Введение
Медуллобластома – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль головного мозга детского возраста, составляющая примерно 20% всех образований ЦНС у детей и подростков в возрасте до 18 лет [1]. Пик заболеваемости приходится на 4–8 лет, хотя она может развиваться как у детей первого года жизни, так и у взрослых пациентов. Современные стандарты лечения медуллобластомы включают хирургическое удаление опухоли, краниоспинальное облучение (КСО) и полихимиотерапию (ПХТ) [2].
Благодаря комплексному подходу к терапии медуллобластомы за последние десятилетия выживаемость таких пациентов значительно увеличилась и составляет примерно 80% в зависимости от гистологического подтипа опухоли и возраста на момент лечения [3]. Однако столь агрессивное лечение нередко приводит к отдаленным последствиям, включающим эндокринные, неврологические и когнитивные нарушения [4–8]. Известно, что КСО может приводить к парциальному или тотальному гипопитуитаризму. При этом выраженность дефицита гормонов гипофиза корреллирует с дозой лучевой терапии. Более низкие дозы (18–24 Гр), как правило, вызывают изолированный дефицит гормона роста, в то время как доза более 60 Гр часто приводит к пангипопитуитаризму [9].
Помимо недостаточности функции гипофиза лучевая терапия повышает риск развития вторичных опухолей. Щитовидная железа (ЩЖ) высокочувствительна к лучевому воздействию. Описано развитие первичного гипотиреоза, реже – гипертиреоза, а также рака ЩЖ (РЩЖ) [10]. Наиболее часто РЩЖ возникает у лиц женского пола спустя 5–20 лет после проведенной лучевой терапии. Чаще регистрируют папиллярные карциномы [11].
Результаты крупного исследования CCSS продемонстрировали, что у пациентов, перенесших противоопухолевую терапию в детстве, чаще, чем в контрольной группе, выявляют дислипидемию (отношение шансов=1,6; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,3–2,0), артериальную гипертензию (ОШ=1,9; 95% ДИ: 1,6–2,2), а также сахарный диабет (ОШ=1,7; 95% ДИ: 1,2–2,3) [12].
Описание клинического случая
Пациентка З. 21 года наблюдается в клинике эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с 19 лет. На момент обследования предъявляла жалобы на головные боли, нарушение походки, заторможенность, нарушение речи, низкий рост, снижение слуха.
При осмотре. Рост – 150 см, вес – 50 кг, индекс массы тела – 22,2 кг/м2. Кожные покровы умеренной влажности, физиологической окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений –16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артериальное давление – 130/70 мм рт.ст. на обеих руках. Частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту, пульс ритмичный. Пульсация периферических сосудов сохранена. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. ЩЖ оперативно удалена. Половое развитие III степени по Tanner.
Из анамнеза. В возрасте 6 лет на фоне тошноты, рвоты и головной боли выявлена опухоль червя мозжечка и IV желудочка. Проведено хирургическое лечение – тотальное удаление опухоли. При гистологическом исследовании диагностирована медуллобластома. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) ЦНС после операции – данных за наличие остаточной опухоли не получено, выявлен очаг повышенного сигнала на уровне Th12 – метастаз(?). При цитологическом исследовании ликвора обнаружены опухолевые клетки. Получила лучевую терапию: КСО в суммарной очаговой дозе (СОД) 35 Гр, буст на ложе опухоли до СОД 55 Гр, буст на метастаз в спинной мозг на уровне Th12 до СОД 45 Гр, с параллельной химиотерапией винкристином № 5 и однократным введением ломустина 100 мг/м2. По результатам МРТ после лучевой терапии данных за рецидив заболевания/метастазы получено не было. В последующем получила 8 циклов поддерживающей ПХТ по протоколу М-2000. При динамическом наблюдении и контрольных МРТ головного и спинного мозга данных за рецидив или наличие метастазов получено не было. После ПХТ развилась нейросенсорная тугоухость. В возрасте 15 лет диагностирована эпилепсия, постоянно получает противоэпилептическую терапию (вальпроевую кислоту и ламотриджин) с положительным эффектом.
После комплексного лечения медуллобластомы отмечена задержка роста. Заместительная терапия ростовыми дозами препаратов гормона роста не назначалась, однако в возрасте 17 лет в течение 8 месяцев получала метаболическую дозу (0,3 мг/сут), поскольку к этому времени зоны роста были закрыты. В возрасте 19 лет в ходе пробы с глюкагоном подтверждена соматотропная недостаточность: соматотропный гормон (СТГ) 0,05 нг/мл во всех точках (менее общепризнанной точки cut-off для взрослых в 3 нг/мл). При обследовании в клинике эндокринологии в 21 год: инсулиноподобный фактор роста-1 – 58 нг/мл (163–584), СТГ 0,2 мМЕ/л (0,16–13,0).
Гинекологический анамнез. Менструальноподобные кровотечения с 16 лет в течение 2 месяцев, в 17 лет дважды отмечались кровотечения продолжительностью 1 месяц. В возрасте 19 лет диагностирован гипогонадизм на основании вторичной аменореи, сниженного уровня эстрадиола и нормальных показателей лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормонов (ФСГ). С 21 года получает заместительную гормональную терапию дидрогестерон+эстрадиол 1/10 мг вечером, на фоне которой регулярные менструальноподобные реакции. По данным обследования, ФСГ, ЛГ и эстрадиол в пределах референсного диапазона.
При первом стационарном обследовании (в 19 лет) с целью исключения гипокортицизма проведена проба с глюкагоном: кортизол исходно оказался достаточно высоким – 611 нмоль/л (119–618), однако при стимуляции пик кортизола зарегистрирован на 90-й минуте после введения глюкагона и составил всего 380 нмоль/л, что значимо ниже общепринятой точки cut-off в 500 нмоль/л. Принимая во внимание длительный период после КСО (13 лет), неоднозначные результаты пробы с глюкагоном и противопоказания к проведению пробы с инсулиновой гипогликемией (эпилепсия), при повторной госпитализации через 2 года проведена проба с 1–24 АКТГ (синактеном): кортизол исходный – 521 нмоль/л (119–618), кортизол стимулированный – 1200 нмоль/л (>550 нмоль/л). Таким образом, на момент обследования надпочечниковая недостаточность исключена. При госпитализации в 21 год: кортизол базальный – 475 нмоль/л (119–618), дегидроэпиандростерон – 2,4 мкмоль/л (1,0–11,7). В 19 лет выявлено повышение гликированного гемоглобина до 7,4%, глюкоза натощак – 4,9 ммоль/л, глюкоза через 2 часа после еды – 6,0 ммоль/л. При поступлении в клинику гликемия в сыворотке крови по данным лаборатории – 6,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 6,0%. Максимальный уровень гликемии через 1,5 часа после введения глюкагона (на фоне стимуляционной пробы) составил 9,7 ммоль/л, минимальный через 4 часа – 2,9 ммоль/л. Однако через несколько дней отмечено повышение гликемии до 16,9 ммоль/л. При контрольном исследовании гликемия – 15,1 ммоль/л. Полученные результаты однозначно свидетельствовали в пользу сахарного диабета (СД). Инициирована базисболюсная инсулинотерапия по схеме: аналог инсулина детемир 6 ЕД в 22.00 и аналог инсулина лизпро по 4–6 ЕД перед основными приемами пищи. На этом фоне достигнуты целевые показатели гликемии: натощак – 4,2 ммоль/л, через 2 часа после приема пищи – 7,3 ммоль/л. С целью дифференциальной диагностики типа СД и определения дальнейшей тактики лечения проведено исследование уровня антител к глутаматдекарбоксилазе – 0,52 ЕД/мл (<1,0), к β-клеткам поджелудочной железы – 0,63 (<0,95), к инсулину – 1,17 (<10,0), а также к тирозинфосфатазе – 1,0 мЕД/мл (<8,0). Проведена оценка функционального резерва β-клеток поджелудочной железы: С-пептид базальный – 1193 пмоль/л (298–2350), С-пептид стимулированный – более 2200 пмоль/л. Таким образом, данных за абсолютный дефицит инсулина не получено. Состояние расценено как СД 2 типа, в связи с чем назначена комбинированная сахароснижающая терапия: метформин+саксаглиптин 1000/2,5 мг утром и вечером, на фоне которой гликемия натощак и в течение дня 5,5–7,0 ммоль/л.
При ультразвуковом исследовании ЩЖ в 21 год диагностирован многоузловой зоб: в правой доле гипоэхогенное с нечеткими контурами с мелкими кальцинатами узловое образование 0,4×0,4×0,5 см (TIRADS V); в левой доле гипоэхогенное неоднородной структуры с неровными контурами узловое образование 1,2×1,0×0,9 см (TIRADS V). Регионарные лимфатические узлы: гипоэхогенный надключичный лимфатический узел неоднородной структуры справа 0,9×0,6 см, надключичный лимфатический узел слева аналогичной структуры 1,4×0,6 см. Проведена тонкоигольная аспирационная биопсия узлов правой и левой долей ЩЖ: в отдельных клетках фолликулярного эпителия выявлены единичные признаки, патогномоничные для папиллярного рака – единичные борозды, ядра с неровным контуром (Bethesda V). Поскольку пациентка входит в группу риска после облучения области головы и шеи, проведена экстрафасциальная тиреоидэктомия под контролем околощитовидных желез с микроскопическим невролизом возвратных гортанных нервов. Изменений или увеличения лимфатических узлов шеи VI уровня во время операции не обнаружено. По данным гистологического заключения, выявлены минимально инвазивный фолликулярный рак левой доли ЩЖ и папиллярная микрокарцинома правой доли ЩЖ. Пациентка отнесена к низкой группе риска, в связи с чем терапия радиоактивным йодом не проводилась. После операции назначен левотироксин в дозе 125 мкг/сут. На фоне терапии: тиреотропный гормон (ТТГ) – 0,1 мкМЕ/мл (0,1–0,5), Т3 св. – 4,9 пмоль/л (3,5–6,5), Т4 св. – 18,9 пмоль/л (11,5–23,2), паратгормон – 1,3 (1,2–7,6). Признаков структурного и биохимического рецидива РЩЖ не выявлено: тиреоглобулин – 0,5 нг/мл, антитела к тиреоглобулину <15 МЕ/мл. Пациентка продолжает наблюдаться в клинике эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Обсуждение
Описанный клинический случай демонстрирует развитие множественных эндокринных нарушений у пациентки после комплексного лечения медуллобластомы в возрасте 6 лет. Так, по данным пробы с глюкагоном, диагностирована соматотропная недостаточность – наиболее часто встречаемый дефицит среди гормонов аденогипофиза [13]. На момент обследования в клинике терапия гормоном роста в ростовых дозах пациентке показана не была ввиду закрытия зон роста. Целесообразно назначение метаболических доз препарата СТГ, однако, принимая во внимание наличие в анамнезе онкологического заболевания и эпилепсии, данная терапия должна быть обязательно согласована с нейроонкологом и эпилептологом.
Для исключения гипокортицизма пациентке проведены пробы с глюкагоном и 1–24 АКТГ. Несмотря на то что «золотым» стандартом диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности является проба с инсулиновой гипогликемией, проба не проводилась в связи с высоким риском развития эпилептических приступов (по данным ЭЭГ и консультации эпилептолога). На момент обследования данных за наличие надпочечниковой недостаточности получено не было. Однако следует помнить, что возможно развитие гипокортицизма (и дефицита других гормонов аденогипофиза) в отдаленном периоде после проведения лучевой терапии (15–20 и более лет). В связи с чем необходимо динамическое наблюдение с ежегодной оценкой уровней гормонов надпочечников для своевременного решения вопроса о повторном проведении стимуляционных проб [14–16].
У пациентки в возрасте 19 лет было отмечено повышение уровня гликированного гемоглобина максимально до 7,4% и повышение гликемии до 16,9 ммоль/л. Полученные данные свидетельствовали в пользу развития СД. Однако тип СД был до конца не ясен. В результате проведенного дообследования подтвержден сохраненный функцио-нальный резерв β-клеток поджелудочной железы (выраженная стимуляция С-пептида в ходе пробы), а также отсутствие патогномоничных для СД 1 типа антител. Полученные результаты позволили поставить пациентке диагноз СД 2 типа и назначить таблетированную сахароснижающую терапию. Известно, что у пациентов после комплексной терапии злокачественных новообразований могут диагностироваться нарушения углеводного обмена. Лучевая терапия может приводить к непосредственному повреждению β-клеток поджелудочной железы и дефициту инсулина. В то же время ПХТ в сочетании с гипогонадизмом и дефицитом гормона роста способствует развитию ожирения, инсулинорезистентности и нарушению углеводного обмена.
Наибольший интерес в описанном клиническом случае представляет сочетание двух типов РЩЖ (папиллярного и фолликулярного) у одной пациентки. Вторичные опухоли ЩЖ связывают как с облучением области головы и шеи, так и с проведенной ранее ПХТ. Через 30 лет после проведенного в детском возрасте лечения онкологического заболевания совокупная заболеваемость РЩЖ составляет 1,3% (95% ДИ: 1,0–1,6) у женщин и 0,6% (0,4–0,8) у мужчин [17], в то время как распространенность РЩЖ в популяции РФ составляет до 2% от всех злокачественных новообразований [18]. При этом сосуществование двух типов РЩЖ у таких пациентов ранее описано не было.
Следует отметить, что, несмотря на развитие первичного послеоперационного гипотиреоза, у пациентов после лучевой терапии на область головного мозга невозможно использовать уровень ТТГ для адекватной оценки дозы левотироксина. Нельзя исключать сочетание первичного и вторичного гипотиреоза (после облучения области гипофиза, на который при КСО приходится не менее 40% от суммарной дозы). Таким образом, ориентироваться в данном случае необходимо не на уровень ТТГ, который не будет адекватно реагировать на концентрацию тироксина крови, а на уровень св. Т4 (целевой показатель – верхняя половина референсных значений).
Заключение
В связи с высокой распространенностью эндокринных нарушений у пациентов, перенесших комплексное лечение медуллобластомы, им показано пожизненное активное наблюдение, своевременное выявление патологии и назначение заместительной терапии для предотвращения развития осложнений и улучшения качества жизни.
