Введение
Во всем мире остеоартрит (ОА) остается наиболее распространенным заболеванием суставов у взрослых [1]. В России частота ОА, по результатам эпидемиологического исследования, составляет 12–15% среди лиц старше 18 лет [2–4]. При этом данные официальной статистики говорят об увеличении числа больных ОА с 2010 по 2014 г. на 12,1% [5]. Однако наличие клинических проявлений ОА и инструментальных данных разнятся. Показано, что рентгенологические изменения, характерные для ОА, наблюдаются у трети взрослых пациентов, при этом клинически значимые проявления отмечаются лишь у 8,9% больных [6, 7]. Вероятность развития ОА увеличивается с возрастом: заболеваемость среди лиц старше 70 лет оценивается в 1% в год [8]. Наиболее распространенным является вариант ОА коленного сустава (6% всех взрослых). По данным исследований, распространенность ОА коленного сустава выше среди людей в возрасте от 70 до 74 лет и достигает 40% [9].
Эпидемиологические исследования показали, что существуют как эндогенные, так и экзогенные факторы риска развития ОА. Основные причины представлены в таблице.
ОА коленного сустава классифицируется как первичный (идиопатический) и вторичный. Причины вторичного ОА коленного сустава:
- Травма.
- Врожденные пороки развития костно-мышечной системы.
- Неправильное положение (варусная/вальгусная деформация).
- Операции на суставах.
Метаболические нарушения:
- рахит;
- гемохроматоз;
- хондрокальциноз;
- охроноз.
- Эндокринные расстройства:
- акромегалия;
- гиперпаратиреоз;
- гиперурикемия.
- Асептический остеонекроз.
Среди различных структур, составляющих коленный сустав, гиалиновый суставной хрящ служит основной мишенью вредных воздействий, вызывающих ОА, и структурой, в которой начинается заболевание. Гиалиновый хрящ на 95% состоит из внеклеточного матрикса. P. Otte et al. ввели термин «organ of articulation» («орган сочленения»), чтобы подчеркнуть общее функциональное назначение всех структур, составляющих сустав [11], – от его костных компонентов, покрытых гиалиновым хрящом, до его капсулы, связок, менисков и мышц сустава.
В связи с тем что механизмы возникновения и прогрессирования ОА до сих пор до конца не изучены, в настоящее время заболевание остается неизлечимым. Цель лечения в облегчении признаков и симптомов заболевания – по возможности замедление его прогрессирования.
По словам W. Mohing et al.: «Лучшее лечение остеоартрита коленного сустава – это профилактика» [12]. Спектр терапевтических мероприятий включает лечебную физкультуру, снижение массы тела, физиотерапию, применение ортопедических средств и ортезов, фармакотерапию, хирургические вмешательства и реабилитацию. Хирургическое лечение обсуждается после использования всех консервативных мероприятий при условии сохранения упорного болевого синдрома.
Консервативное лечение
Консервативное лечение ОА коленного сустава основано на поэтапной терапевтической тактике, которая должна применяться индивидуально в зависимости от тяжести симптомов основного заболевания и сопутствующей коморбидной патологии [13, 14].
Рекомендации по консервативному лечению остеоартрита:
- Оптимальное ведение требует сочетания немедикаментозных и фармакологических методов лечения.
- Лечение ОА коленного сустава должно проводиться в соответствии с факторами риска, интенсивностью боли, наличием или отсутствием суставного выпота и степенью повреждения сустава.
- Немедикаментозное лечение: снижение массы тела (обязательный компонент лечения), ортопедические средства, физические и физиотерапевтические мероприятия.
- Парацетамол является анальгетиком первого выбора для длительного применения, если он эффективен.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) назначают в минимально эффективной дозе на максимально короткий срок при неэффективности лечения парацетамолом.
- Местное применение (например, НПВС) эффективно.
- Локальная инъекционная терапия глюкокортикостероидами (ГКС) проводится при наличии выпота и/или сильной боли.
- Препараты замедленного действия при ОА (SYSADOA) являются эффективным симптоматическим лечением.
Цели лечения ОА:
1. Облегчение боли.
2. Улучшение качества жизни.
3. Улучшение функционального статуса (повышение мобильности, улучшение ходьбы).
4. Замедление прогрессирования ОА.
Немедикаментозные методы лечения
К немедикаментозным средствам лечения ОА относятся обучение пациентов, корректировка образа жизни и снижение массы тела по показаниям. Любые факторы, создающие чрезмерную и разрушительную нагрузку на коленный сустав, должны быть устранены, если это возможно. Например, что касается занятий спортом, пациенту можно посоветовать переключиться с горных (скоростной спуск) на беговые лыжи. Для любого вида спорта важна хорошая, адекватно амортизирующая обувь, а также надлежащее тренировочное оборудование и правильное выполнение вида спорта.
J. Chodosh et al. в мета-анализе (уровень доказательности Ia) представили, что общие меры не оказывают заметного влияния на боль и функцию при ОА коленного сустава [15]. Однако дальнейший мета-анализ 16 контролируемых исследований показал, что индивидуальные физические упражнения и самоуправление оказали умеренный, но клинически значимый психологический эффект [16].
Согласно обновленным рекомендациям терапии ОА коленного сустава Европейского общества по изучению клинических и экономических аспектов остеопороза, ОА и скелетно-мышечных заболеваний (ESCEO)-2019, использование базовых немедикаментозных средств обязательно, поскольку, например, ожирение – одна из ключевых проблем ОА коленного сустава, т.к. с ним связана не только дополнительная нагрузка на сустав, но и выраженность системного воспаления [17]. В рекомендациях Ассоциации ревматологов России по лечению ОА пациентам с избыточной массой тела (индекс массы тела>25 кг/м2) также рекомендовано ее снижение [18].
Лечебная физкультура
Физические упражнения при ОА уменьшают выраженность боли и сохраняют функцию суставов, особенно при сочетании с образовательными программами. Упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра достоверно уменьшают боль и по эффективности сопоставимы с НПВС. При ОА коленных суставов необходимы регулярные физические упражнения для укрепления силы четырехглавой мышцы бедра и увеличения объема движений, а также аэробные нагрузки [18].
Физиотерапевтические мероприятия
Физиотерапия ОА коленного сустава включает:
- применение ультразвука (для облегчения боли и поддержки эндогенных процессов заживления);
- электротерапию;
- стимуляцию мышц;
- применение тепла и холода;
- поперечное трение (специальная техника массажа);
- иглоукалывание.
H. Pollard et al. показали, что мануальная терапия уменьшает боль и значительно улучшает функцию по сравнению с контрольной группой (уровень доказательности II) [19].
Ортопедические средства и ортезы
Ортопедические средства включают мягкие каблуки (обеспечивающие амортизирующую функцию), коленные ортезы (при поражении медиального отдела коленного сустава, варусной деформации или нестабильности коленного сустава) и клинья для поднятия внутренней или внешней стороны обуви, способствующие коррекции оси и снятию механической нагрузки с пораженной части сустава.
Рекомендуется хождение с тростью в руке, противоположной пораженной нижней конечности.
Фармакотерапия
В настоящее время для лечения ОА коленного сустава используются следующие классы лекарств:
- анальгетики/противовоспалительные средства (парацетамол, НПВС);
- ГКС внутрисуставно;
- опиоиды при интенсивном болевом синдроме, непереносимости или противопоказаниях к приему НПВС;
- симптоматические препараты замедленного действия;
- препараты с антицитокиновым профилем.
НПВС применяют в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. При выраженной боли в суставах (боль по визуальной аналоговой шкале – ВАШ-7 и более баллов) лечение следует начинать сразу с НПВС, которые применяются в минимально эффективной дозе и назначаются на максимально короткие сроки. Специфические риски, связанные с использованием классических НПВС, обусловлены механизмом их действия, т.е. подавлением секреции простагландинов посредством ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ) одной или обеих из двух ее изоформ, ЦОГ-1 и -2. В связи с этим применение НПВС может быть ограничено для ряда больных.
При появлении признаков воспаления внутрисуставные инъекции ГКС могут очень быстро устранять синовит. Американская академии хирургов-ортопедов (AAOS) рекомендует проводить внутрисуставные инъекции ГКС для лечения ОА только при наличии синовита не чаще 3 раз в год [20].
В дополнение к типам лекарств, упомянутых выше, существует гетерогенная группа лекарственных препаратов, которые в отличие от ингибиторов ЦОГ-2 не подавляют синтез простагландинов. В эту группу входят гиалуроновая кислота, глюкозамин, хондроитин сульфат (ХС) и диацереин. В совокупности они называются препаратами замедленного действия для лечения ОА (SYSADOA). Их можно назначать перорально, внутримышечно или использовать внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты. Исходя из названия, подразумевается, что терапевтический эффект развивается постепенно. Результаты клинических исследований, выполненных в т.ч. в нашей стране, свидетельствуют: при парентеральном введении SYSADOA анальгетический эффект развивается быстрее (в среднем в течение 1–1,5 месяца), чем при использовании пероральных препаратов (к 8–12-й неделе лечения) [21].
Анализ проведенных ранее исследований показал эффективность отдельных форм лекарственных средств, что послужило поводом производить препараты, состав которых будет включать несколько действующих веществ, тем самым повышая эффективность лечения. С начала 2000-х гг. свою эффективность и безопасность в ряде клинических исследований продемонстрировал препарат, представляющий собой оптимальную комбинацию ХС (500 мг) и глюкозамина (500 мг). Глюкозамин и хондроитин принимают участие в биосинтезе соединительной ткани, способствуя предотвращению процессов разрушения хряща и стимулируя регенерацию ткани. Введение экзогенного глюкозамина усиливает выработку хрящевого матрикса и обеспечивает неспецифическую защиту, в т.ч. от НПВС и ГКС. ХС независимо от того, всасывается ли он в интактной форме или же в виде отдельных компонентов, служит дополнительным субстратом для образования здорового хрящевого матрикса. Комбинация ХС и глюкозамина стимулирует образование протеогликанов и коллагена типа II, а также защищает хрящевой матрикс от ферментативного расщепления и от повреждающего действия свободных радикалов, поддерживает вязкость синовиальной жидкости, стимулирует механизмы репарации хряща и подавляет активность эластазы и гиалуронидазы, которые расщепляют хрящ. Отмечается умеренный противовоспалительный эффект. Лечение остео-артрита таким препаратом облегчает симптомы и уменьшает потребность в НПВС. Впоследствии эта комбинация была усилена добавлением природной серы (метилсульфонилметана – МСМ) и гиалуроновой кислоты, что позволило усилить противовоспалительный и обезболивающий эффекты, т.к. компонент МСМ способствует уменьшению воспаления и болезненности. В исследовании Л.И. Алексеевой и соавт. показана эффективность и безопасность применения препаратов – комбинации ХС и глюкозамина, а также усиленного МСМ и гиалуроновой кислотой для пациентов с ОА коленных, тазобедренных суставов и болями в нижней части спины с указанием, что препарат усиленный обладал более выраженным обезболивающим эффектом [21].
Ряд препаратов для лечения ОА направлен против цитокинов, имеющих провоспалительное, разрушающее матрикс-действия [22].
Для полноты картины следует упомянуть и о других методах лечения, таких как растительные и гомеопатические средства, пиявки и специальные диеты, содержащие желатин и аминосахариды. Эффективность этих методов лечения представляется сомнительной [23].
Большое разнообразие лекарственных средств предопределяет выбор врача в отношении того или иного препарата.
Клиническое наблюдение
На кафедру факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова обратилась пациентка К. 64 лет с жалобами на боль и ограничение движения в коленных суставах из-за боли (боль по ВАШ – 8 баллов), больше справа, утреннюю скованность в обоих коленных суставах до 30 минут.
Из анамнеза известно, что в молодости была травма правого коленного сустава с иммобилизацией, синовитом и эвакуацией геморрагической синовиальной жидкости. В дальнейшем длительное время ограничения движений и болевого синдрома в коленных суставах не было. Около 10 лет назад пациентка стала отмечать некоторое ограничение движений в коленных суставах, которые обычно были связаны с продолжительными физическими нагрузками, после отдыха боли проходили самостоятельно. В течение последних 5 лет отмечает сезонные ухудшения в виде усиления болевого синдрома в коленных суставах, требующих приема НПВС в течение 2 недель (нимесулид 100 мг 2 раза в сутки). Настоящее ухудшение в течение последней недели, когда после длительной физической нагрузки (посещение экскурсии) появилась и стала усиливаться боль в коленных суставах, больше справа, правый коленный сустав увеличился в объеме.
В анамнезе у пациентки также гипертоническая болезнь 2-й стадии, риск-3, дислипидемия, фибрилляция предсердий, постоянная форма, нарушение толерантности к глюкозе. Постоянно получает лерканидипин 10 мг, индапамид 2,5 мг, ривароксабан 20 мг/сут, аторвастатин 20 мг/сут.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. Частота сердечных сокращений – 78 в минуту. Пульс – 78 ударов в минуту. Артериальное давление – 140/80 мм рт.ст. Периферических отеков нет. Суставной статус: дефигурация коленных суставов за счет пролиферативных изменений, правого также за счет экссудативного компонента. Активные и пассивные движения в коленных суставах умеренно болезненны, больше справа. Пальпация «гусиной лапки» справа болезненна. Другие суставы не изменены, пальпация их безболезненна, движения в полном объеме.
По данным лабораторных исследований отмечается небольшое увеличение СОЭ (20 мм/ч) и С-реактивного белка (6,0 мг/дл), аланинаминотрансферазы до 70 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы до 44 ЕД/л, общего холестерина до 6,7 ммоль/л, гликированного гемоглобина до 6,7%. Остальные показатели в пределах нормальных значений.
По данным рентгенографии коленных суставов отмечается сужение суставных щелей обоих коленных суставов с медиальной стороны, больше в правом коленном суставе, заострение межмыщелковых возвышений, крупные остеофиты по латеральной поверхности бедренной и большеберцовой костей. Рентгенологические изменения соответствуют II стадии ОА слева, III стадии справа (по Келлгрену).
Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) правого коленного сустава (см. рисунок): проявления артроза правого коленного сустава 2–3-й ст., артроза пателло-феморального сустава 2–3-й ст., киста Бейкера.
С учетом данных анамнеза, жалоб, лабораторно-инструментального обследования установлен диагноз «остеоартрит коленных суставов, слева II ст., справа III ст. Реактивный синовит правого коленного сустава. Тендинит области анзериновой сумки справа. ФН-1».
Принимая во внимание сопутствующую патологию и терапию, а именно фибрилляцию предсердий и прием пероральных антикоагулянтов, применение НПВС было ограниченно. Повышение уровня печеночных ферментов (предположительно обусловленное приемом статинов) ограничивает применение парацетамола. С учетом синовита и выраженного болевого синдрома проведена эвакуация синовиальной жидкости из правого коленного сустава и выполнена локальная инъекционная терапия (ЛИТ) ГКС в правый коленный сустав, а также ЛИТ в область «гусиной лапки» справа.
С обезболивающей целью пациентке рекомендовано местное лечение: компрессы с димексидом и лидокаином на оба коленных сустава № 10, местно-топические мази с НПВС 3–4 раза в сутки на область коленных суставов.
С хондропротективной и противовоспалительной целью рекомендован прием ХС+глюкозамин+гиалуроновая кислота (Артра МСМ) по 2 таблетки 1 раз в сутки во время еды сроком на 2 месяца; ношение ортеза на оба коленных сустава при продолжительных статических или динамических нагрузках.
При повторном визите через 2 месяца пациентка отмечает значительное облегчение болевого синдрома в коленных суставах (боль по ВАШ – 3 балла), увеличение толерантности к физическим нагрузкам. Увеличения в объеме правого коленного сустава с предыдущего визита не было.
Пациентке рекомендована лечебная физкультура в ежедневном режиме для укрепления мышечного каркаса коленных суставов, ношение ортезов на коленные суставы на фоне максимальной нагрузки, а также продолжение курсового приема препарата ХС+глюкозамин+гиалуроновой кислоты по 2 месяца каждые полгода (2 месяца прием, 4 месяца перерыв) в течение не менее 2 лет.
Заключение
Комплексный подход к лечению ОА коленных суставов позволяет достигать стойкого положительного ответа в виде уменьшения болевого синдрома и увеличения толерантности к нагрузкам. Применение препаратов замедленного действия для лечения ОА с хондропротективным и противовоспалительным эффектами может быть альтернативой симптоматической терапии пациентов с ограничениями в приеме НПВС благодаря хорошему, в т.ч. обезболивающему, эффекту в продолжительной перспективе.
Вклад авторов. Д.Ю. Андрияшкина – концепция и дизайн исследования. Д.Ю. Андрияшкина, Н.А. Демидова – сбор и обработка материала. Д.Ю. Андрияшкина, Н.А. Демидова, М.О. Анищенко – написание текста. А.А. Клименко, А.А. Кондрашов – редактирование.
