Болевой синдром (БС), обусловленный дегенеративными поражениями позвоночника, является одной из наиболее распространенных причин обращения за медицинской помощью. Вследствие ряда биомеханических особенностей функционирования позвоночника наиболее уязвимым в отношении возникновения БС считается его поясничный отдел. Вместе с тем исключительно часто страдает шейный отдел позвоночника, что обусловлено его значительной подвижностью, нередко недостаточно развитой мускулатурой, индивидуальными особенностями развития скелета. Так, согласно результатам масштабного исследования, проведенного в Японии, до трети взрослого городского населения страдает от боли в шее – цервикалгии [1]. Еще более значительная распространенность цервикалгии была выявлена в результате крупного исследования, проведенного в Гонконге: оказалось, что на протяжении 12 месяцев боль в области шеи возникала у 64,6 % из 4640 включенных в исследование людей, при этом интенсивность боли, расцениваемую как выраженную или значительную, отмечали 38,0 % респондентов [2]. В целом считается, что синдром цервикалгии является одним из наиболее распространенных, занимая четвертое место среди всех БС, обусловленных скелетно-мышечной патологией [3]. Как и поясничная боль, цервикалгия способна приобретать хронический характер и рецидивировать. В результате пятилетнего проспективного исследования было установлено, что 60 % пациентов с цервикалгией страдают стойким БС [4].
Как и другие БС, обусловленные поражением опорно-двигательного аппарата, цервикалгия связана со значительными экономическими потерями, вызванными частой временной утратой трудоспособности, невозможностью выполнения трудовых обязанностей в должном объеме, расходами на приобретение лекарственных препаратов и оказанием иных видов медицинской помощи. Кроме того, дегенеративные поражения суставов, в т. ч. позвоночника, тесно связаны с рядом других соматических заболеваний, что также повышает расходы на проводимое лечение, причем, как свидетельствуют результаты фармакоэкономических исследований, объемы этих затрат постоянно растут [5]. По свидетельствам результатов крупного исследования, проведенного в США методом случай–контроль (в основную группу больных, страдающих остеоартрозом различной локализации, и в контрольную группу были включены по 258237 человек), расходы на стационарную и амбулаторную помощь больным с суставной патологией в несколько раз выше [6]. Следует также учитывать, что многие пациенты с цервикалгией по ряду причин не обращаются за медицинской помощью, пытаясь самостоятельно купировать БС, или прибегают к помощи непрофессиональных врачевателей, что способно исказить данные о реальных затратах на лечение этого контингента больных [2].
Значительный интерес представляет проблема зависимости распространенности цервикалгии от возраста. Как показали результаты систематизированного обзора, частота ее встречаемости среди лиц среднего возраста и более пожилых (в возрасте старше 60 лет) существенно не различается [7]. По мнению авторов исследования, у лиц старшего возраста частота встречаемости цервикалгии не только не нарастает, но даже несколько снижается, что может быть обусловлено компенсаторными изменениями хрящевой и периартикулярной тканей.
Считается, что цервикалгия является следствием поражения ряда анатомических образований, включая фасеточные суставы, межпозвонковые диски, периартикулярные ткани (связки, сухожилия), поперечно-полосатую мускулатуру [8]. Кроме того, возможно вовлечение в патологический процесс спинальных корешков шейного одела спинного мозга вследствие их непосредственной компрессии грыжей межпозвонкового диска или крупными остеофитами. Имеются данные, что ежегодная средняя заболеваемость шейной радикулопатией составляет 83 случая на 100 тыс. населения в возрасте от 13 лет до 91 года (заболеваемость шейной радикулопатией у мужчин выше, чем у женщин (соответственно 107 и 63 на 100 тыс. в год) [9]. Это несколько меньше, чем ежегодная заболеваемость радикулопатией при поражении поясничного отдела позвоночника, однако считается, что корешковые синдромы шейной локализации, обусловленные дискогенной компрессией корешка (реже – нескольких корешков), являются наиболее частой причиной БС, локализованных в области шеи или верхней конечности [10].
Исходя из современных представлений об основных патофизиологических механизмах развития цервикалгии, сформулированы основные направления терапии данного контингента больных. Большое внимание уделяется не только купированию БС, но и расширению способности пациента к самообслуживанию, возвращению его к привычному образу жизни, что в свою очередь обеспечивает повышение ее качества. Следует иметь в виду, что максимально раннее устранение БС в значительной степени снижает риск формирования хронической боли, требующей специальных терапевтических подходов.
Важно обеспечить пациента информацией о состоянии его здоровья, изложенной в доступной для него форме. Больной должен быть информирован о причинах возникшего заболевания, его доброкачественном характере, основных способах устранения боли. Одной из задач медицинского персонала является поддержание у пациента уверенности в отсутствии значимой угрозы его здоровью и формирование установки на выздоровление. Нередко неверное понимание причин возникновения БС, отсутствие уверенности в адекватности избранной терапевтической тактики создают у больного ложное представление о наличии у него нераспознанного неизлечимого заболевания, нарушает веру в возможности медицины, способствует формированию тревожных и депрессивных расстройств. Именно такие пациенты отказываются от медицинской помощи и изыскивают способы нетрадиционного исцеления.
В соответствии с современными взглядами на причины возникновения мышечно-скелетной боли считается, что повышение эффективности терапии возможно за счет вовлечения самого пациента в процесс лечения [11]. Так, он должен самостоятельно оценивать динамику интенсивности, характера и локализации БС, зависимость боли от характера статических и динамических физических нагрузок, эффективность проводимого лечения. По мере купирования острой боли пациента следует привлекать к участию в выборе оптимального двигательного режима, оценке необходимости приема обезболивающих препаратов и т. д.
Помимо лекарственной терапии исключительное значение для ведения пациента с цервикалгией имеет обеспечение комплекса немедикаментозных мероприятий, включающих дозированные физические нагрузки, элементы рациональной психотерапии и др. [12]. Обеспечение эффективности этих лечебных воздействий возможно за счет деятельности мультидисциплинарной бригады специалистов.
С целью устранения мышечно-суставного БС наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из группы неселективных ингибиторов циклооксигеназы. Одним из известных ее представителей является лорноксикам (Ксефокам). Важное свойство лекарственных средств этой группы – выраженный противоболевой эффект. Препараты эффективны как при локальном БС (цервикалгии), так и при вовлечении в патологический процесс шейных корешков.
Длительное применение НПВП сопряжено с риском ульцерогенных осложнений, в связи с чем следует избегать чрезмерно длительного их назначения. Вероятность поражения слизистой оболочки желудка обусловлена системным действием препаратов, повреждающее действие которых реализуется вследствие циркуляции их метаболитов в сосудистом русле. Исходя из соображений безопасности, необходимо информировать пациента о том, что риск развития побочных эффектов лишь незначительно снижается при парентеральном или ректальном введении НПВП. Значимыми факторами риска гастроинтестинальных осложнений при применении НПВП являются ранее перенесенные заболевания желудочно-кишечного тракта, одновременное применение нескольких НПВП, ацетилсалициловой кислоты, непрямых антикоагулянтов, глюкокортикостероидов. Ульцерогенный эффект может усиливаться при систематическом курении, злоупотреблении алкоголем, инфицировании Helicobacter pylori. При наличии факторов риска гастроинтестинальных осложнений при назначении НПВП следует рассматривать возможность одновременного применения гастропротекторов, в частности ингибиторов протонной помпы [13].
С относительно меньшим риском развития ульцерогенных осложнений ассоциируется прием селективных ингибиторов циклооксигеназы 2-го типа. Однако при благоприятном профиле безопасности в отношении осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта представители этой группы НПВП способны оказывать ряд других побочных эффектов, из которых к числу наиболее серьезных следует отнести тромботические осложнения, в частности тромбоз коронарных артерий, а также повышение артериального давления, что требует коррекции проводимой антитромбоцитарной и антигипертензивной терапии [14]. С особой осторожностью следует назначать такие препараты пациентам с уже имеющейся сердечно-сосудистой патологией.
Таким образом, во многих клинических ситуациях традиционные НПВП, к числу которых относится, в частности, лорноксикам, имеют преимущества. Лорноксикам представляет собой производное оксикамов, обладает обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим действиями. Важной особенностью лорноксикама является наличие выраженного противоболевого эффекта, обусловленного сбалансированным ингибированием ЦОГ-1/ЦОГ-2, что позволяет добиваться купирования цервикалгии и других БС, обусловленных суставно-мышечной патологией, в течение короткого промежутка времени [15]. Хорошая переносимость и высокая эффективность препарата позволяют рассматривать его в качестве средства выбора при спондилогенных и скелетно-мышечных БС [16]. Лорноксикам (Ксефокам) широко используется при самых разнообразных БС, в т. ч. в стоматологической и абдоминальной хирургии, ортопедии, травматологии [17]. Результаты ряда рандомизированных клинических исследований позволили подтвердить его достаточно высокую эффективность при лечении пациентов с БС, обусловленными вертеброгенной патологией. Ряд клинических исследований, носивших сравнительный характер, продемонстрировал не только высокую противоболевую эффективность препарата, сопоставимую с таковой или превышающую ее у препаратов, сходных по механизму действия, но и хороший профиль переносимости. На фоне применения лорноксикама при соблюдении оптимальных суточных дозировок и адекватной длительности терапии частота побочных эффектов весьма невысока. Следует отметить, что нет убедительных данных о снижении выраженности противоболевого эффекта препарата при одновременном назначении гастропротекторов (в частности, ингибиторов протонной помпы). Следует также подчеркнуть, что важным свойством лорноксикама является практическое отсутствие повреждающего действия на хрящевую ткань даже при длительном курсе лечения. Данное свойство представляется исключительно важным, т. к. многие препараты группы НПВП, оказывая достаточное противоболевое действие, обладают способностью увеличивать темпы деструкции хрящевой ткани, тем самым повышая риск развития обострений БС, в ряде случаев способствуя хронизации болевого синдрома.
Исходя из практических соображений важно, что Ксефокам выпускается в различных дозировках и формах выпуска. Так, имеются лиофилизат для приготовления раствора для в/в и в/м введения, содержащий 8 мг действующего вещества, таблетки, покрытые оболочкой, 4 и 8 мг, а также лекарственная форма с быстрым высвобождением Ксефокам Рапид, что позволяет применять препарат различным группам пациентов в разных клинических ситуациях. Форма Ксефокам Рапид имеет исключительное значение, т. к., с одной стороны, обеспечивает быстрое наступление обезболивающего эффекта, по времени развития не существенно отличающееся от такового при парентеральном введении, с другой – не требует проведения венепункции или внутримышечных инъекций, что нередко повышает приверженность пациентов к проведению лечения.
Пациентам с БС, обусловленными дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника, при наличии компрессионного радикулярного синдрома НПВП в виде монотерапии не всегда оказывают быстрый и достаточный обезболивающий эффект. Это может быть обусловлено нейропатической составляющей БС. В данной ситуации требуется применение дополнительных лекарственных препаратов, что обеспечивает повышение эффективности терапии. Перспективным и хорошо себя зарекомендовавшим направлением лечения боли в спине и шее является применение в комплексной терапии витаминов группы В, при добавлении которых к лечению БС усиливается анальгезирующий эффект и сокращается длительность терапии.
Назначение витаминов группы В при ведении больных с БС, обусловленными дегенеративными заболеваниям позвоночника, широко используется на протяжении ряда десятилетий. Традиционно для этого применялось внутримышечное введение растворов тиамина, пиридоксина и цианокобаламина с ежедневным чередованием каждого препарата. Недостатком такой схемы лечения был длительный курс терапии – не менее 3–4 недель. Потребность в проведении повторных инъекций ассоциировалась с низкой приверженностью лечению, что несомненно снижало его эффективность. А ведь известно, что проведение комбинированной терапии с использованием витаминов группы В не только обеспечивает более быстрое и полное купирование БС, но и приводит к удлинению периода ремиссии. В связи с этим наиболее перспективным является применение комплексных препаратов витаминов группы В, в частности Нейробиона, характеризующихся хорошей переносимостью и ассоциирующихся со снижением риска формирования хронического БС [18].
В состав одной таблетки Нейробиона входят 100 мг тиамина дисульфида, 200 мг пиридоксина гидрохлорида и 240 мкг цианокобаламина, а в одной ампуле Нейробиона содержится 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида и 1000 мкг цианокобаламина. Выбор указанной комбинации обусловлен важной ролью витаминов группы В, которую они играют в функционировании нервной системы. Показано, что тиамин (витамин В1) связан с процессами энергетического метаболизма углеводов в нервной ткани, в частности с декарбоксилированием пирувата и трансформацией α-кетоглютаровой кислоты, которые происходят в цикле Кребса. Кроме того, тиамин способен активизировать пентозофосфатный путь метаболизма глюкозы, благодаря чему появляется возможность покрытия энергетических потребностей нейронов и накопления субстратов для синтеза нуклеиновых кислот. Тиамин также принимает участие в белок-синтезирующих процессах в центральной и периферической нервной системе. Пиридоксин (витамин В6) – кофермент процессов декарбоксилирования и трансаминирования аминокислот в нейронах. Цианокобаламин (В12) метаболизируется в организме в кобамид, участвует в работе ферментных систем (в частности, в составе редуктазы, восстанавливающей фолиевую кислоту до тетрагидрофолиевой), а также в переносе ряда радикалов, играя важную роль в синтезе дезоксирибозы и ДНК. Особой его функцией является участие в катаболизме метионина – донора метильных групп для синтеза липотропного фактора холина, входящего в состав миелина. Имеются данные о наличии у витаминов группы В собственного противоболевого эффекта, наиболее выраженного у цианокобаламина.
Результаты экспериментальных исследований о влиянии витаминов группы В на обмен веществ в нейронах, в частности в миелиновой оболочке, их противоболевой эффект стали основанием для проведения исследований по их применению в лечении пациентов с различными формами боли в спине. Данные о положительном влиянии витаминов группы В на метаболизм нейронов периферической нервной системы позволяют широко их применять при лечении пациентов с БС, обусловленными дегенеративными поражениями позвоночника. Применение в комплексной терапии препаратов, включающих витамины В1, В6 и В 12, обеспечивает повышение эффективности купирования нейропатических и ноцицептивных БС. Указанное свойство таких лекарственных средств (в частности, Нейробиона) делает перспективным их применение при дегенеративных поражениях позвоночника, сопровождающихся БС. Задачами комбинированной терапии при указанной патологии являются ускорение купирования БС, пролонгирование сроков ремиссии, минимизация выраженности имеющегося неврологического дефицита. Быстрое достижение положительного эффекта обеспечивает возможность своевременного начала проведения реабилитационных мероприятий, включающих как активные, так и пассивные занятия лечебной гимнастикой, массаж, восстановление правильного двигательного стереотипа.
