Миофасциальный болевойсиндром (МФС) – невоспалительное заболеваниемышечной системы, ассоциированноес локальной болью и мышечной ригидностью. МФС способен вовлекать единичную или группу мышц. Человеческоетело содержит более 400 мышц, чтов целом составляет приблизительно 50 %веса человека. МФС может сформироваться в любой поперечно-полосатой мышце, и миофасциальные боли локализуются повсеместно – от лица доголени. Поэтому не удивительно, чтоМФС – один из наиболее частых болевых синдромов: его распространенность может достигать 54 % у женщин и 45 %у мужчин. Приблизительно у четвертипациентов с неспецифическими болями в спине боль обусловлена МФС.К сожалению, МФС, прекрасно откликающийся на лечение, часто остаетсянедиагностируемым и, соответственно,нелеченым. Значительное число пациентов страдает от боли годами.
Клиника миофасциальной боли
Боль – основной клиническийсимптом МФС. Миофасциальныеболи возникают остро или исподволь. Обычно это тупая боль, локализованная в глубине тканей. Она можетвозникать в покое или только придвижениях. Ее интенсивность варьируется от ощущения легкой тяжестидо сильнейших и мучительных болей,что порой заставляет клинициста проводить дифференциальный диагноз с радикулопатией и/или дискогенной патологией. Боль может ограничиватьдвигательные возможности больного.Пациенты с миофасциальной больюпостепенно приобретают привычку избегать мышечной активности, усиливающей боль.
Главная особенность миофасциальной боли – это ее локализация.Согласно традиционному определению МФС, мышечная боль исходит из ограниченных участков мышцы,названных триггерными точками (ТТ)[1]. ТТ локализуются в спазмированных мышечных тяжах, представляющих собой группы мышечных волокон, при пальпации которых исследователь ощущает локальный гипертонус ограниченного участка мышцы,болезненного по словам пациента.Эти тяжи являются объективными
находками при обследовании пациента, страдающего МФС. ЛокализацияТТ определяется распределением вмышце ноцицепторов; свыше 70 % ТТсоответствуют акупунктурным точкам. Боль возникает на отдалении отТТ-точки или даже самой мышцы, еевызвавшей. Обычно область, в которой больной испытывает отраженнуюболь, болезненна при пальпации, аиногда даже при слабом прикосновении.
Для каждой мышцы существуетдовольно строго очерченная зона отраженной боли и довольно стабильноерасположение ТТ. Но диагностикаМФС усложняется тем, что, как правило, болевая зона обусловлена не однимактивным триггером, а несколькимирасположенными в смежных мышцахили мышцах-антагонистах. Вторичныетриггеры закономерно формируютсяи в мышцах-синергистах, постоянноперегруженных из-за снижения нагрузки на пораженную мышцу. Несмотря на “разрастание” болевой зоны с течениемболезни, она остается асимметричнойи практически не переходит на другуюполовину тела. Сенситивность активных триггеров постоянно варьируетcя,
что клинически проявляется в колебании выраженности боли (“хорошие” и“плохие” дни).
Иногда миофасциальная боль сопровождается локальными вегетативнымисимптомами, например локализованной гипотермией, в т. ч. в отраженнойзоне. МФС, развившийся в шейныхмышцах, может нарушать проприоцепцию и вызывать необычные симптомы,такие как неустойчивость, головокружение, тошнота, звон в ушах, а такжеимитировать головные боли напряжения [2, 3]. В редких случаях спазмированная мышца может сдавливатьпроходящие в ней нервные волокна,в результате чего МФС сопровождается сенсорными и/или моторныминарушениями.
Другими неболевыми симптомамиМФС являются психологические нарушения, такие как тревога и депрессия. Возможно провоцирование МФС эмоциональными расстройствами.Взаимоотношения хронической болии депрессии хорошо изучены. Депрессия также влияет на интенсивность боли. Известно, что депрессия снижает порог болевой чувствительности, что в свою очередь усиливает ощущение боли. Нарушение сна –практически облигатный симптомМФС, отчасти обусловленный усилением болевого синдрома за счет позного напряжения, отчасти депрессией.
Диагностика миофасциальной боли
Диагностика этого варианта болибазируется на анамнестических характеристиках и клиническом обследовании. Важно определить тип, интенсивность, длительность и локализациюболи, а также факторы, влияющие на ее интенсивность (табл. 1).
Таблица 1. Факторы, влияющие на интенсивность боли.
Особое внимание следует обращатьна факты возможной травматизациимышцы. При острых болях важновыяснить, какое движение привелок возникновению боли, и протестировать мышцы, участвующие в данномдвижении. При постепенном развитииболи важен осмотр хронически перетруждаемых мышц, подвергающихсямикротравматизации.
Клиническое обследование обязательно включает оценку пассивныхи активных движений, а также тонусамышц. Для МФС характерно асимметричное ограничение двигательного паттерна. Неотъемлемой частьюдиагностики МФС является пальпация мышц и идентификация ТТ. Большинство исследователей признаютпальпацию основным методом диагностики МФС; при достаточном владенииданной техникой возможно идентифицировать 85–90 % ТТ [4]. Наиболее легко обнаруживаются ТТ, расположенные поверхностно или в зонелокализованного спазма. Для болееточной идентификации локализациии активности ТТ желательно предварительно расслабить спазмированныеболезненные мышцы. С этой цельюможет быть использована техника постизометрической релаксации илипассивная механическая релаксация вотсутствие специальных навыков. В зависимости от расположения и объемамышцы могут использоваться различные техники пальпации (прямое надавливание на ТТ пальцами,поверхностная, щипковая пальпации). Для поверхностно расположенныхнебольших мышц проводится мягкаяпальпация кончиками пальцев. Легкодоступные мышцы (например, кивательная мышца, аддуктор бедра и др.)захватываются пальцами, и мышечные волокна пропускаются междуними (щипковая пальпация). Глубокаяпальпация применяется для глубокорасположенных мышц (ягодичные идр). Необходимо подождать 2–5 секунд после пальцевого давления на ТТ иоценить воспроизводимость отраженной боли. Эффективность метода возрастает при использовании топографических карт излюбленного расположения ТТ в мышцах [5]. Ассоциативные дерматомальную сенситизацию и трофическую отечность можно оценить,
используя щипковый захват кожи.
Дополнительные методы исследования (электромиография, альгометрия, термография, ультразвуковые методики) играют вспомогательную роль в диагностике МФС, поскольку обладают низкой чувствительностьюи специфичностью [6].
Как клинически оценить ТТ? Припальпации такая точка ощущается какчетко ограниченная область резкойболезненности. Размер ТТ в среднемсоставляет от 2 до 10 мм. При пальпации активной ТТ наблюдается больпод пальцем исследователя и в привычной болевой зоне (зона отраженной боли). Интенсивность боли частодостигает такой степени, что боль приводит к реакции отторжения (симптомпрыжка). Активные ТТ могут вызыватьтакже неболевые феномены. Наиболее часто встречаются вегетативные симптомы: локальный спазм сосудов,локальный гипергидроз, пиломоторная активность. Парестезии могут бытьэквивалентами болевых феноменовв отраженной зоне.
Общепринятым является выделениеактивных и латентных миофасциальных ТТ. При активной форме наблюдаются постоянная боль, снижениемышечной эластичности и развитиеотраженной боли в ответ на прямоедавление на ТТ. Интенсивность болии протяженность болевой зоны зависят главным образом от степени возбудимости ТТ. Латентная ТТ демонстрирует те же клинические характеристики, но значительно менее выраженные. Кроме того, при латентнойформе боль скорее индуцированная, чем постоянная. Индуцированнаяболь обычно локализована в областипораженной мышцы и в отраженнойзоне [7]. Потенциально латентные ТТ могут переходить в активное состояние.
ТТ могут также классифицироваться на первичные и вторичные.Первичными называются ТТ, образуемые в результате острой или хронической перегрузки заинтересованной мышцы, и их активность не связана с деятельностью других мышц.Вторичные, или сателлитные, ТТ –результат механического стресса и/или нейрогенного воспаления в результатефункционирования первичных ТТ [8].Клинические характеристики ТТ и их диагностическая значимость обобщены в табл. 2.
Таблица 2. Симптоматология ТТ и их диагностическая значимость.
В отсутствие поддерживающих факторов, если мышца сохраняет состояние покоя в течение нескольких дней, ТТ могут самопроизвольно исчезнуть. Напротив, негативные факторы и самое главное – сохранение воздействия первоначального патогенного фактора способствуют формированию вторичных триггеров и увеличениюзоны болевого синдрома.
Причины и механизмы миофасциальной боли
В формировании МФС принимает участие множество факторов. Тем не менее основным предрасполагающимфактором является мышечный дисбаланс. Хроническое нарушение мышечного баланса характерно для современного образа жизни. Мышечная тканьможет травмироваться при однократных или повторных эпизодах биомеханической перегрузки. Травматизация иперегрузка любой мышцы приводят к ее дисфункции и формированию болевого синдрома. Скелетная мускулатура человека подразделяется на две группы. Динамические мышцы, такие как ромбовидная, ягодичные, активируютсяпри совершении движений и, соответственно, ингибируются при статическойпостуральной нагрузке. Постуральныемышцы, такие как лестничные мышцыи квадратная мышца поясницы, напротив, активируются во время постуральной нагрузки, а ингибируются во время динамических нагрузок [9]. Например, при сидячем образе жизни тело человека большую часть времени подвергается статическим нагрузкам, в это время динамические мышцы постоянно ингибируются и постепенно становятся дряблыми, постуральные мышцысокращаются и постепенно теряютэластичность. Нарушение балансамежду постуральными и динамическими мышцами может постепенно нарастать. У человека нижняя половинатела имеет большую массу, чем верхняя. Недостаточно развитая мускулатура и мышечная гипотония могутусугубить поясничный лордоз и усилить наклон таза вперед. Изменениеестественных изгибов позвоночника создает дополнительную нагрузкуна мышечный каркас.
Непосредственно миофасциальная боль развивается после травмы мышцы или чрезмерного растяжения мышц, связок, сухожилий.
Макротравма – контузия, растяжение связок и мышц, ушиб мышцы – приводит к развитию острого МФС. Наиболее распространены спортивные травмы, травмы, полученные при падении, автотравмы, производственныеповреждения. Напротив, микротравмаприводит к МФС с более медленным началом. Хроническая повторяющаясяперегрузка мышцы ведет к мышечнойусталости и в дальнейшем постепенноразвивается МФС [10, 11].
Мышечной усталости и перенапряжению могут способствовать различные нарушения осанки, например сколиоз и другие скелетные асимметрии. Значительная физическая нагрузка нетренированной мышцы, длительноепребывание в антифизиологическойпозе также могут нарушать ее эргономику и предрасполагать к МФС.
Тревога, ассоциированная со стрессом, приводит к повышению симпатической активности и усиливает напряжение мышц, что способствует их усталости. При тревоге и/или депрессии наблюдается снижение болевогопорога, что в конечном итоге являетсядополнительным фактором образования ТТ.
Причины вторичного МФС:
• травмы межпозвонковых дисков;
• чрезмерная двигательная активность;
• обездвиженность (например, гипсовая повязка при переломе кости);
• соматические заболевания (ишемические атаки, заболевания желудочно-кишечного тракта);
• эндокринные и метаболические нарушения.
Недостаток тиреоидных гормонов, эстрогенов, витаминов и минералов может поддерживать МФС. Наиболее часто МФС ассоциирован с анемией, низким уровнем кальция, натрия, железа.
Миофасциальные ТТ могут быть у человека любого возраста, даже у ребенка. Вероятность развития активных ТТ повышается с годами, приобретая клиническое значение в среднем возрасте. Типичный возраст возникновения МФС – от 27 до 50 лет, преимущественно у лиц, ведущих сидящий образ жизни. Отчасти это объясняется возрастным снижением эластичности и тонуса мышц. Кроме того, с возрастом развивается структурная дегенерация костей и суставов с тугоподвижностью, что в свою очередь постепенно приводит к нарушению мышечной упругости. С другой стороны, тяжелая физическая работа также может предрасполагать к формированию МФС.
Женщины более подвержены развитию МФС, чем мужчины. Связки у женщин более растяжимы, что является необходимым условием для сохранения стабильности суставов и обеспечения процесса физиологических родов. В то же время это является предрасполагающим фактором в формировании дисфункции фасций и связок у женщин.
Патофизиология МФС все еще не до конца понятна. Проведенные к настоящему времени исследования подтверждают, что миофасциальная боль и дисфункция мышцы с характерными напряженными тяжами, содержащими ТТ, по сути являются спинальным рефлекторным расстройством, отражающим непрерывную циркуляцию нейрональной активности в отдельных сегментах спинного мозга [12].
Общепринятая гипотеза формирования ТТ постулирует, что предрасполагающие факторы могут облегчать выделение ацетилхолина в концевых пластинах моторных аксонов в активных ТТ в период мышечного расслабления. Это повышение активности моторных окончаний приводит к деполяризации мышечных волокон и изменению локального тока ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме. Увеличение свободной фракции ионов кальция приводит к устойчивому мышечному спазму и росту потребления энергии. Доставка энергетических субстанций и кислорода не может полностью обеспечить энергетическую потребность, в частности, из-за компрессии близлежащих сосудов. Этот
“энергетический кризис” нарушает работу кальциевой помпы, ответственной за поступление свободного кальция в сарколемму, и также может инициировать выброс альгогенных субстанций, приводящих к сенсибилизации вегетативных и сенсорных окончаний. Это в свою очередь способствует продукции ацетилхолина, что порождает порочный круг. Продолжительный мышечный спазм, непрерывное высвобождение ацетилхолина и сенситизация локальных ноцицепторов объясняют такие клинические находки, как наличие мышечного напряжения и возникновение или нарастание интенсивности боли при пальпации ТТ [13].
Гистологически зоны активных ТТ отличаются от латентных ТТ и нормальных зон мышцы содержанием воспалительных медиаторов, нейропептидов, цитокинов и катехоламинов[14]. С течением времени из-за нарушения нейромускулярной трансмиссии в мышце с ТТ формируется нейроаксональная дегенерация [15], а в дальнейшем локальный мышечный фиброз и другие дегенеративные изменения мышечной и окружающих тканей [16]. Таким образом, ТТ могут ограничивать нормальную растяжимость мышцы, что уменьшает ее двигательный диапазон.
При персистировании МФС без лечения в смежных структурах формируются сателлитные ТТ и в патологический процесс вовлекаются новые мышцы, расширяется болевая зона. МФС может препятствовать физиологическим движениям близлежащих суставов и в конечном итоге приводить к суставной дегенерации. Таким образом, патологический эффект может распространяться от одного двигательного сегмента к смежным двигательным сегментам, от мышцы к другим частям опорнодвигательного аппарата.
Лечение миофасциальной боли
Лечение МФС требует комбинированного подхода. Основная кратковременная задача – разрушение ТТ, что приводит к редукции боли. Однако воздействие на ТТ не должно проводиться изолированно. Долговременная цель – расслабление мышцы, восстановление баланса между постуральными и динамическими мышцами, нивелирование предрасполагающих факторов, что снижает риск рецидивирования болевого синдрома (табл. 3).
Таблица 3. Лечение МФС.
Релаксация в первую очередь достигается обеспечением покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. Согревание мышцы может помочь ее релаксации, для этого могут использоваться аппликации “разогревающих” мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков ТТ-точку можно механически разрушить инъекцией анестетика (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Инъекции в ТТ могут дать превосходные результаты. Реже используется “сухая игла” без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники. Постизометрическая релаксация – один из ведущих методов мышечной релаксации. В основе метода лежит рефлекторное взаимодействие мышц антагонистов. Полезно обучать больного простейшим приемам постизометрической релаксации, которые можно проводить самостоятельно. Традиционный релаксирующий массаж также может быть эффективно использован.
К дополнительным воздействиям относятся:
• пассивный массаж ТТ;
• ишемическая компрессия (давление на ТТ в течение 90 секунд);
• разогревание ТТ – горячие подушечки держат на болевых зонах в течение 20 минут до упражнений;
• повторные движения с участием спазмированных мышц;
• транскутанная электрическая стимуляция (сеанс – приблизительно 20 минут).
Сроки терапии существенно снижаются при быстром и эффективном обезболивании пациента. Общепризнанным для МФС является обезболивание с помощью НПВП. Назначение НПВП обязательно при любой степени выраженности болевого синдрома – от легкой (монотерапия НПВП) до выраженной (в сочетании с другими препаратами). Можно использовать аппликации на болевые участки гелей и мазей, содержащих НПВП, или их лекарственные формы системного действия (таблетки, свечи, инъекционные формы). Практически стандартной при лечении НПВП стала комбинация НПВП и миорелаксантов, позволяющая уменьшать сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и НПВП способствует снижению дозы последних и, следовательно, их побочных эффектов. Терапевтическая тактика полностью зависит от выраженности болевого синдрома, его продолжительности и количества мышц, пораженных МФС. При тяжелых МФС используют комбинированное лечение, сочетая фармакологические и нефармакологические методы. Лечение продолжают весь период сохранения болевого синдрома.
Сильнейшие боли, как правило, возникающие при острой травматизации мышцы, требуют назначения более сильных аналгетиков. Оценка боли весьма субъективна, косвенно об ее интенсивности свидетельствуют ограничение активных движений из-за боли и/или грубые нарушения сна (невозможность заснуть из-за боли). В таких случаях анальгезия проводится препаратами, по силе анальгезирующего эффекта сопоставимыми с наркотическими анальгетиками. Следует также отметить, что селективность в данном случае принципиального значения не имеет, т. к. препараты для купирования острого болевого синдрома назначают на короткое время. Клиницисты часто отдают предпочтение кеторолаку, аналгетическая эффективность которого значительно превосходит другие НПВП. Кеторолак (Кеторол) действительно обладает наиболее сильной анальгезией в своем классе и по этому показателю сравним с морфином. Высокий анальгетический эффект Кеторола помимо зависимой от циклооксигеназы (ЦОГ) активности обусловлен способностью стабилизировать лизосомальные мембраны и блокировать высвобождение лизосомальных ферментов – медиаторов воспаления и модераторов боли. Результаты фармакокинетических исследований свидетельствуют, что кеторолак быстро и полностью абсорбируется после приема внутрь, а начало его анальгезирующего действия отмечается через 15–20 минут. Продолжительность обезболивающего действия препарата составляет 6–10 часов.
Острая прямая травма мышцы, сопровождающаяся интенсивным болевым синдромом, требует незамедлительного обезболивания иньекционными формами НПВП. В такой клинической ситуации успешно может быть использована иньекционная форма Кеторола, содержащая в одной ампуле 30 мг действующего вещества. В течение суток допускается двукратное обезболивание. Не рекомендуется использовать иньекционную форму в течение более двух суток. В целом к позитивным эффектам Кеторола (кеторолака) относят:
• мощный анальгетический эффект, сопоставимый с наркотическими аналгетиками;
• длительное обезболивание – свыше 6 часов;
• быстрое (через 15–20 минут) развитие анальгезии при приеме внутрь;
• благоприятное соотношение эффективности/безопасности.
Кеторол назначают в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакцией больного. Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет 3–5 дней. Больным в возрасте старше 65 лет или с нарушениями функции почек кеторолак следует назначать в половинной дозе коротким курсом или использовать альтернативную терапию. После купирования остроты болевого синдрома, а также при умеренно выраженных болях возможно использование более щадящих селективных ингибиторов ЦОГ-2 (Найз). При применении НПВП в группах риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет) необходимо контролировать артериальное давление
и уровень глюкозы крови.
В целом, если проблемы касаются только мышц, боль купируется довольно быстро. Если боль персистирует, обычно следует рассматривать вторичные причины мышечного спазма. Они могут включать разрыв связки, раздражение нерва, артрит, дискогенные факторы, нарушение гормонального баланса, связанное со стрессом напряжение мышц. В случае вторичных МФС проводится терапия, направленная на нивелирование причинного фактора и лечение собственно миофасциальной боли.
Для вспомогательного лечения МФС применяют антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики. Нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих препаратов у пациентов с МФС. Однако многочисленные исследования подтверждают эффективность этих препаратов при лечении хронической боли. Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и эффективное лечение последней может существенно уменьшать боль. Наличие коморбидных синдромов требует обязательных направленных терапевтических усилий.
Необходимо рекомендовать больному как можно более скорейшего возвращения к привычной дневной активности. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы – эффективная защита против мышечной боли. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль веса, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).
