И нфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) представляют собой достаточно многочисленную и разнородную по клинической картине группу заболеваний, приводящих к поражениям кожи и подлежащих тканей различной глубины, распространенности и степени тяжести. Общим признаком, характерным для этих заболеваний, служит наличие локального гнойного воспаления, при тяжелом течении сопровождающегося развитием системной воспалительной реакции.
Несмотря на многовековую историю, проблема бактериальных, гнойно-некротических поражений кожи и мягких тканей, в первую очередь трофических язв нижних конечностей, не только не утратила своего значения, но, напротив, актуальность ее в современной клинической практике неуклонно возрастает. Не потеряли своей актуальности и слова С.И. Спасокукоцкого: «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности излечения». Трофические язвы – термин, широко распространенный в клинической практике, носит собирательный характер и не имеет регистра в международной классификации болезней. Как известно, трофические язвы нижних конечностей являются следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркуляторный уровень лимфои кровообращения. Кроме этих факторов причиной появления трофических нарушений могут быть различные травмы кожи, мягких тканей и периферических нервов [1].
Множество форм кожных заболеваний с излюбленной локализацией на нижних конечностях (экзема, васкулиты, гангренозная пиодермия, липоидный некробиоз) при многолетнем длительном течении также может приводить к появлению грубых трофических расстройств на нижних конечностях. Трофические язвы чаще всего встречаются у пациентов, страдающих хронической венозной недостаточностью (ХВН). В среднем, по данным различных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70 % от всех язв нижних конечностей. Они отличаются торпидным течением (не заживают 6 и более недель) и характеризуются низкой регенеративной способностью тканей, склонностью к рецидивированию и резистентностью к лечению. Необходимо помнить, что длительно существующие трофические язвы таят угрозу малигнизации, которая отмечается в 1,6–3,5 % случаев у пациентов с длительным язвенным анамнезом.
Данная патология значительно снижает качество жизни пациентов, их социальную активность, создает серьезные психологические проблемы, зачастую приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации. Таким образом, трофические язвы являются серьезной медико-социальной проблемой, адекватное решение которой требует активного участия врачей разных специальностей, прежде всего хирургов, инфекционистов, дерматологов и врачей общей практики [2, 6].
В руководстве «Флебология» (2001) под редакцией академика В.С. Савельева приводится следующая этиологическая частота трофических язв: варикозные – 52 %, артериальные – 14 %, смешанные – 13 %, посттромбофлебитические – 7 %, посттравматические – 6 %, диабетические – 5 %, нейротрофические – 1 % и прочие – 2 %. [4]. За последние десятилетия прослеживается явная тенденция к омоложению контингента больных, страдающих данной патологией. Так, например, вследствие ХВН трофические язвы поражают до 2 % трудоспособного населения индустриально развитых стран. Среди лиц пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) эта цифра достигает 4–5 %. С учетом демографических показателей в России можно констатировать, что около 3 млн человек страдают трофическими язвами венозной этиологии [3, 5, 7, 8]. В основе гнойнонекротических поражений кожи и мягких тканей лежат разнообразные генетические и приобретенных заболевания, а также травмы, запускающие различные патологические процессы на клеточном, тканевом, микроциркуляторном и метаболическом уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация язвенных дефектов, способствующая усилению воспалительных явлений и генерализации процесса [1, 3, 6].
Классификация трофических язв нижних конечностей по причинам их возникновения:
- Венозные язвы, обусловленные ХВН нижних конечностей при посттромбофлебитической и варикозной болезнях, а также при врожденных пороках развития сосудистой системы – ангиодисплазии (синдром Клиппеля–Треноне).
- Артериальные язвы, обусловленные хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях артериального русла.
- Диабетические – на фоне диабетической микро-, макроангиопатии и невропатии при синдроме диабетической стопы (СДС). Среди больных сахарным диабетом число лиц, имеющих язвенные дефекты стоп, достигает 15 %.
- Нейротрофические – при деиннервации на фоне заболеваний или травм спинного мозга и периферических нервов нижних конечностей в зонах избыточного давления (подошвенная и боковая поверхности стоп, область пяточного бугра).
- Язвы, возникающие при общих, системных инфекционных и паразитарных заболеваниях: болезнях крови, обмена веществ; диффузных заболеваниях соединительной ткани, туберкулезе, лепре, буллезной форме рожистого воспаления, лейшманиозе, риккетсиозе, инфекционной тропической болезни (язва Бурули), тропических фагеденических язвах.
- Язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (посттравматические язвы): термических и химических ожогов, отморожений, скальпированных ран, пролежней, лучевых повреждений, ампутаций, остеомиелита и др.
- Язвы, обусловленные местными инфекционными заболеваниями: фагеденические (гангренозные), вследствие острого индуративного целлюлита, на фоне хронического рожистого воспаления, пиогенные на фоне гнойной инфекции кожи.
- Малигнизированные – на фоне новообразований кожи.
- Артифициальные – искусственные язвы с целью симуляции заболевания и членовредительства.
По глубине язвенного дефекта трофические язвы разделяют: I степень – поверхностная язва в пределах дермы; II степень – язва, достигающая подкожной клетчатки; III степень – язва, пенетрирующая до фасции или субфасциальных структур (мышцы, сухожилия, связки, кости), в полость суставной сумки или сустава.
По площади дефекта трофические язвы делятся на малые площадью до 5 см2; средние – от 5 до 20 см2; обширные (гигантские) – свыше 50 см2.
Лечение пациентов с бактериальными и некротически-язвенными поражениями кожи и мягких тканей – сложная медико-социальная проблема современной клинической практики. Экономические затраты на лечение больных трофическими язвами особенно велики. Например, в Великобритании они составляют 600– 900 млн долл. в год, в США – более 1 млрд долл. ежегодно [4, 6].
Несмотря на успехи современной медицины, в частности сосудистой хирургии, ангиологии, частота трофических язв нижних конечностей остается постоянной в течение последних 20 лет и полностью устранить угрозу их развития не удается. По данным многих авторов, вследствие развития необратимых трофических изменений в мягких тканях большинству больных сложно добиться хороших результатов, и даже при позитивном исходе лечения сохраняется крайне высокая опасность рецидивов – 30–78 % [7].
Большое значение в лечении данной категории больных имеет рационально подобранная эффективная безопасная, не приводящая к побочным эффектам и осложнениям местная терапия. Для наружного лечения бактериальных ИКМТ предложены различные методы, направленные на эрадикацию патогенных микроорганизмов, подавление бактериального воспаления в коже и мягких тканях, активацию процессов репарации и регенерации тканей. Адекватный выбор лекарственного средства, отвечающего этим требованиям, имеет ключевое значение.
Появление в середине прошлого века антибиотиков нового класса (мощных антибактериальных препаратов) в терапевтическом арсенале врачей произвело революцию в лечении инфекций, в т.ч. кожи и мягких тканей. Их использование не только оказало серьезное эволюционное влияние на клиническое течение инфекций, но и резко трансформировало эпидемиологический процесс и экологию микробной флоры. Однако повсеместное применение антибиотиков со временем стало приводить к возрастающей устойчивости микроорганизмов к применяемым препаратам, что обусловливает необходимость постоянного изыскания новых антимикробных средств. Применение антибиотиков во многих случаях позволяет достигать желаемого эффекта, однако это может быть сопряжено с рядом нежелательных эффектов. Постоянное использование традиционно назначаемых системных и местных антибиотиков приводит к развитию локальных или системных аллергических реакций. На протяжении нескольких последних десятков лет антибиотики занимают лидирующие позиции по частоте причин аллергических реакций в группе пациентов с медикаментозной аллергией. Остро стоит проблема развития антибиотикорезистентности при использовании антибиотиков. Так, уровень устойчивости золотистого стафилококка к лактамным антибиотикам может достигать 90 %. Кроме того, показано, что антибиотики угнетают представителей нормальной микрофлоры кожи и тем самым способствуют активации патогенных возбудителей [9, 10].
Отделяемое язвенно-некротических дефектов имеет кислую среду, способную инактивировать ряд лекарственных препаратов, используемых в качестве местных средств. В связи с этим медикаменты, содержащие антисептики и антибиотики, не всегда оказываются эффективными в лечении ИКМТ. Установлено, что многие из госпитальных микроорганизмов устойчивы к применяемым в повседневной практике антисептикам, таким как фурацилин, хлоргексидин, раствор калия перманганата. Показано, что синегнойная палочка способна сохраняться в растворе фурацилина в концентрации до 106 КОЕ/мл. In vitro продемонстрировано, что большинство из существующих на данный момент антисептиков способно замедлять синтез коллагена и удлинять период острого воспаления в ране. Некоторые группы антисептиков оказывают цитотоксическое действие, а применение дезинфицирующих растворов, содержащих в составе спирт, нередко вызывает химические ожоги [11, 12].
Для преодоления этих терапевтических недостатков были разработаны препараты на основе серебра. Его целебные свойства известны на протяжении многих веков. За 2500 лет до нашей эры египетские воины лечили боевые раны наложением на них тонких серебряных пластин. Сведения о целебных свойствах серебра, способствующего быстрому заживлению ран, есть и в трудах Гиппократа (IV в. до нашей эры). Серебро издревне применяли для очистки питьевой воды. В XIX в. серебро применяли для лечения ревматизма, столбняка, простуды, гонореи. Нитрат серебра использовали как средство для местного лечения ожоговых ран, разного рода язв, экземы. Показано, что препараты, содержащие серебро, проявляют бактерицидные свойства даже в низких концентрациях (10–5–10–6 моль/л), при этом не оказывают токсического воздействия на ткани организма [13].
В 1968 г. C.L. Fox с целью улучшения эффективности нитрата серебра предложил новый препарат – соединение серебра и сульфаниламида – сульфадиазин серебра. После этого началась новая эра применения препаратов серебра в виде его соединений с сульфаниламидами, которые стали применяться в различных областях медицины, прежде всего для лечения инфицированных ран, трофических язв различной природы, свищей, пролежней, ожогов, гнойничковых заболеваний кожи и мягких тканей, микробной экземы [14].
Механизм действия сульфаниламида связан с конкурентным антагонизмом с парааминобензойной кислотой и угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза дигидрофолиевой кислоты, в конечном итоге – ее активного метаболита: тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуринов и пиримидинов микробной клетки. Присутствующие в препарате ионы серебра усиливают антибактериальное действие сульфаниламида: они тормозят рост и деление бактерий путем связывания с ДНК микробной клетки. Кроме того, ионы серебра ослабляют сенсибилизирующие свойства сульфаниламиданиламида. Таким образом, соединение серебра с сульфаниламидом позволило получить мощное антибактериальное средство в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов. При этом уровень антибактериального действия комбинации серебра с сульфаниламидом на порядок превышает таковой для сульфаниламидов в чистом виде. Сульфатиазол серебра представляет собой соль со слабой растворимостью, что делает возможным поддержание постоянной концентрации препарата в месте применения. Резорбция препарата в коже и ране минимальна, что делает его нетоксичным. Только незначительное количество сульфатиазола серебра оказывается в кровотоке, после чего подвергается в печени ацетилированию. В моче препарат обнаруживается в виде неактивных метаболитов и частично – в неизмененном виде. Абсорбция сульфатиазола серебра увеличивается при применении на обширных раневых поверхностях [15].
Сульфатиазол серебра применяется в виде 2 %-ного крема. Он имеет гидрофильную основу, которая обеспечивает легкое смешение с раневым отделяемым и как следствие – обеспечивает отсутствие прилипания марлевой повязки к коже и раневой поверхности, что не затрудняет отток отделяемого раны. Благодаря гидрофильной основе крема, имеющей оптимальное рН и содержащей большое количество воды, обеспечивает болеутоляющее действие и увлажнение поверхности кожи и раны. Крем сульфатиазола серебра применяется в лечении различных гнойных ран, ожогов любой этиологии, отморожений, мелких бытовых травм (порезы, ссадины), инфицированных дерматитов, микробной экземы, стрептостафилодермий, пролежней, трофических язв различного генеза [16].
Хронические венозные язвы до сих пор остаются актуальной проблемой современной медицины, т.к. они трудно поддаются всем видам лечения и имеют упорное, рецидивирующее течение. Радикальными методами коррекции венозной недостаточности являются хирургические. Однако оперативные вмешательства при трофических язвах, осложненных бактериальной инфекцией, как правило, не проводят из-за высокого риска гнойных осложнений. Поэтому большое значение имеет дооперационное санирование язвенных дефектов с целью минимизации микробной обсемененности, уменьшения или в идеале – заживления язв. Кроме того, местное лечение остается единственно возможным для пациентов, которым оперативное лечение не показано. Препараты на основе серебра хорошо себя зарекомендовали в качестве лечения трофических язв. В исследовании, проведенном с участием 72 пациентов, была показана высокая эффективность 2 %-ного крема сульфатиазола серебра в местном лечении трофических язв различной этиологии. У 44 пациентов язвы развились как осложнение СДС: у 26 – по нейроишемическому типу, у 18 – по невропатическому; у 26 – язвы голеней возникли на фоне ХВН. У 24 из 26 пациентов с язвами на фоне ХВН к 10-му дню лечения наблюдалось уменьшение болевых ощущений при перевязках и вне их, появление зрелых грануляций и краевой эпителизации в области язвы, отсутствие или резкое снижение роста микрофлоры. К 20–22-му дню лечения у 18 пациентов данной группы наблюдалось рубцевание язвенных дефектов, а у 8 пациентов состояние язв позволило выполнить их пластическое закрытие. У пациентов контрольной группы (n = 88), к которым применяли традиционные средства (Диоксидин, хлоргексидин, Левосин, Левомеколь), данная динамика со стороны язв наблюдалась к 30–32-м суткам. Продолжительность местного лечения сульфатиазолом серебра больных осложненным СДС составила 14–20 дней. У больных с невропатическим типом СДС отмечены уменьшение или исчезновение отека тканей стопы, уменьшение или купирование явлений бактериального целлюлита, ограничение зон некроза, тенденция к очищению послеоперационных ран. При нейроишемической форме диабетической стопы у всех пациентов наблюдалось ограничение гнойно-некротического поражения тканей стопы, тенденция к очищению язвенных дефектов от гноя и зон некроза, купирование явлений перифокального воспаления. Применение 2 %-ного крема сульфатиазола серебра на предоперационном этапе позволило добиться значительного очищения язв от гнойно-некротическиих масс, что способствовало активному заживлению раневых дефектов и сокращению сроков подготовки к их пластическому закрытию [17, 18].
В исследовании, проведенном А.В. Самцовым и соавт., 50 пациентам с поверхностными формами пиодермий (фолликулит, остиофолликулит, импетиго, эктима) показана более высокая эффективность лечения 2 %ным кремом сульфатиазола серебра по сравнению с 3 %-ной мазью тетрациклина. Средние сроки выздоровления в группе пациентов, применявших 2 %ный крем сульфатиазола серебра, составили 8,7 ± 0,9 суток, в то время как в группе пациентов, применявших 3 %-ную мазь тетрациклина, – 13,1 ± 2,7 суток. На фоне терапии 2 %-ным кремом сульфатиазола серебра наблюдалось значительное подавление роста патогенного Staphylococcus aureus с 37,8 (23,4–70,8) до 5,5 (2,4–7,5) КОЕ/см2 (в 6,9 раза). При этом практически не наблюдалось угнетения представителей нормальной микрофлоры кожи Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus. Нежелательных явлений и побочных эффектов при лечении 2%-ным кремом сульфатиазола серебра, требующих отмены препарата, в ходе исследования зарегистрировано не было [19].
В клинике кожных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова получен опыт успешного применения 2%-ного крема сульфатиазола серебра для лечения гангренозной пиодермии – сложного, аутоиммунного заболевания с вовлечением в патологический процесс нейтрофилов. Использование 2%-ного крема сульфатиазола серебра в составе комплексной терапии позволило добиться от всех больных полного или почти полного клинического излечения. Использование 2%-ного крема сульфатиазола серебра всеми пациентами приводило к быстрому уменьшению или исчезновению болевых ощущений при перевязках и вне их, очищения язвенных дефектов от некротических наслоений, активному снижению бактериальной обсемененности, появлению зрелых грануляций и краевой эпителизации в области язв. Рубцевание язв в зависимости от глубины и обширности дефекта в среднем наступало в течение 20–22 дней. При этом в процессе лечения больные не отмечали никаких побочных эффектов от проводимой местной терапии [20, 21].
Одним из перспективных методов лечения ожоговых ран считается создание условий влажной среды в ране на всем этапе ведения больных. В настоящее время для создания этих условий в ожоговой ране используются серебросодержащие кремы, гидроколлоидные и липидо-коллоидные раневые покрытия с пропитками, в частности с сульфадиазином серебра. Крем с сульфатиазолом серебра показан и с успехом применяется в лечении всех видов ожогов, в т.ч. термических, солнечных, химических, электрическим током и лучевых различной степени тяжести [22].
В проспективном рандомизированном сравнительном контролируемом исследовании, в котором приняли участие 72 пациента с поверхностными ожогами (II–IIIa степеней), изучали сравнительную эффективность применения препаратов на основе серебра и традиционно применяемых местных антимикробных препаратов. Двенадцать больных применяли кремы сульфадиазина серебра, 12 – кремы сульфатиазола серебра, 12 – раневое покрытие из карбоксиметилцеллюлозы с серебром и 12 – липидоколлоидное раневое покрытие с сульфадиазином серебра. В двух группах контроля по 12 человек использовали мази на основе полиэтиленоксидов (Левосин, Левомеколь), влажновысыхающие повязки с водным раствором хлоргекседина. Было показано, что после наложения повязок с серебросодержащими кремами купирование болевых ощущений отмечено у 17 из 24 пациентов. При этом у 22 больных отчетливое снижение болевых ощущений наблюдалось уже через 30 минут после перевязки. Уже к 4–5-м суткам местного лечения серебросодержащими кремами отмечено купирование перифокального воспаления в области ран у 19 из 24 пациентов, а срок очищения ран от струпа и обнажения жизнеспособных сосочков собственно кожи наблюдался к 10–15-м суткам. Эпителизация участков ожога кожи II степени происходила в течение 5–9 суток. Очищение ран от омертвевших тканей и их эпителизация при использовании серебросодержащих кремов происходили быстрее, чем при использовании препаратов сравнения (Левосин, Левомеколь, хлоргексидин). Сроки заживления ран в группах, применявших серебросодержащие препараты, были меньше примерно на треть по сравнению со сроками в группах, применявших мази на основе полиэтиленоксидов и влажновысыхающие повязки с хлоргексидином [22].
Известно, что при повышении бактериальной обсемененности ожоговой раны выше критического уровня (105 микробных тел на 1 г ткани ожоговой раны) возрастает число случаев бактериемии и генерализованных инфекционных осложнений. Было показано, что благодаря высокой клинической эффективности сульфатиазола серебра у 60 пациентов с обширными ожоговыми ранами отмечено уменьшение частоты сепсиса, вызванного синегнойной палочкой и протеем в несколько раз по сравнению с плацебо, а возрастание числа случаев сепсиса, вызванного Klebsiella и Candida, наблюдалось только спустя шесть лет после исследования [23, 24].
И по сей день актуальным остается выбор средств для лечения пролежней. Для их купирования особенно эффективны мази на водорастворимой основе, обеспечивающие дегидратационный эффект. Кремы на основе соединений серебра активно используют для лечения пролежней: 2%-ный крем сульфатиазола серебра при пролежнях купирует болезненность и субъективные ощущения, увлажняет поверхность раны. Препарат применяют открытым способом или с наложением окклюзионных повязок. После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат толщиной 2–3 мм 2–3 раза в сутки с соблюдением условий стерильности. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Крем наносят до полного заживления или пересадки кожи. При инфицированных пролежнях, наличии экссудата рану промывают антисептиками. Улучшение течения репаративных процессов в пролежне позволяет добиваться лучшего косметического эффекта при заживлении [25].
