспешно наблюдаемые врачами непсихиатрических специальностей, поскольку те не распознают у них признаки расстройства настроения из-за обилия соматических симптомов депрессии, не укладывающихся в клинику соматической, неврологической или иной психической патологии. Иными словами, такие пациенты вовсе не страдают каким-либо заболеванием, кроме депрессивного состояния. Между тем у изученных больных в неврологической практике отмечается в среднем три болезни (табл. 1). Судя по ИМТ, у большинства из них отмечается избыточная масса тела или ожирение (табл. 1). Наконец, у каждого из них имеются в среднем две актуальные стрессовые ситуации (табл. 1). Стоит ли удивляться тому, что их основные жалобы в подавляющем случае связаны не с депрессией, а с имеющейся неврологической и иной патологией?

Представленные результаты свидетельствуют, что использование концепции маскированных депрессивных состояний в практике врачей-неврологов вполне может привести к гипердиагностике расстройств настроения. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что под такими депрессиями понимают расстройства, не укладывающиеся в рамки критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Причем проявления сниженного настроения в рассматриваемых случаях столь мало выражены, что могут вообще отсутствовать [8]. В результате при использовании шкал больные не достигают пороговых значений, требующихся для диагностики депрессивного состояния [8]. Иными словами, фактически речь идет о выявлении «депрессии без депрессии». Такой отказ от общепринятых принципов диагностики депрессивных состояний, основанных на МКБ-10, опросниках или шкалах, ведет к дискредитации самой проблемы, связанной с расстройствами настроения в неврологической практике. В этой ситуации антидепрессанты будут назначаться в отсутствие одобренных показаний, а значит, не смогут принести облегчение больным.

В результате от них часто исходят жалобы и просьбы о помощи, вынесенные в эпиграф настоящей статьи.

Гипердиагностика маскированных депрессий, «подкрепленная» рекомендациями по назначению антидепрессантов, способствует еще большему усугублению проблемы, связанной с использованием бензодиазепинов в неврологической практике. Стоит напомнить, что эти психотропные средства, которые за рубежом рассматриваются в качестве сравнительно безопасных препаратов [18], внесены у нас в перечень медикаментов, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях (организациях), организациях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами [19].

В результате их выписка осуществляется на специальных, номерных рецептурных бланках [20], а для хранения требуются специальные условия и т.д.

Между тем бензодиазепины могут существенно облегчить курацию больных в неврологической практике. Действительно, в настоящем исследовании выявлен существенный вклад в формирование большинства жалоб стрессовых ситуации, и связанных с ними расстройств. И хотя в ПАРУС включались только больные депрессиями [12], вполне логично предположить, что и у других контингентов неврологических пациентов также существует указанная зависимость. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что стресс и ассоциирующие с ним расстройства, кодирующиеся в различных рубриках МКБ-10, сопровождаются падением активности ГАМКергических нейронов, которые осуществляют торможение центральной нервной системы [13]. Одновременно происходит активизация других нервных клеток, что сопровождается появлением многочисленных жалоб. В частности, с повышением активности гистаминовых нейронов ассоциируются головные боли, бессонница, зуд, неприятные ощущения в коже, бронхоспазм, изжога; норадреналиновых – потливость, головокружение, сухость во рту, приступы одышки и сердцебиений; глутаматных – боли и напряжение в мышцах. Назначение в этой ситуации бензодиазепинов будет, напротив, способствовать восстановлению контроля над ситуацией тормозящих ГАМКергических нейронов. При этом будет отмечаться редукция перечисленных выше жалоб.

Представленные данные прямо свидетельствуют в пользу использования в неврологической практике не только антидепрессантов, но и бензодиазепинов. Причем в силу сложившихся в настоящее время условий единственным препаратом выбора из числа лекарственных средств последней группы является Феназепам. Лишь этот препарат в отличие от других бензодиазпинов может выписываться на «обычном» рецептурном бланке и не требует особых условий хранения.

Список литературы

  1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М., 2002. 155 с.
  2. Вознесенская Т.Г. Лечение депрессии при неврологических заболеваниях. Фарматека. 2013;4(13):9–13.
  3. Гусев Е.И., Гехт А.Б., Сорокина И.Б., Гудкова А.А. Депрессия после инсульта. http://medi.ru/doc/f441104.htm
  4. Десятников В.Ф. Маски, скрывающие депрессию. http://bono-esse.ru/blizzard/RPP/O/Tz/maska_depra.html
  5. Дюкова Г.М. Новые перспективы лечения хронической боли и депрессии Consilium Medicum 2007;8 http://www.con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-08-2007/novye_perspektivy_lecheniya_khronicheskoy_boli_i_depressii/
  6. Остроглазов В.Г. О депрессиях в общемедицинской практике (клиника, психопатология, диагностика). Независимый психиатрический журнал. 2009;3:68–72.
  7. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике / Под ред. А.Б. Смулевича. М., 2011. 720 с.
  8. Смулевич А.Б. Маскированные депрессии. Псих. расстройства в общей медицине. 2012;3:4–7.
  9. Табеева Г.Р. Соматические проявления депрессии Consilium Medicum. Неврология и ревматология 2008;1 http://www.con-med.ru/magazines/neurology/neurology-01-2008/somaticheskie_proyavleniya_depressii/
  10. Wrodycka B., Chmielewski H., Gruszczynski W., et al. [Masked (atypical) depression in patients with back pain syndrome in outpatient neurological care]. Pol. Merkur Lekarski. 2006;21(121):38–40.
  11. Winter Y., Korchounov A., Zhukova T.V., Bertschi N.E. Depression in elderly patients with Alzheimer dementia or vascular dementia and its influence on their quality of life. J. Neurosci. Rural Pract. 2011;2(1):27–32.
  12. Дробижев М.Ю., Макух Е.А. Депрессии у больных, наблюдающихся врачами разных специальностей в общей медицине. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007;9(4):26–9.
  13. Дробижев М.Ю., Овчинников А.А., Ретюнский К.Ю., Кикта С.В. Медицинская психосоматика. По поводу одной даты. Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. 2011;2:73–80.
  14. Дробижев М.Ю., Кикта С.В., Федотова А.В., Сердюк О.В. Просто депрессия. Вопросы и ответы. М., 2013. 100 с.
  15. Дробижев М., Федотова А., Кикта С. Психоневрология и психосоматика. Современные тенденции. Врач. 2014;3:2–6.
  16. Дробижев М.Ю., Федотова А.В., Кикта С.В. Боль, мультиморбидность, индекс массы тела и депрессия. Результаты корреляционного анализа данных крупного анкетного исследования. Врач. 2014 (в печати).
  17. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., 2002. 312 с.
  18. Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология. Пер. с англ. 2-е изд., испр. М.; СПб., 2000. 320 c.
  19. Перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях/организациях, предприятиях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреж-дениях и частнопрактикующими врачами. http://www.e-apteka.ru/ogranich/pril3.htm
  20. Приказ Минздрава РФ от 10.11.1997 № 326 «О Правилах выписывания рецептов на лекарственные средства и их отпуске» с «Перечнем лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в фармацевтических (аптечных) организациях и лечебно-профилактических учреждениях», «Правилами отпуска лекарственных средств из фармацевтических (аптечных) организаций», «Инструкцией о порядке хранения рецептурных бланков» http://www.bestpravo.ru/federalnoje/eh-gosudarstvo/f6p.htm.

Об авторах / Для корреспонденции

М. Ю.Дробижев – ведущий научный сотрудник, НОКЦ «Здоровое сердце» ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России;e-mail:dmyu2001@mail.ru
А.В. Федотова – кафедра неврологии и эпилептологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
С.В. Кикта – ФГБУ «Поликлиника № 3» Управления делами Президента РФ

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.