ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Нарушение микроциркуляции у больных сахарным диабетом

Зеленина Т.А., Земляной А.Б., Салухов В.В., Исмаилов Д.Д.

1) Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; 2) Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
В обзоре освещена история формирования представлений о роли микроангиопатии в патогенезе осложнений сахарного диабета. Продемонстрирована тенденция смещения акцентов с изучения морфологических изменений к функциональным нарушениям нейроциркуляторной регуляции. Представлены современные взгляды на патологию микроциркуляции у больных сахарным диабетом. Описаны основные функциональные тесты для исследования нейроциркуляторной регуляции с их прикладным применением в клинической практике.

Ключевые слова

сахарный диабет
микроангиопатия
нарушение микроциркуляции
нейроциркуляторная регуляция

Введение

История открытия микроциркуляторного русла насчитывает уже около 400 лет, первое описание капилляров принадлежит итальянскому ученому Марчелло Мальпиги и относится к 1661 г. [1]. Спустя 200 лет Вильгельм Гис (1865) вводит новый термин «эндотелий», еще 100 лет понадобилось для открытия мембранных микроструктур эндотелия и межклеточных соединений, участвующих в транспортных процессах (Г. Флори, 1945). Именно с того времени начинается существование «эндотелиологии» как отдельного научного направления, а также науки о микроциркуляторном русле человека в целом.

История формирования современных представлений о микроангиопатии у больных сахарным диабетом

Несомненно, такое глубокое изучение микроциркуляции не могло не отразиться на формировании представлений о патогенезе многих заболеваний. Так, именно в середине 1950-х гг. появляется гипотеза об особом неатероматозном поражении микрососудов стоп как о причине гангрены у больных сахарным диабетом (СД) [2].

С того времени отсчитывает свое существование теория о микроангиопатии как об основе поражения нижних конечностей при СД (в современном понимании синдрома диабетической стопы – СДС), которая находит свои отголоски до сегодняшних дней [3, 4].

Однако не все «микрососудистые» теории середины прошлого века оказались развенчанными временем.

В том же 1959 г. S.E. Fagerberg предлагает гипотезу о сосудистой этиологии диабетической сенсомоторной невропатии (ДСМН). В настоящее время роль поражения микроциркуляторного русла в патогенезе ДСМН очевидно доказана и хорошо изучена, хотя теория S.E. Fagerberg и оказалась забытой до середины 1980-х гг. [5]. А в 1980-х гг. сниженный кровоток и эндоневральная гипоксия были наглядно продемонстрированы как в экспериментальных моделях, так и на пациентах с СД [6]. В то же время показано отсутствие окклюзии на уровне микроциркуляторного русла у пациентов с СД и гангреной нижних конечностей; таким образом, теория микроангиопатии как основы СДС впервые дала трещину [7].

Современные корифеи диабетологии полагают, что «диабетическая невропатия и ангиопатия – основные факторы, приводящие к поражению нижних конечностей при CД». Диабетическую ангиопатию ученые делят на макро- (поражение крупных магистральных артерий) и микроангиопатии (поражение микроциркуляторного русла), считая, что макроангиопатия представляет собой атеросклеротический процесс и приводит к снижению магистрального кровотока, а затем к вторичным изменениям и в микроциркуляторном русле. Хотя поражение микроциркуляции все еще остается непосредственной причиной некроза тканей при ишемической гангрене, авторы подчеркивают, что эти изменения вторичны. А «восстановление магистрального кровотока хирургическим путем активирует процессы репарации мягких тканей и приводит к заживлению дефектов кожи» [8].

И действительно, начало XXI в. ознаменовалось повсеместным расцветом сосудистой ангиопластики как метода восстановления магистрального кровотока, с которым связаны все чаяния и надежды о предотвращении ампутаций больным СДС [9, 10]. Таким образом, микроангиопатия становится чисто второстепенным патогенетическим феноменом, не имеющим никакого клинического и прогностического значения, поскольку предполагается, что восстановление магистрального кровотока (решение проблемы макроангиопатии) ведет и к заживлению ран, следовательно – к решению проблемы СДС.

Однако со временем и анализом отдаленных результатов ангиопластик у пациентов с нейроишемическими незаживающими ранами оптимизм ученых относительно эффективности восстановления магистрального кровотока для сохранения конечности больного поутих. Действительно, более 20% пациентов с СДС, несмотря на проведение успешных ангиопластик (подчеркивается, именно успешных), все же нуждаются в выполнении высоких ампутаций и теряют конечность в течение ближайшего года [11–13]. Для объяснения этого феномена ученые вновь возвращаются к проблеме микроангиопатии, но уже на другом уровне, о чем будет упоминаться в нашей статье позднее [14].

Интересно, как тем временем складывалась судьба микрососудистой теории ДСМН. В течение последних десятилетий накапливались знания относительно нарушений микроциркуляторного русла при СД, в целом сформировались представления о роли микроангиопатии в поражении тонких немиелинизированных и толстых миелинизированных нервных волокон при CД [15, 16]. Так, стало очевидным, что патология микроциркуляторного русла лежит в основе развития невропатии [17], а состояние микроциркуляции у больных ухудшается прогрессивно от преддиабета через сахарный диабет с ДСМН к СД, осложненному СДС [18].

Однако гораздо важнее оказалось появление данных, согласно которым сама и сенсорная, и автономная невропатия нарушает функциональные возможности микроциркуляции у больных СД [15]. Так, еще в 1993 г. в своей ключевой работе S. Tesfaye путем прямой микроскопии продемонстрировал значительные патологические изменения в анатомии эпиневральных артерий и венул, которые заключались в открытии артериовенозных шунтов у больных ДСМН. Автор одним из первых показал, как на фоне общего увеличения кровенаполнения и венозного застоя у больных ДСМН страдает тканевая перфузия и прогрессирует тканевая гипоксия [19]. У пациентов с СДС базальный кровоток также значительно снижен вследствие открытия артериовенозных шунтов и сброса крови, минуя капилляры. Причиной открытия артериовенозных шунтов является «десимпатизация» микроциркуляторного русла, в итоге приводящая к тяжелой тканевой гипоксии (синдрому капиллярного обкрадывания).

Таким образом, дальновидным оказалось следующее высказывание некоторых корифеев диабетологии: «проблема диабетической микроангиопатии как одного из осложнений СД до настоящего времени остается актуальной ввиду ее определяющего значения в инвалидизации и смертности больных СД» [20].

Действительно, со временем проблема микроангиопатии у больных СД обернулась другой стороной. Микроангиопатия в патогенезе формирования невропатии у больных СД стала интересным, но «мертвым» феноменом, а вот изучение невральной регуляции микроциркуляторного русла («невропатии» микроциркуляции) как причины микроангиопатии получило дальнейшее клиническое развитие [21, 22]. Для понимания этого явления необходимо остановиться на нескольких физиологических феноменах нейроциркуляторной регуляции в норме и у больных СД.

Нейроциркуляторная регуляция базального кровотока в норме и при СД

Поскольку микроциркуляция поражается системно, именно кожа остается излюбленной моделью исследователей для изучения микроцикуляторного русла у больных СД [15]. При этом кровоток оценивают как на нижних, так и на верхних конечностях, однако патологические изменения кожи нижних конечностей опережают верхние [15, 23]. Кожа человека богата артериовенозными шунтами, и особенно богата ими гладкая «безволосая» кожа кистей рук в отличие от кожи предплечий, покрытой волосами [15, 23]. Широкое внедрение в клиническую практику неинвазивных инструментальных методов оценки кожного кровотока способствовало формированию глобальных представлении о нейроциркуляторной регуляции в норме и при заболеваниях, в частности, у больных СД [24, 25].

Так, показано, что у больных предиабетом и даже СД базальный микроциркуляторный кровоток может быть сохранен, вместе с тем наблюдаются функциональные нарушения, самыми ранними из которых может быть недостаточная ответная реакция на функциональные пробы (проба с кратковременной окклюзией – манжеточная проба) [17, 26, 27].

Более того, микроциркуляция у больных прогрессивно ухудшается от преддиабета (с начальными функциональными изменениями) к СД с осложнениями со стороны нижних конечностей, особенно у пациентов с предшествовавшими ампутациями, у которых не только страдает функциональная реактивность, но и снижается базальный кровоток [15, 17].

Таким образом, уже с середины 1980-х гг. именно функциональные изменения микроциркуляции занимают центральное внимание ученых благодаря их ведущей патогенетической роли в развитии осложнений СД. Более того, ряд исследователей полагают, что функциональная реактивность микрососудов является более чувствительным индикатором осложнений СД, чем традиционные методы для их выявления [23, 27, 28].

Известно, что микроциркуляторный кровоток кожи контролируется симпатическими адренергическими вазоконстрикторными нервными волокнами и симпатическими вазодилататорными нервами путем открытия и закрытия артериовенозных анастомозов и прекапиллярных артериол [15, 29, 30] (рис. 1).

122-1.jpg (91 KB)

Двойная симпатическая иннервация кожи (вазоконстрикторные и вазодилататорные нервы) впервые продемонстрирована еще в 1930-х гг. [15, 29]. В нормальных условиях при нормальной температуре тонус микроциркуляторного русла обеспечивается только вазоконстрикторной системой, артериовенозные анастомозы закрыты. Поражение симпатической регуляции вследствие диабетической автономной невропатии приводит к открытию шунтов и сбросу кровотока, минуя капилляры [15, 19, 20]. Синдром капиллярного обкрадывания приводит к снижению функционального кровотока при общем сохраненном или даже при увеличенном кровенаполнении тканей [15, 19, 20].

Регуляторные механизмы нейроциркуляторной функции

Гораздо более важную роль для формирования «функциональной ишемии» при СД играют нарушения нейроциркуляторной регуляции в ответ на различные физиологические и стрессорные воздействия.

В норме кровоток кожи контролируется несколькими невральными факторами: 1) местный рефлекс через кожу, 2) короткая рефлекторная дуга через спинной мозг и 3) центральный невральный рефлекс-контроль с помощью длинных нисходящих вегетативных нервных волокон (см. таблицу) [15].

122-2.jpg (127 KB)

Локальные рефлексы микроциркуляции. Примером местного рефлекса через кожу является вазодилатация вследствие аксон-рефлекса («тройной ответ Левиса», или flare-reflex) – один из важнейших механизмов местной регуляции микроциркуляции в ответ на локальное тепло, сдавление и проч. Механизм рефлекса опосредован ноцицептивными немиелинизированными С-волокнами. В норме вазодилатация вследствие аксон-рефлекса занимает треть общей эндотелий-зависимой вазодилатации кожного кровотока вследствие теплового либо другого внешнего раздражителя [15, 26, 31] (рис. 2).

123-1.jpg (178 KB)

Ауторегуляцию микроциркуляторного кровотока в ответ на механическое сдавление принято называть вазодилатацией, вызванной давлением (ВВД). В норме, когда давление, не причиняющее боли, локально действует на участок кожи, наблюдается вазодилатация, обусловленная активацией чувствительных немиелинизированных С-волокон. Это в свою очередь через ряд нейротрансмиттеров, а затем эндотелиальных факторов индуцирует гладкомышечную релаксацию артериол. ВВД в норме защищает кожный кровоток от ишемии, вызванной прямым давлением. Нарушение ВВД у больных СД во многом объясняет появление изъязвлений на стопах в местах повышенного давления [18, 32].

Аксон-рефлекс зависимая вазодилатация также играет важную роль в защитной реакции против инфекции, инициируя воспалительный ответ. Однако наличие диабетической невропатии ведет к снижению вклада нейроваскулярной вазодилатации в общий ответ или даже практически его отсутствию в тяжелых случаях [13, 30, 32]. Поражение тонких немиелинизированных С-волокон свидетельствует также о нарушении процессов заживления, поскольку кровоток не может достигать своего максимума в ответ на стресс (высокая температура или повреждение) [13, 31].

Показано, что невропатия снижает вазодилататорный ответ на гипертермию, давление или травму на уровне стоп независимо от наличия либо отсутствия заболеваний артерий нижних конечностей [13, 15, 26]. Невропатия приводит к функциональной ишемии диабетической стопы, поскольку кровоток не может возра-стать до нормального состояния в ответ на стресс [33]. 30–50% больных СД и ДСМН имеют нарушение симпатической иннервации на стопах [13].

В ряде исследований показано, что клиническая оценка нарушения симпатической регуляции помогает надежно спрогнозировать успех операций по восстановлению магистрального кровотока (ангиопластики) у больных СД с нейроишемическими язвами стоп, а также оценить необходимость ампутаций [13, 15, 31].

Одним из способов оценки аксон-рефлекс зависимой вазодилатации и функции ноцицептивных С-волокон является тест с локальной тепловой гиперемией. Ответ кровотока и общая эндотелий-зависимая вазодилатация вызывают локальным нагреванием кожи до 44°C и измеряют методами высокочастотной ультразвуковой допплерографии (ВЧУДГ) либо лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [26, 31].

В литературе этот функциональный тест недавно был представлен как один из наиболее широко используемых, изученных и приемлемых для пациентов [26]. Тест позволяет устанавливать поражение тонких волокон, когда другие стандартные методы еще не могут его выявить [26, 31]. Это подтверждает гипотезу, согласно которой функцио-нальные изменения предшествуют морфологическим. Замечательно, что тест с локальной гипертермией вошел в рекомендации отечественных экспертов для диагностики поражения тонких немиелинизированных волокон у пациентов с СД и болевой невропатией [33].

Другое термальное воздействие (холод) оказывает многофакторное влияние на микроциркуляторный кровоток. Для локального воздействия на кожу чаще всего используется погружение конечности в холодную воду. Однако подобное воздействие кроме локальных изменений вызывает системный ответ, извращающий реакцию. Кроме того, локальный ответ микроциркуляторного кровотока на холод обусловлен множественными механизмами и в значительно в меньшей степени – нейроциркуляторной регуляцией [31, 34, 35].

Центральная и периферическая нейроциркуляторная регуляция кожного кровотока. Системное воздействие холода (охлаждение всего организма) в течение многих десятилетий используют для изучения центральной и периферической симпатической иннервации кожного кровотока в норме и при различных заболеваниях [21, 22]. Симпатический терморегуляторный рефлекс обеспечивает поддержание температуры всего тела в ответ на воздействие холода и активируется, когда температура кожи становится ниже термонейтральной (+34°С) (рис. 3).

124-1.jpg (166 KB)

Снижение общей температуры кожи активирует периферические терморецепторы, информация передается по восходящим афферентным невральным путям через задние рога спинного мозга и интегрируется в передних преоптических ядрах ростральной зоны гипоталамуса. Нисходящий сигнал от гипоталамуса направляется на симпатические нейроны, локализованные в росторовентролатеральном отделе и пирамидах продолговатого мозга, а затем через проводниковые пути к симпатическим преганглионарным холинергическим нейронам спинного мозга, аксоны которых выходят через передние рога спинного мозга и контактируют с пара- и превертебральными ганглиями. Постганглионарные адренергические нейроны не покрыты миелиновой оболочкой и непосредственно иннервируют сердце и сосуды. Нейромедиатор постганглионарных нейронов норадреналин диффундирует в синапсы и связывается с α-адренергическим рецептором, приводя к сокращению гладкомышечных клеток артериол и вазоконстрикции. Кроме норадреналина симпатические нейроны богаты ко-трансмиттерами, такими как нейропептид Y и аденозин трифосфат, которые обеспечивают полную вазоконстрикцию. Воздействие холода также непосредственно через активацию системы ROCK (Rho-киназы) и систему ангио-тензина II приводит к дополнительному сокращению гладкомышечных клеток сосудов кожи (рис. 3).

Симпатическую регуляцию кожного кровотока в ответ на холод принято изучать двумя принципиально разными методами [21, 36]. Прямую оценку активности самих симпатических нервных волокон изучают с помощью микронейрографии, впервые предложенной K.E. Hagbarth и A.B. Vallbo более 50 лет назад – в 1968 г. [36]. Однако она не нашла широкого применения в рутинной клинической практике, поскольку требует малоинвазивных манипуляций и сопряжена с повреждением кожи, чего традиционно избегают у больных СД.

Хорошей альтернативой микронейрографии являются неивазивные инструментальные методики регистрации микроциркуляторного кровотока – ВЧУДГ и ЛДФ. Ультразвуковые приборы, такие как допплерограф «Минимакс-Допплер-К» («СП Минимакс»), в основе работы которых лежит метод высокочастотной ультразвуковой допплерографии, оснащены датчиками с частотой 20, 25 и 30 МГц и позволяют лоцировать микроциркуляторный кровоток кожи на глубине 1–4 мм [37–39]. Для холодового теста применяют охлаждение не всего тела, а только одной конечности, например погружение верхней конечности в холодную воду +15°С на 3 минуты. В результате на контралатеральной стороне регистрируется стойкая вазоконстрикция, обусловленная исключительно активацией симпатических нервных волокон [35]. Такой вариант теста c системным применением холода позволяет оценивать симпатическую вазоконстрикцию через короткую рефлекторную дугу спинного мозга. Погружение конечности в холодную воду вызывает активацию симпатических вазоконстрикторных нервов и приводит к снижению кровотока на контралатеральной стороне.

Подобный вариант холодового теста нашел свое применение в клинической практике [28, 35, 40]. Так, показано, что нарушение вазоконстрикции микроциркуляции в ответ на применение системного холода, свидетельствующее о поражении симпатической иннервации кровотока, служит новым надежным диагностическим критерием одного из тяжелейших инвалидизирующих и редко диагностируемых клиницистами осложнений СД, а именно выраженной кардиоваскулярной автономной невропатии [41].

Заключение

Исследование микроциркуляторного русла больных СД остается задачей первостепенной важности, поскольку микроангипатия лежит в основе их ранней инвалидизации и смертности. Лидирующие позиции занимают неинвазивные методики исследования наиболее доступного кожного кровотока, основанные на эффекте допплера, такие как ВЧУДГ и ЛДФ.

Наблюдается смещение акцента с изучения морфологических изменений микроциркуляции при различных заболеваниях, в т.ч. СД, к определению нейроциркуляторных взаимодействий как локально (на уровне кожи), так и вышестоящей симпатической регуляции.

Изучается нарушение как вазодилатации, так и вазоконстрикции микроциркуляторного кровотока в ответ на различные стимулы. Наиболее распространены термальные воздействия (локальное нагревание кожи либо системное охлаждение). Широкое распространение неинвазивных методик оценки кровотока с применением функциональных проб нашло выход в клиническую практику.

Дальнейшее углубленное изучение нейроциркуляторных взаимодействий на уровне микроциркуляторного русла у больных СД открывает новые практические возможности для ранней диагностики осложнений заболевания, а также индивидуального подхода к выбору и прогнозу эффективности лечения.

Список литературы

1. Власов Т.Д., Нестерович И.И., Шиманьски Д.А.Эндотелиальная дисфункция: от частного к общему. Возврат к «старой парадигме»? Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2019;18(2):19–27.

2. Goldenberg S., Alex M., Joshi R.A., et al. Nonatheromatous peripheral vascular disease of the lower extremity in diabetes mellitus. Diabetes. 1959;8(4):261–73. Doi: 10.2337/diab.8.4.261.

3. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. От диабетической нейроангиопатии – к диабетической стопе: клиническая патофизиология грозного синдрома. Клиническая патофизиология. 2016;22(2):74–94.

4. Рубцов Ю.Е., Крюков Е.В., Халимов Ю.Ш. Сосудистое старение и сахарный диабет 2 типа. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2021;10(1):52–61.

5. Fagerberg S.E. Diabetic neuropathy: a clinical and histological study on the significance of vascular affections. Acta Med. Scand Suppl. 1959;345:1–97.

6. LoGerfo F.W., Coffman J.D. Current concepts. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. Implications for foot care. N Engl J Med. 1984;311(25):1615–19. Doi: 10.1056/NEJM198412203112506.

7. Удовиченко О.В., Токмакова А.Ю. Диабетическая микроангиопатия в генезе синдрома диабетической стопы. Сахарный диабет. 2001;4(2):14–8.

8. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Бондаренко О.Н. и др. Заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом: состояние проблемы и перспективы лечения. Сахарный диабет. 2011;14(1):74–80.

9. Ворохобина Н.В., Зеленина Т.А., Петрова Т.М. Влияние метода оперативного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы на частоту рецидивирования, риск повторных ампутаций и выживаемость. Инфекции в хирургии. 2009;7(4):39–44.

10. Simons J.P., Goodney P.P., Nolan B.W., et al. Failure to achieve clinical improvement despite graft patency in patients undergoing infrainguinal lower extremity bypass for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2010;51(6):1419–24. Doi: 10.1016/j.jvs.2010.01.083.

11. Ивануса С.Я., Рисман Б.В., Янишевский А.В. Опыт лечения синдрома диабетической стопы в клинике общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Медицинский вестник ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.2021;3(5):20–9.

12. Бреговский В.Б., Карпова И.А. Анализ специализированной помощи больным с синдромом диабетической стопы в Санкт-Петербурге за 2010–2021 гг. Сахарный диабет. 2022;25(5):477–84.

13. Schreuder S.M., Nieuwdorp M., Koelemay M.J.W.,et al. Testing the sympathetic nervous system of the foot has a high predictive value for early amputation in patients with diabetes with a neuroischemic ulcer. BMJ. Open Diab Res Care. 2018;6(1):e000592. Doi: 10.1136/bmjdrc-2018-000592.

14. Eleftheriadou I., Tentolouris A., Grigoropoulou P., et al. The association of diabetic microvascular and macrovascular disease with cutaneous circulation in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diab Complicat. 2019;33(2):165–70. Doi: 10.1016/j.jdiacomp.2018.10.008.

15. Stirban A. Microvascular dysfunction in the context of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep. 2014;14(11):541. Doi: 10.1007/s11892-014-0541-x.

16. Malik R.A., Tesfaye S., Thompson S.D., et al. Endoneurial localisation of microvascular damage in human diabetic neuropathy. Diabetol. 1993;36(5):454–59. Doi: 10.1007/BF00402283.

17. Lanting S.M., Barwick A.L., Twigg S.M., et al. Post-occlusive reactive hyperaemia of skin microvasculature and foot complications in type 2 diabetes. J Diab Complicat. 2017;31(8):1305–10. Doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.05.005.

18. Bernardi L., Rossi M., Leuzzi S., et al. Reduction of 0.1 Hz microcirculatory fluctuations as evidence of sympathetic dysfunction in insulin-dependent diabetes. Cardiovasc Res. 1997;34(1):185–91. Doi: 10.1016/s0008-6363(97)00017-5.

19. Tesfaye S., Harris N., Jakubowski J.J., et al. Impaired blood flow and arterio-venous shunting in human diabetic neuropathy: a novel technique of nerve photography and fluorescein angiography. Diabetol. 1993;36(12):1266–74. Doi: 10.1007/BF00400804.

20. Бреговский В.Б., Карпова И.A., Алексеева Е.С. Нарушения кожной микроциркуляции в нижних конечностях при сахарном диабете: патофизиологический феномен или объект для лечения? Сахарный диабет. 2011;14(3):49–53. Doi: 10.14341/2072-0351-6224.

21. Greaney J.L., Alexander L.M., Kenney W.L. Sympathetic control of reflex cutaneous vasoconstriction in human aging. J Appl Physiol. 2015;119(7):771–82. Doi: 10.1152/japplphysiol.00527.2015.

22. Greaney J.L., Kenney W.L., Alexander L.M. Sympathetic regulation during thermal stress in human aging and disease. Auton Neurosci. 2016;196:81–90. Doi: 10.1016/j.autneu.2015.11.002.

23. Tomesova J., Gruberova J., Lacigova S., et al. Differences in Skin Microcirculation on the Upper and Lower Extremities in Patients with Diabetes Mellitus: Relationship of Diabetic Neuropathy and Skin Microcirculation. Diab Technol Ther. 2013;15(11):968–75. Doi: 10.1089/dia.2013.0083.

24. Шипилова Д.А., Нагибович О.А., Щукина Н.А.Возможности допплерографии в оценке внутрипочечной гемодинамики у больных сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек. Вестник Российской военно-Медицинской Академии. 2020;3(71):99–102.

25. Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В. и др. Использование ультразвуковых методик для диагностики церебральной микроангиопатии у больных сахарным диабетом 2 типа. Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2013;4(44):11–14.

26. Lanting S.M., Barwick A.L., Twigg S.M., et al. Post-occlusive reactive hyperaemia of skin microvasculature and foot complications in type 2 diabetes. J Diab Complicat. 2017;31(8):1305–10. Doi: 10.1016/j.jdiacomp.2017.05.005.

27. Fuchs D., Dupon P.P., Schaap L.A., et al. The association between diabetes and dermal microvascular dysfunction non-invasively assessed by laser Doppler with local thermal hyperemia: a systematic review with meta-analysis. Cardiovasc Diab. 2017;16(1):11. Doi: 10.1186/s12933-016-0487-1.

28. Симаненкова А.В., Макарова М.Н., Васина Л.В. и др. Допплерография микроциркуляторного русла как способ оценки эндотелийпротективных свойств лекарственных препаратов у больных сахарным диабетом 2 типа. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2018;17(3):120–28.

29. Zelenina T., Salukhov V., Volkova E., et al. High-Frequency Ultrasonic Dopplerography May be used to Screen for Diabetic Cardiac Autonomic Neuropathy. Int J Endocrinol Metab Disord. 2019;5(2). Doi: 10.16966/2380-548X.160.

30. Charkoudian N. Mechanisms and modifiers of reflex induced cutaneous vasodilation and vasoconstriction in humans. J Appl Physiol. 2010;109:1221–28.

31. Chao C.Y.L., Cheing G.L.Y. Microvascular dysfunction in diabetic foot disease and ulceration. Diab Metab Res Rev. 2009;25(7):604–14. Doi: 10.1002/dmrr.1004.

32. Roustit M., Cracowski J.L. Non-invasive assessment of skin microvascular function in humans: an insight into methods. Microcirculat. 2012;19(1):47–64. Doi: 10.1111/j.1549-8719.2011.00129.x.

33. Fromy B., Sigaudo-Roussel D., Gaubert-Dahan M.L., et al. Aging-associated sensory neuropathy alters pressure-induced vasodilation in humans. J Invest Dermatol. 2010;130(3):849–55. Doi: 10.1038/jid.2009.279.

34. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Яхно Н.Н. и др. Диагностика и рациональная терапия болевой формы периферической диабетической нейропатии: междисциплинарный консенсус экспертов. Сахарный диабет. 2019;22(4):305–27.

35. Тарасова О.С., Гайнуллина Д.К. Rho-киназа как ключевой участник регуляции тонуса сосудов в норме и при сосудистых расстройствах. Артериальная гипертензия. 2017;23(5):383–94.

36. Greaney J.L., Kenney W.L. Measuring and quantifying skin sympathetic nervous system activity in humans. J. Neurophysiol. 2017;118(4):2181–93. Doi: 10.1152/jn.00283.2017.

37. Бельских А.Н., Пятченков М.О., Тыренко В.В. и др. Динамика показателей регионарной гемодинамики и микрососудистой реактивности на фоне использования модифицированных методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных подагрой. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2014;13(2):52–63.

38. Шахнович П.Г., Иванов А.О., Черкашин Д.В. и др. Возможность коррекции показателей микроциркуляции в условиях гипоксии. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;3(51):28–32.

39. Новиков М.В., Свистов А.С., Чумаков А.В. и др. О влиянии некоторых потенциально опасных факторов гипербарии на состояние микроциркуляторного русла водолазов Военно-морского флота. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015;3(51):41–4.

40. Marshall J.M., Stone A., Johns E.J. Analysis of vascular responses evoked in the cutaneous circulation of one hand by cooling the contralateral hand. J Auton Nerv Syst. 1990;31(1):57–66. Doi: 10.1016/0165-1838(90)90172-f.

41. Зеленина Т.А., Салухов В.В., Земляной А.Б. и др. Нарушение микроциркуляторного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа и кардиоваскулярной автономной нейропатией. Сахарный диабет. 2021;24(1):32–44.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Зеленина Татьяна Александровна, к.м.н., Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург, Россия; 
/>tzelenina@mail.ru 

ORCID / eLibrary SPIN: 
Т.А. Зеленина (T.A. Zelenina), https://orcid.org/0000-0001-6208-0972 ; eLibrary SPIN: 2382-8579
А.Б. Земляной (A.B. Zemlianoi), https://orcid.org/0000-0002-5438-0075 ; eLibrary SPIN: 8820-0367
В.В. Салухов (V.V. Salukhov), https://orcid.org/0000-0003-1851-0941 ; eLibrary SPIN: 4531-6011
Д.Д. Исмаилов (D.D. Ismailov), https://orcid.org/0000-0002-8756-4970 ; eLibrary SPIN: 3254-0524 

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.