Острые респираторные вирусные инфекции, протекающие с синдромом бронхиальной обструкции, являются одной из основных причин госпитализации и смертности в раннем возрасте. Бронхиолит, наиболее тяжелая форма поражения нижних дыхательных путей (НДП), требует стационарного лечения исходно здоровых детей и угрожает жизни недоношенных, младенцев с врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, иммунодефицитными состояниями [1].
Бронхит и бронхиолит у детей имеют вирусную природу в 80 и 90 % случаев соответственно [2]. Первостепенную роль среди них играет респираторно-синцитиальный (РС) вирус [3, 4]. Однако нередко дети с этими заболеваниями получают антибактериальную терапию (АБТ) в отсутствие признаков сопутствующей бактериальной инфекции и/или тяжелой фоновой патологии [5].
Согласно нашей гипотезе, АБТ не влияет на течение острого бронхиолита (ОБЛ) или обструктивного бронхита (ОББ) у детей раннего возраста. Целью исследования является сравнение тяжести течения и длительность синдрома бронхиальной обструкции на фоне респираторной вирусной инфекции у детей, получавших и не получавших АБТ. Таким образом, мы надеемся избавить значительное большинство детей с вирусными инфекциями НДП от приема антибиотика, но при этом своевременно назначать антибиотик нуждающимся в нем больным.
Материал и методы
Исследование проведено в два этапа. Первая часть работы посвящена изучению распространенности бактериальных инфекций среди детей в возрасте до 24 месяцев, госпитализированных в круглосуточный стационар по поводу ОБЛ или ОББ. Критериями исключения из исследования являлись диагностированная бронхиальная астма и рентгенологически подтвержденная острая пневмония. С октября 2008 по декабрь 2011 г. на базе отделения диагностики и восстановительного лечения ФГБУ НЦЗД РАМН были обследованы 148 детей.
Во второй части исследования мы подвергли более детальному анализу 54 детей из общей выборки. Дополнительными критериями отбора были возраст до 12 месяцев, госпитализация не позднее 72 часов от появления бронхообструктивного синдрома и отсутствие АБТ на догоспитальном этапе. Критериями исключения являлись хронические болезни легких и сердца, диагностированная бронхиальная астма, а также крайне тяжелое состояние ребенка, требующее перевода пациента в реанимационное отделение. Это исследование проведено с октября 2009 по декабрь 2011 г.
Согласно классификации болезней НДП у детей, которой мы придерживались, ОБЛ и ОББ характеризуются признаками инфекции верхних дыхательных путей и бронхообструктивным синдромом, который проявляется сухим кашлем, тахипноэ, экспираторной одышкой с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и втяжениями уступчивых мест грудной клетки, а также аускультативными изменениями в легких, прежде всего в виде свистящих хрипов. Бронхиолит отличают от ОББ признаки выраженной дыхательной недостаточности и обилие влажных мелкопузырчатых хрипов, в то время как при ОББ преимущественно выслушиваются сухие свистящие хрипы.
Таблица 1. Шкала RDAI
Пациентам произведен забор носоглоточных смывов для определения РС-вируса методом иммунохроматографии и мазков из зева для выявления антигенов вирусов гриппа, парагриппа, РС- и аденовирусов с помощью реакции непрямой иммунофлуоресценции. Было принято считать РС-вирус положительным, если он был выявлен хотя бы одним из двух методов. Кроме того, каждому ребенку выполнен общий анализ крови.
Пациентам проведена ингаляционная бронхолитическая терапия и выполнены вспомогательные мероприятия, такие как аспирация слизистого отделяемого из носа, кислородотерапия, внутривенная регидратация по показаниям. Дети получали увлажненный кислород через лицевую маску при SpO2 менее 93 % (при дыхании комнатным воздухом).
Для оценки степени дыхательных нарушений использованы такие показатели, как частота дыхательных движений (ЧД), насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), шкала респираторных нарушений (“Respiratory Distress Assessment Instrument”– RDAI), показывающая степень бронхиальной обструкции (см. табл. 1).
Динамические показатели состояния ребенка оценены при поступлении и далее ежедневно утром до ингаляции, по возможности – в спокойном состоянии. Если ребенок находился на оксигенотерапии, оценка его состояния производилась после того, как пациент дышал комнатным воздухом не менее 5 минут.
Кроме таких параметров, как частота дыхательных движений, SpO2, баллы по шкале респираторных нарушений, критериями эффективности терапии являлись частота и продолжительность оксигенотерапии, частота внеплановых бронхолитических ингаляций и частота введения системных глюкокортикостероидов, а также длительность госпитализации. За “длительность госпитализации” был принят промежуток времени от поступления в стационар до того момента, когда ребенок удовлетворял критериям выписки из стационара, таким как менее 4 баллов по шкале респираторных нарушений, SpO2 ≥ 95 % при дыхании комнатным воздухом, сохраняющееся на таком уровне не менее 4 часов, нормальный аппетит.
Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программы Statistica 8.0 (StatSoft, USA). Использовались средства описательной статистики для переменных, имеющих нормальное и ненормальное распределение. Качественные данные были представлены как доли. Для сравнения двух независимых групп использован критерий Стьюдента при нормальном распределении признака и ранговый анализ вариаций по Краскелу–Уоллису в противном случае. Для сравнения несвязанных групп по частоте бинарного признака использован критерий χ2. Для лейкоцитоза рассчитаны прогностичность положительного и отрицательного результатов. Значение p < 0,05 принято в качестве порогового уровня статистической значимости.
Результаты
Среди исследованных 148 детей у 75 (51 %) пациентов был диагностирован ОБЛ, у 73 (49 %) – ОББ. Средний возраст составил 7,1 ± 6,9 месяца, соотношение мальчиков и девочек – 108/40.
На догоспитальном этапе антибиотики получал 51 (34 %) ребенок. Использовались антибиотики широкого спектра действия: защищенные аминопенициллины (13 детей) и цефалоспорины III поколения (13 детей), а также аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколений и макролиды. Основанием к назначению антибиотиков на догоспитальном этапе для 6 детей были острый средний отит (ОСО), а для остальных 45 детей – подозрение на пневмонию, лихорадка, бронхит, лейкоцитоз более 10 тыс/мкл, сопутствующий кишечный синдром.
В табл. 2 представлена сравнительная характеристика детей, которые получали и не получали антибиотики на догоспитальном этапе, на момент поступления. Обращает на себя внимание, что дети, которым назначались антибиотики, поступали на более поздних сроках болезни. В остальном группы детей не различались.
Таблица 2. Сравнительная характеристика детей, получавших и не получавших антибиотики на догоспитальном этапе
Среди пациентов, получавших антибиотики до госпитализации, лишь для 10 (20 %) АБТ была продолжена. Показания были следующими: у 7 детей – ОСО, у 1 – инфекция мочевыводящих путей (ИМП), у 2 – бактериальный энтероколит. Еще 24 детям антибиотик назначен в стационаре, среди них у 22 пациентов диагностирован ОСО, у 1 развилась бактериемия, у 1 – бактериальный энтероколит.
Решение о назначении антибиотиков принималось на основании клинических признаков – при выявлении очага бактериальной инфекции или при наличии признаков интоксикации и высокой лихорадки. Данные лабораторных исследований играли вспомогательную роль.
Мы проанализировали значимость лейкоцитоза для диагностики бактериальных инфекций у детей, страдавших ОБЛ или ОББ, и выявили, что лейкоцитоз 10–15 тыс/мкл отмечен у 56 (39 %) детей, 15 тыс/мкл и более – у 20 (14 %). Основными критериями диагностики вирусной инфекции являлись помимо идентификации вирусов клиническая картина и гладкое течение на фоне лечения без антибиотиков. Бактериальная инфекция отсутствовала с вероятностью 85 % при уровне лейкоцитов менее 15 тыс/мкл (табл. 3). Статистически значимой зависимости между лейкоцитозом и назначением антибиотиков не выявлено.
Системные глюкокортикостероиды на догоспитальном этапе получали 25 (17 %) детей. Среди этих пациентов лейкоцитоз ≥ 10 тыс./мкл при поступлении выявлен у 18 детей (p = 0,08), лейкоцитоз ≥ 15 тыс./мкл – у 4 детей (p = 0,7), т. е. не обнаружено влияния системных глюкокортикостероидов на уровень лейкоцитов у детей с бронхиолитом или обструктивным бронхитом. Динамика болезни была проанализирована для 54 из 148 детей с ОБЛ и ОББ. Средний возраст пациентов в этой группе составил 4,3 ± 2,4 месяца. Соотношение мальчиков и девочек составило 40 : 14. У 33 (61 %) детей был диагностирован ОБЛ, у 21 (39 %) – ОББ.
После госпитализации антибиотик был назначен 12 (22 %) детям – всем по поводу ОСО. Использовались антибиотики из следующих фармакологических групп: незащищенные аминопенициллины у 4 детей, защищенные аминопенициллины у 8 пациентов.
При сравнительном анализе состояния детей, получавших и не получавших антибиотик, по временной оси статистически значимых различий в течении болезни, отражающихся в динамике частоты дыхания, SpO2, оценки по шкале респираторных нарушений, не выявлено (рис. 1–3, табл. 4). Частота и длительность оксигенотерапии, потребность во внеплановых ингаляциях и сроки госпитализации не различались между детьми, получавшими и не получавшими АБТ.
Обсуждение
Современные протоколы лечения ОБЛ и ОББ у детей первых лет жизни подчеркивают вирусную этиологию поражения НДП и рекомендуют использовать антибиотики только при наличии признаков сопутствующей бактериальной инфекции [1, 2]. Так как выявить очаг бактериальной инфекции возможно не всегда, заподозрить бактериальную инфекцию у ребенка с ОБЛ или ОББ помогают наличие высокой лихорадки, признаки интоксикации (вялость, отказ от питья), повышенный уровень воспалительных маркеров крови. К сожалению, на практике дети, страдающие ОБЛ или ОББ, нередко получают антибиотики только из-за раннего возраста [6], повышения температуры тела [7], тревоги врача по поводу вторичной ИМП более вероятна, чем бактериемия или менингит. Среди 2396 детей с диагнозом РС-вирусного бронхиолита у 27 (69 %) из 39 детей с тяжелой бактериальной инфекцией диагностирована ИМП [14]. Проспективные исследования пациентов с ОБЛ и/или РС-вирусной инфекцией также продемонстрировали невысокую частоту тяжелой бактериальной инфекции, которая составила 1–12 % [18–20].
Таблица 3. Структура исследуемой группы детей по наличию/отсутствию бактериальной инфекции и по уровню лейкоцитоза
Отдельной категорией выступают дети первого месяца жизни. Для детей, заболевших ОБЛ в период новорожденности, риск тяжелой бактериальной инфекции составляет 9,7 %, что незначительно ниже риска для детей, не имеющих признаков бронхиолита (9,7 против 15,7). Общий риск тяжелой бактериальной инфекции у детей младше 28 дней, больных ОБЛ, не зависит от наличия или отсутствия РС-вирусной инфекции (10,1 и 14,2 % соответственно) [19]. Чаще всего очагом бактериальной инфекции у детейв возрасте до 1 месяца является инфекция мочевых путей, которая может приводить к развитию бактериемии. Во всех случаях тяжелой бактериальной инфекции у детей в возрасте от 29 до 60 дней с РС-вирусным бронхиолитом была диагностирована ИМП [19]. В отличие от новорожденных детей у лихорадящих пациентов в возрасте от 1 до 3 месяцев риск тяжелой бактериальной инфекции при наличии симптомов ОБЛ меньше, чем у детей без признаков бронхиолита (12,2 против 4 %) [19, 21, 22]. Частота ИМП у РС-положительных пациентов в возрасте от 28 до 60 дней была значительно меньше, чем у РС-отрицательных детей (5,5 и 11,7 % соответственно).
Рис. 1 Сранительная динамика частоты дыхания в различных группах детей (n=54), вов всех случаях p>0.05
Рис. 2Сранительная динамика SpO2 в различных группах детей (n=54), вов всех случаях p>0.05
Рис. 3Сранительная динамика бронхообструктивного синдрома по шкале респираторных нарушений в различных группах детей (n=54), вов всех случаях p>0.05
Эти литературные данные соответствуют нашим результатам. Частота сопутствующих бактериальных инфекций у детей, страдающих ОБЛ или ОББ, относительно невелика. Распространенность ИМП среди участников исследования составила 0,7 %. А среди всех детей раннего возраста, госпитализированных с лихорадкой, частота инфекции мочевыводящих путей составляет 11 % [23].
Вероятность бактериальной пневмонии у детей с бронхообструктивным синдромом крайне мала [24]. Более того, по данным Hall [25], приблизительно 25 % госпитализированных по поводу бронхиолита детей имеют рентгенологические признаки ателектазов или инфильтратов, часто неправильно интерпретируемых как вероятная бактериальная инфекция. По данным Sahib El-Radhi [26], лихорадка у детей с ОБЛ ассоциируется с наличием легочных инфильтративных изменений и более тяжелым течением болезни.
Таблица 4. Сравнительный анализ тяжести течения и длительности болезни в зависимости от назначения АБТ
ОСО часто сопутствует ОБЛ и ОББ. Хотя он может иметь РС-вирусную этиологию, нет никаких клинических признаков, которые позволяют отличить вирусный ОСО от бактериального. Andrade и соавт. [27] в проспективном исследовании выявил ОСО у 62 % пациентов с ОБЛ – у 50 % детей на момент включения в исследование, и у 12 % детей он развился в течение последующих 10 дней. Бактериальные патогены были выделены в 94 % аспиратов из среднего уха, среди них наиболее часто встречались Streptococcuspneumoniae, Haemophilusinfluenzaeи Moraxellacatarrhalis. В другой работе были исследованы 150 детей, госпитализированных по поводу ОБЛ [28]. У 79 (53 %) детей развился ОСО, причем 2/3 – в течение первых двух дней госпитализации. Тимпаноцентез был выполнен для 64 детей с ОСО, в 33 аспиратах среднего уха выявлены указанные выше бактериальные патогены. ОСО не влиял на респираторную симптоматику и лабораторные данные при ОБЛ [29].
Бесполезность лейкоцитоза как критерия диагностики тяжелой бактериальной инфекции у детей первых лет жизни, госпитализированных по поводу РС-вирусного поражения НДП, продемонстрирована в работе Brand [30], и эти результаты соответствуют нашим данным. Trautner и соавт. [31] показали, что ни уровень лейкоцитоза, ни абсолютное число нейтрофилов не являлись прогностическими маркерами бактериальной инфекции у больных с гиперпирексией. У детей с РС-вирусным бронхиолитом показано, что только лейкоцитоз выше 30 × 109/л может указывать на наличие тяжелой бактериальной инфекции [32].
Не следует забывать об атипичной природе острого бронхита и пневмонии в первые месяцы жизни. Приступообразный кашель “стаккато” наряду с конъюнктивитом, тахипноэ и влажными хрипами в легких ребенка первых трех месяцев жизни говорят о хламидийной пневмонии [2]. При этом конъюнктивит может появиться у ребенка после первого месяца жизни. Для инфекции Chlamydiatrachomatisналичие лихорадки и сухих хрипов в легких не характерно. В крови опреде ляется эозинофилия, рентгенологические изменения включают вздутие легких и незначительную инфильтрацию интерстициального и альвеолярного характера. Обычно есть указания на генитальный хламидиоз у матери во время беременности. Такие дети требуют лечения антибиотиком из группы макролидов, предпочтительно использование джозамицина в суспензии, поскольку другие макролиды иногда вызывают явления пилороспазма у детей до 3 месяцев.
Итак, ОБЛ и ОББ имеют вирусную этиологию. АБТ не способствует более быстрому купированию респираторных нарушений и не сокращает длительность госпитализации. АБТ связана с серьезными экономическими затратами [5], а также нередко может приводить к развитию таких неблагоприятных последствий, как нарушение микробиоценоза, аллергические реакции, а также к росту антибиотикорезистентности бактериальной флоры. Наряду с этим не следует забывать об опасности не лечить ребенка, имеющего бактериальную инфекцию, и в этом прежде всего помогают клинические признаки, в частности лихорадка, интоксикация, отоскопические изменения, общий анализ мочи. Описанные выше критерии помогут более рациональному использованию антибиотиков детьми, страдающими бронхиолитом или ОББ.
