Мнение, будто маскированные депрессии часто встречаются в неврологической практике, доминирует в отечественной психиатрии и неврологии. Этой проблеме посвящаются статьи и монографии [1–9]. Между тем за рубежом маскированным депрессиям посвящены единичные публикации [10, 11]. Причины столь явных различий в проявлениях интереса к анализируемой проблеме не ясны. Возможно, повышенное внимание к маскированным депрессиям у отечественных авторов обусловлено реально существующими особенностями контингента больных в неврологической практике. Допустимо и другое объяснение выраженных различий в количестве публикаций. Можно предположить, что имеет место гипердиагностика маскированных депрессий.
Действительно, если следовать классическому определению таких депрессивных состояний, то в первую очередь они характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов, которые выходят за пределы расстройств настроения [8]. Имеются в виду разнообразные вегетативные, алгические, кожные, астенические и иные жалобы, «которые создают реальные маски депрессий» [8]. Между тем те же симптомы характерны для многих неврологических, соматических заболеваний и психических расстройств [14–16]. Если этот факт игнорировать, гипердиагностика маскированных депрессий становится неминуемой. Представленные соображения выдвигают на первый план задачу изучения патогенеза симптомов, которые обычно рассматриваются в качестве масок депрессивного состояния. Необходимо установить, насколько эти симптомы связаны с депрессией, а также с различными заболеваниями и состояниями, наблюдающимися в неврологической практике.
Материал и методы
Для решения этой задачи использованы данные программы ПАРУС (Пирлиндол в терАпии депРессий У Соматических больных), результаты которой уже легли в основу ряда публикаций [12, 14, 16]. В ПАРУС включены пациенты с депрессиями, которые наблюдались вне психиатрических учреждений, набравшие 19 и более баллов по шкале депрессий Центра эпидемиологических исследований США (Center for Epidemiologic Studies – Depression или CES-D).
Недавно проведенный факторный анализ ПАРУСа показал, что жалобы больных, которые обычно рассматривают в качестве масок депрессии, составляют пять основных синдромов [16]. Среди них: «боли множественной локализации» (в ногах, суставах, спине, руках, шее), «кожные жалобы» (стягивание, зуд, жжение, сухость), «астения» (упадок сил, вялость, снижение трудоспособности, повышенную утомляемость, ухудшение памяти и внимания), «диспепсия» (вздутие и боли в животе, тошнота, понос), «вегетативная дисфункция» (сердцебиение, нехватка воздуха, перебои и боли в сердце, одышка, дрожь в руках или ногах, внутренняя дрожь). Причем у всех больных определена выраженность пяти синдромов, которая представлена в виде т.н. факторных значений.
Для настоящего исследования из 540 пациентов (средний возраст – 50,9 ± 13,3 года, преобладают лица женского пола – 389, или 72,0 %), лечившихся у неврологов, отобрано 522 наблюдения. В каждом из этих случаев помимо факторных значений известны еще четыре показателя. Во-первых, данные о выраженности депрессивного состояния, которая характеризуется суммой баллов CES-D. Во-вторых, сведения о количестве заболеваний, отраженных в диагнозе больного. В-третьих, характеристики веса, представленные индексом массы тела (ИМТ). В-четвертых, данные о числе ситуаций, которые больные рассматривали в качестве актуального стресса (смерть близких, собственное заболевание, болезнь близких и т.д.).
Представленные данные использованы для проведения стандартной процедуры множественного регрессионного анализа. При этом в качестве зависимого признака (переменной) выступают факторные значения всех пяти синдромов, составленных из жалоб больных, которые обычно рассматриваются в качестве масок депрессии. Роль независимых переменных (предикторов выраженности этих жалоб) играют тяжесть депрессии (сумма баллов CES-D), количество актуальных заболеваний, ИМТ и число значимых стрессовых ситуаций. Включение последних двух показателей (ИМТ и число актуальных стрессовых ситуаций) продиктовано данными о том, что различные жалобы, которые нередко рассматриваются в качестве масок депрессий, зачастую связаны не только с депрессивным состоянием и заболеваниями. Нередко они сопряжены с высоким ИМТ (избыточная масса тела, ожирение) и/или стрессом [13, 15, 16].
В ходе множественного регрессионного анализа вычисляются стандартизованные регрессионные коэффициенты (b *), величина которых позволяет сравнивать относительный вклад каждой независимой переменной в предсказание зависимой [17]. Иными словами, можно определить, связано ли возникновение жалоб, которые обычно рассматриваются в качестве масок депрессии, только с этим состоянием или на симптомы влияют еще и другие предикторы, отражающие неврологическое и соматическое состояние пациентов.
Условием выполнения множественного регрессионного анализа является нормальность распределения переменных, а также отсутствие сильных корреляций между предикторами (независимыми переменными) [17]. Большое число наблюдений делают избыточным проверку на нормальность распределения всех анализируемых переменных, показатели описательной статистики которых представленных в табл. 1.
Что же касается корреляций между предикторами, то все они носят слабый характер (табл. 2).
Таким образом, соблюдены основные условия для проведения множественного регрессионного анализа. Последний проведен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA [12].
Результаты исследования
Результаты регрессионного анализа приведены в табл. 3–7.
Все представленные модели достаточно адекватно описывают взаимосвязь переменных, поскольку значение р для уравнения регресса (дано в верхней части таблиц и рассчитано для F-критерия Фишера) меньше 0,05. При этом если судить по величине коэффициентов b * и уровню их p, депрессия не вносит значимого вклада в предсказание выраженности подавляющего большинства жалоб, которые часто рассматриваются в качестве масок депрессивных состояний. Иными словами, депрессия практически не связана с такими симптомами. Напротив, количество заболеваний, стрессовых ситуаций и ИМТ – значимые предикторы для любых жалоб, которые рассматриваются в качестве масок депрессивных состояний. Это свидетельствует о том, что именно такие параметры, а вовсе не депрессия вносят вклад в формирование рассматриваемых симптомов. Единственное исключение из представленного правила – астения. Ее симптомы явно формируются с участием депрессии. Однако вклад депрессивного состояния в выраженность астенических симптомов явно уступает той «лепте», которую вносит число актуальных стрессовых ситуаций.
Обсуждение и выводы
Представленные результаты свидетельствуют о том, что симптомы, которые традиционно рассматриваются в качестве масок депрессии в неврологической практике, в подавляющем большинстве случаев служат проявлениями имеющихся у больных заболеваний и патологических состояний (дорсопатии, дисциркуляторная энцефалопатия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, ожирение и др.). Очевиден также вклад в формирование жалоб различных стрессовых ситуаций. Соответственно, симптомы, традиционно рассматриваемые в качестве масок депрессии в неврологической практике, в действительности могут быть связаны еще и с различными расстройствами, возникающими или усиливающимися на фоне стресса. Среди них: различные тревожные расстройства, нарушения адаптации, синдромы вегетативной дисфункции и т.д.
Представленные результаты исследования свидетельствуют о том, что концепция маскированных депрессий в подавляющем большинстве случаев (за исключением астенических жалоб) не применима к больным, наблюдающимся в неврологической практике. К тому же изначально эта концепция была предназначена совсем для других случаев [6]. Имелись в виду больные, длительно и безуспешно наблюдаемые врачами непсихиатрических специальностей, поскольку те не распознают у них признаки расстройства настроения из-за обилия соматических симптомов депрессии, не укладывающихся в клинику соматической, неврологической или иной психической патологии. Иными словами, такие пациенты вовсе не страдают каким-либо заболеванием, кроме депрессивного состояния. Между тем у изученных больных в неврологической практике отмечается в среднем три болезни (табл. 1). Судя по ИМТ, у большинства из них отмечается избыточная масса тела или ожирение (табл. 1). Наконец, у каждого из них имеются в среднем две актуальные стрессовые ситуации (табл. 1). Стоит ли удивляться тому, что их основные жалобы в подавляющем случае связаны не с депрессией, а с имеющейся неврологической и иной патологией?
Представленные результаты свидетельствуют, что использование концепции маскированных депрессивных состояний в практике врачей-неврологов вполне может привести к гипердиагностике расстройств настроения. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что под такими депрессиями понимают расстройства, не укладывающиеся в рамки критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Причем проявления сниженного настроения в рассматриваемых случаях столь мало выражены, что могут вообще отсутствовать [8]. В результате при использовании шкал больные не достигают пороговых значений, требующихся для диагностики депрессивного состояния [8]. Иными словами, фактически речь идет о выявлении «депрессии без депрессии». Такой отказ от общепринятых принципов диагностики депрессивных состояний, основанных на МКБ-10, опросниках или шкалах, ведет к дискредитации самой проблемы, связанной с расстройствами настроения в неврологической практике. В этой ситуации антидепрессанты будут назначаться в отсутствие одобренных показаний, а значит, не смогут принести облегчение больным.
В результате от них часто исходят жалобы и просьбы о помощи, вынесенные в эпиграф настоящей статьи.
Гипердиагностика маскированных депрессий, «подкрепленная» рекомендациями по назначению антидепрессантов, способствует еще большему усугублению проблемы, связанной с использованием бензодиазепинов в неврологической практике. Стоит напомнить, что эти психотропные средства, которые за рубежом рассматриваются в качестве сравнительно безопасных препаратов [18], внесены у нас в перечень медикаментов, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях (организациях), организациях оптовой торговли лекарственными средствами, лечебно-профилактических учреждениях и частнопрактикующими врачами [19].
В результате их выписка осуществляется на специальных, номерных рецептурных бланках [20], а для хранения требуются специальные условия и т.д.
Между тем бензодиазепины могут существенно облегчить курацию больных в неврологической практике. Действительно, в настоящем исследовании выявлен существенный вклад в формирование большинства жалоб стрессовых ситуации, и связанных с ними расстройств. И хотя в ПАРУС включались только больные депрессиями [12], вполне логично предположить, что и у других контингентов неврологических пациентов также существует указанная зависимость. Это предположение тем более вероятно, если учесть, что стресс и ассоциирующие с ним расстройства, кодирующиеся в различных рубриках МКБ-10, сопровождаются падением активности ГАМКергических нейронов, которые осуществляют торможение центральной нервной системы [13]. Одновременно происходит активизация других нервных клеток, что сопровождается появлением многочисленных жалоб. В частности, с повышением активности гистаминовых нейронов ассоциируются головные боли, бессонница, зуд, неприятные ощущения в коже, бронхоспазм, изжога; норадреналиновых – потливость, головокружение, сухость во рту, приступы одышки и сердцебиений; глутаматных – боли и напряжение в мышцах. Назначение в этой ситуации бензодиазепинов будет, напротив, способствовать восстановлению контроля над ситуацией тормозящих ГАМКергических нейронов. При этом будет отмечаться редукция перечисленных выше жалоб.
Представленные данные прямо свидетельствуют в пользу использования в неврологической практике не только антидепрессантов, но и бензодиазепинов. Причем в силу сложившихся в настоящее время условий единственным препаратом выбора из числа лекарственных средств последней группы является Феназепам. Лишь этот препарат в отличие от других бензодиазпинов может выписываться на «обычном» рецептурном бланке и не требует особых условий хранения.
