ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Нестероидные противовоспалительные средства растительного происхождения в лечении неспецифических хронических болей в спине

Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р.

Отдел неврологии и клинической нейрофизиологии ГОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздравсоцразвития, Москва
Представлены результаты исследования эффективности и безопасности нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) растительного происхождения Зинаксина (содержащего два специально отобранных экстракта имбиря) у 20 пациентов с обострением хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации. На фоне приема Зинаксина интенсивность боли достоверно снижалась в течение первого и последующих месяцев; кроме того, отмечена хорошая переносимость Зинаксина, что позволило пациентам принимать его в течение длительного времени. Препарат может быть рекомендован для лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине как альтернативное или дополнительное средство к традиционным НПВС.

Ключевые слова

боль в спине
нестероидные противовоспалительные средства
Зинаксин

По данным крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 7 городах Российской Федерации, боли в спине (дорсалгии) широко распространены среди населения. На первичном приеме доля пациентов с болями пояснично-крестцовой локализации составляет 23 % [10]. При развитии боли в спине трудоспособность снижается у 50 % пациентов, что ведет к значимым экономическим потерям как для самого больного, так и для общества в целом [6]. У 20 % пациентов боли в спине длятся больше месяца и приобретают хронический характер [7, 13]. Об актуальности и значимости болевых синдромов, в т. ч. локализованных в нижней части спины, как неврологической, так и общемедицинской проблемы говорит тот факт, что 2000–2010 гг. были объявлены ВОЗ Декадой патологии суставов и костей.

В основе развития болей в спине лежат различные причины, которые условно разделяют на вертеброгенные и невертеброгенные. К вертеброгенным причинам дорсалгии относятся протрузия межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи, артрозы, переломы позвонков, остеопороз, остеоартроз, опухоли позвонков. Болевой синдром невертеброгенного генеза является более распространенным состоянием и включает миофасциальные болевые синдромы, отраженную боль при заболеваниях внутренних органов, психогенные боли, боли при спинальных опухолях и др. [12, 14, 15].

С широкой распространенностью болевых синдромов в нижней части спины связан рост потребности в эффективных обезболивающих средствах. По данным анализа фармацевтического рынка, самыми популярными препаратами, которые приобретают более 58 % населения, являются безрецептурные анальгетики, при этом 17,3 % больных принимают анальгетики по поводу боли в спине [13]. Проведенные многочисленные рандомизированные контролируемые исследования убедительно доказывают, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются эффективными препаратами лечения хронических болей в спине. Мета-анализ 65 контролируемых исследований показал, что НПВС, в частности селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), достоверно эффективны как при острой боли в спине, так и при обострении хронической боли без корешкового синдрома [26, 34, 40]. Достоверных различий между эффективностью наиболее часто используемых НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 не отмечено.

В клинических рекомендациях по диагностике, лечению и предупреждению неспецифической боли в нижней части спины, составленных Ассоциацией ревматологов России и Российским межрегиональным обществом по изучению боли, традиционные НПВС и ингибиторы ЦОГ-2 представлены как препараты первой линии при хронической неспецифической боли в спине, при этом обращается внимание на высокую частоту побочных эффектов при длительном использовании этих средств [6]. Таким образом, при выборе препаратов большую роль играет их безопасность. Ингибиторы ЦОГ-2 по сравнению с традиционными НПВС более безопасны в отношении желудочно-кишечного тракта, хотя в отдельных исследованиях имеются данные о негативном влиянии этих средств на сердечно-сосудистую систему [9, 40]. С целью повышения безопасности терапии при выборе препарата применяют ступенчатый подход к подбору лекарственного средства: от высокой дозы более слабого препарата к низкой дозе более сильного средства [6].

Основным недостатком традиционных НПВС является ограничение длительности приема, что обусловлено развитием побочных эффектов, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта. У 2–4 % лиц имеется непереносимость НПВС [24, 41]. Наличие у НПВС побочных эффектов во многом определяет активное использование пациентами с хронической дорсалгией дополнительных и альтернативных методов лечения. В исследовании, в которое были включены более 23 тыс. пациентов с различной неврологической патологией, показано, что более 50 % пациентов с хронической болью в спине регулярно используют дополнительные и альтернативные методы терапии [47]. При этом ведущей причиной использования этих методов лечения является неэффективность или непереносимость традиционной фармакотерапии. По данным проведенного исследования, приверженность пациентов с хроническими болями в спине альтернативным и дополнительным методам лечения чрезвычайно высока [28]. Альтернативой применению НПВС у пациентов с хронической болью в спине может быть использование препаратов растительного происхождения с обезболивающим и противовоспалительным действиями [4]. Целью настоящего исследования было изучение эффективности и безопасности НПВС растительного происхождения Зинаксина.

Материал и методы

В исследование вошли 20 пациентов (7 мужчин и 13 женщин) с обострением хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации, обусловленным скелетно-мышечными расстройствами с длительностью болевого синдрома не менее трех месяцев.

Критерии включения:

  • возраст пациента от 18 до 65 лет;
  • длительность боли в спине более 12 недель;
  • интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) 4 и более баллов.

В исследование не были включены пациенты с наличием (в т. ч. в анамнезе) аллергических реакций на экстракты имбиря; язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также больные, принимающие антиконвульсанты, антидепрессанты, анксиолитики. Все пациенты получали базовую терапию (миорелаксанты, лечебная физкультура, массаж), начатую не менее чем за месяц до начала исследования, а также Зинаксин в дозе 510 мг/сут (2 капсулы в сутки) в течение 3 месяцев.

В случае развития интенсивной боли пациенты могли принимать традиционные НПВС (диклофенак). Применяли следующие методы обследования: сбор анамнеза и жалоб, общесоматический и неврологический осмотры. Проводили оценку интенсивности боли в спине по шкале ВАШ до начала лечения Зинаксином, а также через 1, 2 и 3 месяца его приема. Миогенный болевой синдром оценивали с помощью опросника Хабирова. Для оценки качества жизни пациентов использовали опросник Освестри, для выявления эмоционально-аффективных расстройств – шкалу Бека (оценка уровня депрессии) и шкалу Спилебергера (оценка уровня реактивной и личностной тревоги). Субъективная оценка эффективности препарата осуществлялась пациентом по 4-балльной шкале (“отлично”, “хорошо”, “удовлетворительно”, “плохо”). Безопасность препарата исследования оценивали по следующим показателям: доля пациентов с развитием побочных эффектов на фоне приема исследуемого препарата; субъективная оценка безопасности препарата пациентом по 4-балльной шкале (“отлично”, “хорошо”, “удовлетворительно”, “плохо”).

Результаты

Средний возраст пациентов составил 42,6 ± 10,2 года, продолжительность заболевания – 6,2 ± 4,8 года. Обострение в среднем длилось 3,6 ± 2,4 недели. У всех пациентов выявлен мышечно-тонический синдром в мышце, выпрямляющей позвоночник (100 %), квадратной мышце поясницы (85 %), многораздельных мышцах и мышцах – вращателях поясницы (65 %). У 70 % пациентов развитию обострения предшествовала необычная динамическая или статическая физическая нагрузка (начало занятий спортом, непривычная физическая работа, долгое, повторяющееся пребывание в одной позе, например при работе за компьютером). Интенсивность боли составляла 5,4 ± 1,6 балла по ВАШ. На фоне приема Зинаксина интенсивность боли достоверно снижалась в течение первого месяца (рис. 1) и продолжала регрессировать после второго и третьего месяцев приема. Эффективность препарата отметили 85 % пациентов: значимое улучшение после проведенной терапии – 60 %, умеренный эффект – 25 %, у 15 % пациентов положительного эффекта не отмечено.

На фоне проведенной терапии также происходило объективное ослабление миогенного болевого синдрома, что выявлялось как клинически, так и при помощи опросника Хабирова. Так, если до начала терапии выраженность миогенного болевого синдрома составляла 10,6 ± 1,3 балла, то после курса терапии происходило достоверное его снижение до 5,4 ± 0,9 балла (р < 0,05).

Пациенты исследуемой группы характеризовались низким уровнем депрессии (11,9 ± 4,6 балла), умеренной реактивной (44,6 ± 10,5 балла) и личностной (39,8 ± 9,3 балла) тревогой. Терапия Зинаксином не оказывала значимого влияния на уровень тревоги и депрессии в исследуемой группе пациентов: уровень депрессии уменьшился до 9,5 ± 4,3 балла, уровень реактивной тревоги – до 38,7 ± 9,5, уровень личностной тревоги – до 38,1 ± 8,7 балла. Необходимо отметить, что наличие у пациентов значимых эмоционально-аффективных расстройств, по-видимому, требует назначения дополнительной психотропной терапии. В то же время наличие в анамнезе такого провоцирующего фактора, как непривычная физическая или статическая нагрузка, оказалось предиктором более высокой эффективности Зинаксина (рис. 2).

Положительная терапевтическая динамика у пациентов исследуемой группы привела к улучшению качества их жизни. Так, если до лечения показатель качества жизни составлял 34,8 ± 8,7 балла, то после – он изменился до 14,2 ± 3,9 балла (р < 0,05). Эффективность терапии Зинаксином отметили 85 % пациентов: большинство больных, вошедших в исследование, оценили эффективность Зинаксина как отличное (10 %) и хорошее (55 %); 20 % отметили удовлетворительный и только 15 % – недостаточный эффект.

Проведенное исследование позволило также отметить хорошую переносимость Зинаксина: лишь у 2 (10 %) пациентов на фоне приема препарата имели место побочные эффекты: изжога у одного пациента и диарея – у другого, которые были легкими, не требовали отмены препарата или назначения других лекарственных средств. Пациенты, принимавшие Зинаксин, отметили его переносимость как отличную (60 %), хорошую (25 %) и удовлетворительную (15 %).

Обсуждение

Препарат Зинаксин является НПВС природного происхождения и обладает рядом уникальных фармакологических свойств [4, 16, 25]:

  • содержит два специально отобранных экстракта имбиря с доказанным синергичным действием – Alpinia galanga (калган) и Zingiber officinale (имбирь лекарственный);
  • поскольку экстракты имбиря имеют низкую биодоступность, второй фармакологической особенностью Зинаксина является уникальная технология производства лекарственной формы – липокап, позволяющая увеличить биодоступность на 34 %, в результате чего в крови быстро создается необходимая терапевтическая концентрация препарата.

Механизм действия Зинаксина связан прежде всего с ингибированием ЦОГ-2 и 5-липооксигеназы (ЛОГ), что в свою очередь ведет к уменьшению образования простагландинов, простациклинов, тромбоксана и лейкотриенов [46]. В отличие от большинства НПВС неселективного действия экстракт имбиря не угнетает ЦОГ-1, следовательно, лишен нежелательных лекарственных реакций, связанных с ее блокадой [35, 48]. Экстракт имбиря также подавляет синтез провоспалительных цитокинов интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) [25, 30], а также стимулирует синтез противовоспалительных ИЛ-4 и ИЛ-10 [29, 32]. Предполагается, что непосредственной мишенью воздействия экстракта имбиря является регуляция экспрессии генов ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 через влияние на транскрипционный ядерный фактор NF-κB [25, 33]. Кроме этого экстракт имбиря подавляет экспрессию хемокинов, индуцирующих транспорт макрофагов в зону воспаления [23, 38]. Эффективность экстракта имбиря при хронической боли может быть обусловленной и ингибированием ЦОГ-2 в заднем роге спинного мозга, что может препятствовать развитию невропатической боли [42]. С другой стороны, экстракт имбиря подавляет как острое, так и хроническое воспаление. При этом его эффект связан не только с ингибированием синтеза простагландинов, но и со снижением продукции оксида азота и кальцитонин-ген родственного пептида – важнейших компонентов развития нейрогенного воспаления [44]. Также доказано, что экстракт имбиря подобно капсаицину обладает свойствами антагониста ванилоидных TPRV- и анкириновых TPRA-рецепторов, следовательно, может быть эффективным и при невропатической боли [19, 23].

Эффективность Зинаксина доказана в ряде клинических исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины [3, 17, 18, 20, 43]. В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое параллельное многоцентровое (10 центров в США) исследование эффективности применения Зинаксина (в дозе 2 капсулы в сутки) на протяжении 6 недель вошел 261 пациент с хроническим болевым синдромом, связанным с остеоартритом [18]. Интенсивность боли оценивали по ВАШ, оценку скованности проводили по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster University Index). Достоверный обезболивающий эффект был отмечен ко второй неделе приема экстракта, а максимально выраженный – к шестой неделе, при этом выраженность боли в группе Зинаксина была на 40 % меньше, чем в группе плацебо (р = 0,005). Уже ко второй неделе приема Зинаксина снижалась скованность, тогда как достоверный эффект был отмечен на шестой неделе лечения (в отличие от плацебо на 31 %; р = 0,018). Во второй части исследования было проведено сравнение анальгетической активности экстракта имбиря с селективным блокатором ЦОГ-2 целекоксибом в различных дозах (100 и 200 мг). Интенсивность боли оценивали по ВАШ. Обезболивающий эффект целекоксиба быстро развивался к концу второй недели приема, тогда как эффект экстракта имбиря нарастал постепенно. Тем не менее начиная со второй и до шестой недели наблюдения клиническая эффективность целекоксиба и экстракта имбиря достоверно не различалась, при этом оба препарата достоверно превосходили эффекты плацебо [18].

В настоящем исследовании показано, что у 85 % пациентов с хронической неспецифической болью в спине Зинаксин демонстрировал положительный эффект: болевой синдром достоверно уменьшался в течение первого месяца приема препарата и продолжал регрессировать спустя 2 и 3 месяца. Вместе с болевым синдромом уменьшалась выраженность мышечно-тонического синдрома. Предиктором эффективности Зинаксина явилось наличие в анамнезе факторов, провоцирующих обострение боли, а именно: нехарактерной для пациента динамической или статической физической нагрузки.

У данной группы пациентов эффект Зинаксина, по-видимому, связан с его противовоспалительным действием. Следует также отметить хорошую переносимость препарата, что позволяет пациентам принимать его в течение длительного времени. Таким образом, Зинаксин может быть рекомендован для лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине как альтернативное или дополнительное средство к традиционным НПВС.


Информация об авторах:
Азимова Юлия Эдвардовна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела неврологии и клинической нейрофизиологииНИЦ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”. Тел. 8 (499) 248-69-44, e-mail: julia_azimova@mtu-net.ru;
Табеева Гюзель Рафкатовна – доктор медицинских наук, заведующая отделом неврологии и клинической нейрофизиологииНИЦ ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова”. Тел. 8 (499) 248-69-44, e-mail: taabeev@mars.rags.ru

Список литературы

1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. В кн. Болевые синдромы в неврологической практике / Под редакцией А.М. Вейн и др. М., 1999. С. 217–84.

2. Вознесенская Т.Г. Боли в спине: взгляд невролога // Consilium medicum. 2006. № 8. С. 28–32.

3. Дроздов В.Н. Зинаксин – новый безопасный препарат для лечения остеоартрита // РМЖ. 2008. № 1. С. 1–3.

4. Зырянов С.К., Нельга О.Н., Белоусов Ю.Б. Терапия боли: как снизить риск развития неблагоприятных побочных реакций // Справочник поликлинического врача. 2007. № 7. С. 14–6.

5. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. 2003. № 1. С. 5–12.

6. Неспецифическая боль в нижней части спины. Диагностика, лечение, предупреждение. М., 2008. С. 70.

7. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // РМЖ. 2004. № 12. С. 115–18.

8. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика, лечение // РМЖ. 2006. № 2. С. 12–9.

9. Подчуфарова Е.В. Боль в спине: доказательная медицина и клиническая практика // Трудный пациент. 2010. № 3 С. 14–21.

10. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М., 2010. С. 368.

11. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов // Боль. 2003. № 1. С. 38–43.

12. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Казань, 1997. Т. 2. С. 487.

13. Табеева Г.Р. Нурофен в лечении нейрогенных болевых синдромов // Consilium-medicum. 2006. № 3. С. 32–7.

14. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М., 1989. Т. 1–2.

15. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника. Казань, 2002. С. 472.

16. Ших Е.В., Еременко Н.Н. Препараты природного происхождения как альтернативный путь терапии болевого синдрома в ревматологии // Вопросы современной педиатрии. 2008. № 1. С. 64–66.

17. Якименко Е.А., Закатова Л.В., Кравчук О.Е. и др. Изучение эффективности и безопасности применения зинаксина в комплексной терапии больных остеоартрозом // Украинский терапевтический журнал. 2005. № 1. С. 64–7.

18. Altman RD, Marcussen KC. Effects of a ginger extract on knee pain in patients with osteoarthritis. Arthritis Rheum 2001;44:2531–38.

19. Bandell M, Story GM, Hwang SW, et al. Noxious cold ion channel TRPA1 is activated by pungent compounds and bradykinin. Neuron 2004; 41:849–57.

20. Black CD, Herring MP, Hurley DJ, et al. Ginger (Zingiber officinale) Reduces Muscle Pain Caused by Eccentric Exercise. J Pain 2010. in print.

21. Burke JG, Watson RW, McCormack D, et al. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators. J Bone Joint Surg Br 2002;84:196–201.

22. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American pain society. American college of physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:505–14.

23. Chrubasik JE, Roufogalis BD, Chrubasik S. Evidence of effectiveness of herbal antiinflammatory drugs in the treatment of painful osteoarthritis and chronic low back pain. Phytother Res 2007;21:675–83.

24. De Weck AL, Sanz ML, Gamboa PM, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity syndrome. A multicenter study. I. Clinical findings and in vitro diagnosis. J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19:355–69.

25. Frondosa CG, Sohrabi A, Polotsky A, et al. An in vitro screening assay for inhibitors of proinflammatory mediators in herbal extracts using human synoviocyte cultures. In Vitro Cell. Dev Biol Animal 2004;40:95–101.

26. Haroutiunian S, Drennan DA, Lipman AG. Topical NSAID therapy for musculoskeletal pain. Pain Medicine 2010;11:535–49.

27. Heavner JE, Bosscher HA, Wachtel MS. Cell types obtained from the epidural space of patients with low back pain/radiculopathy. Pain Pract 2009;9:167–72.

28. Kanodia AK, Legedza AT, Davis RB, et al. Perceived benefit of Complementary and Alternative Medicine (CAM) for back pain: a national survey. J Am Board Fam Med 2010; 23:354–62.

29. Kim SO, Chun KS, Kundu JK, et al. Inhibitory effects of [6]-gingerol on PMA-induced COX-2 expression and activation of NF-kappaB and p38 MAPK in mouse skin. Biofactors 2004;21:27–31.

30. Kiuchi F, Iwakami S, Shibuya M, et al. Inhibition of prostaglandin and leukotriene biosynthesis by gingerols and diarylheptanoids. Chem Pharm Bull 1992;40:387–91.

31. Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR, et al. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2009;3:151.

32. Lindmark L, Sohrabi A, Phan PV, et al. Modulation of pro-inflammatory mediator and metalloproteinase expression in human synoviocytes. Materials of 5th symposium of ICRS 2004;93–7.

33. Lindsley HB, Smith DD, Cohic CB, et al. Proinflommatory cytokines enchance human synoviocyte expression of functional intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1). Clin Immunol Immunopathol 1993;68:331–20.

34. Machado LAC, Kamper SJ, Herbert RD, et al. Analgesic effects of treatments for non-specific low back pain: a meta-analysis of placebocontrolled randomized trials. Rheumatology 2009;48:520–7.

35. Nurtjahja-Tjendraputra E, Ammit AJ, et al. Effective anti-platelet and COX-1 enzyme inhibitors from pungent constituents of ginger. Thromb Res 2003;111:259–65.

36. Ohtori S, Inoue G, Ito T, et al. Tumor necrosis factorimmunoreactive cells and PGP 9.5-immunoreactive nerve fibers in vertebral endplates of patient with discogenic low back pain and modic type 1 or type 2 changes on MRI. Spine 2006;31:1026–31.

37. Omoigui S. The biochemical origin of pain: the origin of all pain is inflammation and the inflammatory response. Part 2 of 3 inflammatory profile of pain syndromes. Med Hypotheses 2007;69:1169–78.

38. Phan PV, Sohrabi A, et al. Ginger extract components suppress induction of chemokine expression in human synoviocytes. J Alt Comp Med 2005;11:149–54.

39. Rannou F, Ouanes W, Boutron I, et al. Highsensitivity C-reactive protein in chronic low back pain with vertebral end-plate Modic signal changes. Arthritis Rheum 2007;57:1311–15.

40. Roelofs PD, Deyo RA, Koes BW, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: an updated Cochrane review. Spine 2008;33:1766–74.

41. Roumie CL, Arbogast PG, Mitchel EF Jr, et al. Prescriptions for chronic high-dose cyclooxygenase2 inhibitors are often inappropriate and potentially dangerous. J Gen Intern Med 2005;20:879–83.

42. Seybold VS, Jia YP, Abrahams LG. Cyclooxygenase2 contributes to central sensitization in rats with peripheral inflammation. Pain 2003;105:47–55.

43. Shikh E. Open comparative study in patients with osteoarthritis of the knee I-III stages: all patients with NSAIDs intolerance.

44. Shimoda H, Shan SJ, Tanaka J, et al. Antiinflammatory properties of red ginger (Zingiber officinale var. Rubra) extract and suppression of nitric oxide production by its constituents. J Med Food 2010;13:156–62.

45. Sieper J, van der Heijde D, Landew R, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis 2009; 68:784–88.

46. Tjendraputra E, Tran VH, Liu-Brennan D, et al. Effect of ginger constituents and synthetic analogues on cyclooxygenase-2 enzyme in intact cells. Bioorg Chem 2001;29:156–63.

47. Wells RE, Phillips RS, Schachter SC, et al. Complementary and alternative medicine use among US adults with common neurological conditions. J Neurol 2010. in print.

48. Wu H, Ye DJ, Zhao YZ, et al. Effect of different preparations of ginger on blood coagulation time in mice. Zhongguo Zhon Yao Za Zhi 1993;18:147–49.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.