ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата

Никулин А.А. , Козлов Р.С., Синопальников А.И.

Амоксициллин/клавуланат доступен на фармацевтическом рынке уже более 20 лет и на сегодняшний день является одним из самых назначаемых в клинике антибактериальных препаратов при широком спектре инфекций. Популярность препарата обусловлена его фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Одной из последних форм амоксициллина/клавуланата являются таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, особенностями которых являются повышенное содержание антибиотика и улучшенные фармококинетические характеристики.

Ключевые слова

амоксициллин/клавуланат
фармакокинетика
спектр активности

Введение

Бета-лактамные антибиотики (БЛА)являются одним из наиболее обширных и применяемых классов антибактериальных препаратов (АБП)при внебольничных и нозокомиальных инфекциях, что обусловлено ихвысокой бактерицидной активностьюв отношении большинства возбудите-
лей, хорошим распределением в организме, низкой токсичностью и благо приятным соотношением стоимость/эффективность. Первый БЛА, пенициллин, был открыт в 1928 г. Послетого как в середине 1950-х гг. былоустановлено, что основой пенициллина является аминопенициллановая
кислота, состоящая из двух колец – тиазолидинового и β-лактамного [1],модификация β-лактамного кольцапутем присоединения боковых цепейпослужила отправной точкой для создания новых представителей данногокласса антибиотиков. Так, в 1960 г. былсинтезирован метициллин, в 1961 г. –ампициллин, полусинтетический аминопенициллин широкого спектра, кдействию которого оказались чувствительными и некоторые грамотрицательные бактерии [2]. Дальнейшаямодификация препарата привела ксозданию в 1972 г. амоксициллина,отличающегося от своего предшественника значительно улучшенными фармакокинетическими свойствамии большей активностью в отношении ряда микроорганизмов.
Однако еще до начала клиническогоприменения пенициллина медицинастолкнулась с проблемой устойчивости к нему микроорганизмов. В 1940 г.Abraham E.P. и Chain E. описали процесс инактивации пенициллина в бесклеточном экстракте культуры кишечной палочки [3]. Данный феномен
был обусловлен способностью E. coli продуцировать β-лактамазы – ферменты, способные осуществлять гидролиз β-лактамного кольца. Продукция данных ферментов является одним из основных механизмов формирования резистентности к БЛА. Наибольшее клиническое значение имеет продукция β-лактамаз грамотрицательными микроорганизмами. Продукци β-лактамаз может быть конституциональной, не зависящей от приема АБП, или индуцированной, связанной с предшествующим приемом пациентом БЛА [4]. Существует несколько типов β-лактамаз. С микробиологической точки зрения наиболее полнойявляется классификация, представленная в обзоре Bush K. и соавт., согласнокоторой все β-лактамазы подразделяются на молекулярные классы A, B, Cи D [5]. Клиническая классификация
β-лактамаз представлена в табл. 1. В ее основе лежат гидролитическая активность, генетическая характеристика, особенности аминокислотных последовательностей, электрофоретическиеособенности ферментов и др. Наиболееважными являются β-лактамазы III и V
классов, т. к. они наиболее часто встречаются в клинической практике.
Для решения проблемы резистентности, обусловленной продукциейβ-лактамаз, предпринимались попытки создания молекул, изначально имеющих более высокую устойчивость ких действию. Но основные исследования были направлены на поиск клинически значимых комбинаций БЛА и
ингибиторов β-лактамаз.
Ингибиторы β-лактамаз представляют собой β-лактамные структуры, имеющие низкий аффинитет к пенициллиносвязывающим белкам (ПСБ), нообразующие стабильные комплексы сβ-лактамазами бактерий, что приводитк необратимому подавлению активности фермента. Благодаря способности
подавлять активность β-лактамаз ингибиторы защищают от гидролиза чувствительные антибиотики. Несмотряна то что идея о подавлении β-лактамазβ-лактамными структурами возникла еще в 1956 г., первый ингибиторβ-лактамаз – клавулановая кислота –был получен из культуры Streptomyces
clavuligeris только в начале 1970-х гг. [6].
К ингибиторам β-лактамаз, которые внастоящее время нашли клиническоеприменение, относятся: клавуланат(клавулановая кислота), сульбактами тазобактам, имеющие одинаковый механизм действия [7, 8].
В сентябре 1981 г. в клиническойпрактике появился первый комбинированный препарат, содержащийамоксициллин и клавуланат. ДанныйАБП создан вследствие необходимостив эффективном пероральном препарате широкого спектра действия, включившего β-лактамазо-продуцирующие возбудители. Комбинация антибиотика и ингибитора β-лактамаз позволила
восстановить эффективность амоксициллина в отношении изначально чувствительных микроорганизмов, которые в дальнейшем выработали способность продуцировать β-лактамазы (E. coli, S. aureus, H. influenzae), атакже расширила спектр активностиза счет возбудителей – продуцентов β-лактамаз (K, pneumoniae, B. fragilis,Prevotella spp.) [9–11].
Уже самые ранние клиническиеисследования подтвердили эффективность комбинированного препаратапри терапии инфекций дыхательнойи мочеполовой систем, мягких тканей,вызванных продуцентами β-лактамаз[12–18]. Широкий спектр антимикробной активности, привлекательная
фармакокинетика и приемлемый профиль безопасности позволили амоксициллину/клавуланату стать одним из наиболее популярных АБП, применяемых в лечении большого числа инфекционных заболеваний. На сегодня этот препарат наиболее широко применяется в качестве эмпирической терапии респираторных бактериальных инфекций, таких как внебольничная пневмония (ВП), инфекционное обострениехронической обструктивной болезнилегких (ХОБЛ) бактериальный риносинусит (РС) и острый средний отит (ОСО).
Таблица 1. Клиническая классификация β-лактамаз (по Richmond и Sykes).
В России амоксициллин/клавуланатдоступен во множестве лекарственныхформ: таблетки (в т. ч. диспергируемые, покрытые оболочкой и покрытые пленочной оболочкой), порошки(для приготовления суспензии дляприема внутрь и раствора для внутривенного введения), а также лиофилизат для приготовления раствора длявнутривенного введения [19]. Одной из последних форм амоксициллина/клавуланата являются таблетки с модифицированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой, содержащие 1000 мг амоксициллина (в виде амоксициллина тригидрата
и амоксициллина натрия в пересчете на амоксициллин 562,5 и 437,5 мгсоответственно, а также калия клавуланата в пересчете на клавулановуюкислоту 62,5 мг). Появление новойформы обусловлено как улучшениемфармакокинетических характеристикпрепарата, так и особенностями резистентности возбудителей. Комбинацияамоксициллина и клавуланата в лекартвенной форме с модифицирован-
ным высвобождением была одобрена в США в 2002 г. в качестве лечения ВП и острого бактериального РС, вызванных β-лактамазопродуцирующими бактериями (H. influenzae, M. catarrhalis), а
также S. pneumoniae со сниженной чувствительностью к пенициллину (МПК≤ 2мг/л). Увеличение количества такого рода возбудителей привело к изменению ряда практических руководствпо лечению ВП и острого бактериального РС, в которых рекомендовались более высокие дозы амоксициллина.Данная форма препарата для леченияинфекций дыхательных путей одобрена также в ряде стран Европы, например в Испании в качестве терапии внебольничной пневмонии и Бельгии длялечения острого бактериального РС иинфекционных обострений ХОБЛ.

Фармакология и общая характеристика

Амоксициллин является полусинтетическим пенициллином с расширенным спектром активности из группыаминопенициллинов. По клинико-фармакологическим свойствам онблизок к ампициллину, однако имеетряд особенностей. К их числу относятся более высокая биодоступностьпри приеме внутрь (до 95 %), более высокие и стабильные концентрациив крови и др. биологических жидко-
стях, а также более высокая активность в отношении S. pneumoniae иH. pylori [20].
Клавулановая кислота, как ужеотмечалось ранее, продуцируется Streptomyces spp., и подобно другим
β-лактамам способна необратимо связываться с ПСБ бактерий. Отличаетсявысокой стабильностью в жидких средах, возможностью применения каквнутрь, так и парентерально, хорошим проникновением в ткани организма, проявляет собственную активность в отношении ряда анаэробов,N. gonorrhoeae и Acinetobacter spp [8].

Механизм действия

Амоксициллин, как и все другиеБЛА, обладает бактерицидным эффектом. Мишень действия – ПСБ бактерий, которые выполняют роль ферментов на завершающем этапе синтеза пептидогликана – биополимера,являющегося основным компонентомклеточной стенки бактерий. Блокада
синтеза пептидогликана приводит кгибели бактерии. Поскольку пептидогликан и ПСБ-белки отсутствуют умлекопитающих, специфическая токсичность в отношении макроорганизма для β-лактамов нехарактерна.
Клавулановая кислота обладаетсродством к β-лактамазам двух молекулярных типов (А и D). Как и другиеβ-лактамы, клавуланат связываетсяс ПСБ грамположительных и грамотрицательных бактерий, что позволяет антибактериальному компонентукомплексного препарата беспрепятственно разрушать микробную клетку.Таким образом, клавуланат “возвращает” природную чувствительностьмикроорганизма к амоксициллину.У пневмококков клавуланат селективно связывается с ПСБ [21]. Помимоподавления β-лактамаз клавуланат также является слабым индуктором
синтеза хромосомных β-лактамаз, чтообусловливает низкие темпы ростарезистентности микроорганизмов кпрепарату [22].

Cпектр антимикробной активности

Амоксициллин

Спектр антимикробной активностиамоксициллина in vitro в отношенииграмположительных и грамотрицательных микроорганизмов приближается к таковому ампициллина. Каки другие пенициллины, амоксициллин оказывает бактерицидное действие. Разрушается β-лактамазами.
Амоксициллин высокоактивен в отношении многих грамположительныхмикроорганизмов, включая S. aureus(только метициллинчувствительныештаммы – MSSA), S. pneumoniae,S. pyogenes, E. faecalis. В отношении грамотрицательной флоры амоксициллин проявляет in vitro активность в отношении H. influenzae, E. coli,P. mirabilis, S. enterica, Shigella spp.,Vibrio spp., N. meningitidis, N. gonorrhoeae
(только пенициллинчувствительныештаммы). Следует отметить, что активность в отношении представителейсемейства Enterobacteriaceae касаетсятолько штаммов, не продуцирующих
β-лактамазы. Он не действует на штаммы Enterobacter spp., Citrobacter spp.,S. marcescens, M. morganii, продуцирующие β-лактамазы класса I, а также нанеферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, в частности P.aeruginosa и Acinetobacter spp. Действуетна H. pylori, B. pertussis, B. anthracis,C. diphteriae, T. pallidum, Y. pestis [20].

Амоксициллин/клавуланат

Присутствие ингибитора β-лактамаз обусловливает активность препаратав отношении штаммов, продуцирующих данные ферменты. Наибольшийсинергизм действия отмечается в отношении штаммов, у которых продукцияβ-лактамаз является основным механизмом резистентности, – S. aureus,
H. influenzae, M. catarrhalis, B. fragilis. В результате сочетания с клавулановой кислотой амоксициллин восстанавливает активность в отношении H. influenzae, M. сatarrhalis, стафилококков, гонококков, неспорообразующих анаэробов. Помимо этого спектрантимикробной активности амоксициллина/клавуланата расширяется засчет действия на ряд грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp.и др.) с природной устойчивостью к пенициллину.
Таблица 2. In vitro активность амоксициллина и его комбинации с клавуланатом.
Среди грамположительных бактерий, продуцирующих β-лактамазы, наибольшее значение имеют золотистые стафилококки. Примерно 80–90 % всех штаммов S. aureus в настоящеевремя продуцируют β-лактамазы.Однако, несмотря на то что большинство штаммов метициллинрезистетныхстафилококков (MRSA) также продуцируют данные ферменты, механизм
устойчивости к метициллину не связан с продукцией β-лактамаз и комбинация с ингибиторами β-лактамаз неприводит к появлению активности вотношении таких штаммов [23, 24]. Среди грамотрицательных бактерий существует значительное большее число видов, продуцирующих
β-лактамазы. Клинически значимыми являются штаммы H. influenzae,M. catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae,B. fragilis. В табл. 2 и 3 приведеныпоказатели активности амоксициллина и его комбинации с клавулановойкислотой [25].
Активность амоксициллина/клавуланата в отношении возбудителей, резистентных к амоксициллину, МПК90
Согласно данным, полученнымНИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО “Смоленская государственная медицинская академия”Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитиюи Научно-методическим центром помониторингу антибиотикорезистентности Федерального агентства по здра-
воохранению и социальному развитию
в крупнейшем российском многоцен-
тровом исследовании ПеГАС в 1999–
2005 гг., резистентность пневмококков
к пенициллинам составила 8,1–9,7 %,
к макролидам – 6,6–8,2 %, гемофи-
лов к аминопенициллинам – 5,4 %, а
β-гемолитических стептококков груп-
пы А (БГСА) к макролидам – 8–12 %.
Устойчивость S. pneumoniae и
H. influenzae к ко-тримоксазолу в
2005 г. достигла 40,8 и 29,8 %, а к тетраци-
клину – 29,6 и 5 % соответственно. В то
же время устойчивость всех изучае-
мых возбудителей к амоксициллину/
клавуланату в указанный промежуток
времени составила 0–0,1 % [27–29].

Фармакокинетика

Амоксициллин быстро и почти пол-
ностью (до 95 %) абсорбируется при
приеме внутрь. Прием пищи не влия-
ет на полноту и скорость абсорбции.
Приблизительно на 20 % связывается
с белками плазмы. Быстро распреде-
ляется и создает терапевтические кон-
центрации в бронхиальном секрете,
мокроте, плевре, синусах, миндалинах,
слюне, желчных путях, коже, брюшной
полости, яичниках, простате, синови-
альной жидкости, эндо-, миометрии,
костях и спинно-мозговой жидкости.
Общий объем распределения составля-
ет около 22 л с центральным объемом
распределения порядка 14 л. Большая
часть препарата выводится с мочой в
активной форме. Период полувыведе-
ния (T1/2) амоксициллина составляет
около часа.
Клавуланат также имеет высокую
биодоступность на уровне 70 % при
приеме внутрь. Хорошо всасывает-
ся слизистой оболочкой кишечника.
Существенная доля клавулановой кис-
лоты метаболизируется в печени, до
50 % препарата не обнаруживаются в
моче после внутривенного введения
[8]. Через 6 часов после приема внутрь
20–60 % клавуланата обнаруживаются
в неизмененном виде в моче [30, 31],
табл. 4.
Фармакокинетические параметры клавуланата
Фармакокинетические параметры
амоксициллина и клавуланата сход-
ны и существенно не изменяются
при их комбинированном приеме.
Амоксициллин/клавуланат характери-
зуется высокой биодоступностью при
приеме внутрь, хорошим проникно-
вением в различные ткани и жидкости
организма (исключение составляют
гематоэнцефалический и гематооф-
тальмический барьеры), что позволя-
ет достичь в них концентраций анти-
биотика, многократно превосходящих
значения МПК для чувствительных
микроорганизмов. Отличительной
особенностью новой формы амокси-
циллина/клавуланата является содер-
жание амоксициллина в виде как
амоксициллина тригидрата, который
входит в состав всех предыдущих форм
препарата и характеризуется немед-
ленным высвобождением, так и амок-
сициллина натриевой соли с более
медленным высвобождением. Это
сказывается на улучшении фармако-
кинетического профиля. Так, пиковая
концентрация амоксициллина дости-
гается так же, как и в стандартных
формах ампициллина с немедленным
высвобождением. В то же время мед-
ленное высвобождение амоксицилли-
на натриевой соли позволяет поддер-
живать концентрацию антибиотика в
плазме на более высоком уровне, что
характеризуется большей ПФК. При
режиме дозирования 2 таблетки 2 раза
в день суточная доза амоксициллина и
клавуланата составляет 4000 и 250 мг
соответственно. При этом обеспечи-
вается содержание амоксициллина в
плазме в концентрации 4 мг/мл на
протяжении 49,4 % 12-часового интер-
вала дозирования, что недостижимо
при назначении амоксицилина/клаву-
ланата с немедленным высвобожде-
нием (см. рисунок). Основываясь на
фармакокинетических и фармакоди-
намических показателях, можно сде-
лать вывод о том, что дозировка новой
формы амоксициллина/клавуланата
2 таблетки 2 раза в день будет эффекти-
вной в отношении возбудителей с МПК
пенициллина ≤ 4 мг/л, в т. ч. многих
пенициллинрезистентных штаммов
пневмококков [33]. Эти данные под-
тверждены результатами исследований
на экспериментальных моделях, вос-
производящих человеческие фармако-
кинетические показатели [34, 35].
Относительно ситуации с пеницил-
линрезистентными пневмококками в
России следует подчеркнуть, что по
данным, полученным НИИ анти-
микробной химиотерапии ГОУ ВПО
“Смоленская государственная меди-
цинская академия” Федерального
агентства по здравоохранению и
социальному развитию и Научно-
методическим центром по монито-
рингу антибиотикорезистентности
Федерального агентства по здравоохра-
нению и социальному развитию в ходе
многоцентровых проектов ПеГАС-I
и ПеГАС-II в 1999–2005 гг., уровень
нечувствительности пневмококков к
пенициллину был относительно ста-
бильным и составил < 10 % (8,1–9,7 %),
МПК90 в отношении изученных штам-
мов не превышала 0,06 мг/л и нахо-
дилась в чувствительном диапазоне.
Однако в 2006–2009 гг., по данным
проекта ПеГАС-III, доля пенициллин-
нечувствительных штаммов составила
11,2 %, а МПК90 увеличилась до 0,125
мг/л, что свидетельствует о значимом
увеличении резистентности к пени-
циллину за исследованный 10-летний
период [36].

Клинические исследования

Внебольничная пневмония

Проведено пять клинических иссле-
дований с общим числом пациентов
2337 человек, оценивающих эффек-
тивность лекарственной формы с
модифицированным высвобождени-
ем при лечении ВП у взрослых [37,
38]. В одном сравнительном иссле-
довании 347 пациентов рандомизи-
ровались в группу получающих амок-
сициллин/клавуланат (2000/125 мг
2 раза в сутки) с модифицированным
высвобождением и группу получаю-
щих препарат в форме с немедлен-
ным высвобождением (1000/125 мг
3 раза в сутки) в течение 10 дней.
Клиническая эффективность, рентге-
нологическое подтверждение выздо-
ровления и предполагаемая бактерио-
логическая излеченность составили
91,5 и 93 %, 92,4 и 93,9 %, а также 90,6
и 84,4 % в группах с новой и стандарт-
ной формами амоксициллина/клаву-
ланата соответственно.
В другом схожем исследовании 319
пациентов в течение 7 или 10 дней по-
лучали новую форму препарата 2 раза
в сутки или амоксициллин/клавуланат
875/125 мг 3 раза в сутки. Клиническая
эффективность составили 94,7 и 88,8 %
у пациентов, получавших форму с
модифицированным высвобождением
и стандартную форму соответственно.
Предполагаемая бактериологическая
составила 85 и 77,3 % соответственно.
Еще в одном исследовании срав-
нивались новая и стандартная формы
препарата в дозе 875/125 мг, каждая
из которых назначалась 2 раза в день в
течение 7 дней. Более чем у 85 % паци-
ентов в группе с модифицированным
высвобождением антибиотика отме-
чены клиническая эффективность,
разрешение рентгенологических при-
знаков заболевания и предполагаемая
бактериологическая эффективность,
тогда как в группе сравнения эти пока-
затели были получены менее чем у
80 % пациентов.
Схожие результаты отмечены в
другом сравнительном исследовании
новой и стандартной форм амоксицил-
лина/клавуланата и в несравнительном
исследовании на 1122 пациентах [37].
В последнем из указанных исследова-
ний клиническая эффективность была
достигнута в 85,6% случаев.
Помимо растущей доли пеницил-
линнечувствительных пневмококков в
России следует также учитывать этио-
логическую роль гемофил, что обу-
словливает рекомендации использо-
вания в качестве стартовой терапии
ингибиторозащищенных пеницилли-
нов [27, 29].
Плазменные концентрации амоксициллина после назначения амоксициллина/клавуланта в форме с модифицированным высвобождением (2000/125 мг) по сравнению с формой с немедленным высвобождением (2000/125 мг)

Риносинусит

Клиническая эффективность формы
амоксициллина/клавуланата с моди-
фицированным высвобождением и
стандартной формы препарата оцени-
валась в трех исследованиях с острым
бактериальным РС, одно из которых
было сравнительным. В нем пациенты
рандомизировались в группу получав-
ших левофлоксацин 500 мг/сут или
в группу получавших новую форму
амоксициллина/клавуланата 1000/
125 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней
[37, 39]. Положительный клинический
и рентгенологический исход заболе-
вания составил 83,7 % в группе паци-
ентов, получавших амоксициллин/
клавуланат, и 84,3 % в группе левоф-
локсацина. Два других несравнитель-
ных исследования также подтвердили
клиническую эффективность новой
формы амоксициллина/клавуланата у
1554 пациентов [37]. Отмечена эра-
дикация 97,7 % S. pneumoniae, в т. ч.
всех штаммов пневмококков с МПК
пенициллина > 4 мг/мл, а также 94,1 %
H. influemzae и 98,4 % M. catarrhalis.
Клиническая эффективность в этих
исследованиях составила 92,5 и 94 %.
Острый РС является наиболее ча-
стым осложнением острых респиратор-
ных вирусных инфекций. Клинические
симптомы острого РС могут разре-
шаться спонтанно, но существует риск
перехода в рецидивирующую или хро-
ническую форму заболевания, а также
вероятность развития внутричерепных
осложнений.
При легком и среднетяжелом тече-
нии заболевания и необходимости про-
ведения антибактериальной терапии
препаратом выбора является амокси-
циллин. При наличии факторов риска
резистентности возбудителей препара-
том выбора является амоксициллин/
клавуланат [40, 41].
При неэффективности стартового
режима терапии в течение 48 часов
рекомендуют провести пункцию
синуса и культуральное исследование
содержимого с определением чувстви-
тельности возбудителей к АБП.

Острый средний отит

Основными бактериальными возбу-
дителями ОСО являются S. pneumoniae
и H. influenzae, реже выделяют
M. catarrhalis и БГСА. Определенную
этиологическую роль играют и вирусы.
С учетом доброкачественного течения
заболевания и склонности к само-
излечению определены показания к
назначению антибиотиков при ОСО,
а именно: препаратом выбора при лег-
ком и среднетяжелом течении ОСО
может служить амоксициллин; в случае
тяжелого течения и наличия факторов
риска устойчивости микроорганизмов
(антибактериальная терапия в течение
предшествующих 3 месяцев, рецидив
или обострение хронической формы
инфекции), а также при неэффектив-
ности стартовой антибактериальной
терапии препаратом выбора становит-
ся амоксициллин/клавуланат.
При указании на непереносимость
β-лактамов назначают современ-
ные макролидные АБП (азитроми-
цин, кларитромицин), что является
общим правилом и для других инфек-
ций [40, 41].

Тонзиллит/фарингит

Основным возбудителем острого тон-
зиллита/фарингита и с точки зрения
распространенности, а также возможно-
сти развития иммунологически опосре-
дованных осложнений является БГСА.
Интересным с экологической точки
зрения является сохранение 100 %-ной
чувствительности БГСА к β-лактамам.
С другой стороны, уровень резистент-
ности к макролидам в России, не превы-
шающий 8 %, позволяет рассматривать
последние в качестве препаратов резер-
ва при непереносимости β-лактамов.
Важно отметить, что тетрациклины,
сульфаниламиды и ко-тримоксазол не
обеспечивают необходимой эрадика-
ции БГСА и не могут применяться для
лечения как вследствие неблагоприят-
ного профиля безопасности, так и из-за
неспособности предупреждения разви-
тия ранних и поздних осложнений [28].
Показанием к назначению амокси-
циллина/клавуланата являются неэф-
фективность стартового режима анти-
бактериальной терапии тонзиллита/
фарингита пенициллинами, а также
рецидив или обострение хроническо-
го тонзиллита/фарингита, когда неу-
дача может объясняться выработкой
β-лактамаз ко-патогенами ротовой
полости.

Эпиглоттит

Острый эпиглоттит относится к
быстропрогрессирующим воспале-
ниям надгортанника и окружающих
тканей, способным привести к рез-
кой и полной обструкции дыхательных
путей. Отличительной особенностью
является практически полное отсут-
ствие видимых изменений при осмо-
тре глотки. Основным возбудителем
заболевания является H. influenzae ти-
па b. Первоочередной задачей в лече-
нии данной инфекции является под-
держание проходимости дыхательных
путей. При выборе АБП для терапии
следует стремиться к эрадикации воз-
будителя и учитывать его способность
к выработке β-лактамаз, поэтому пре-
паратом выбора может являться имен-
но амоксициллин/клавуланат [40, 41].
Таким образом, назначение в каче-
стве стартового эмпирического режима
антибактериальной терапии инфекций
дыхательных путей ингибиторозащи-
щенных пенициллинов, в частности
амоксициллина/клавуланата, являет-
ся полностью оправданным с точки
зрения эпидемиологии резистентности
возбудителей в России.

Переносимость

Находясь на фармацевтическом
рынке практически 20 лет, амоксицил-
лин/клавуланат стал одним из самых
изученных препаратов. Согласно
результатам многочисленных клини-
ческих исследований, нежелательные
явления при применении антибиоти-
ка развиваются относительно редко.
По результатам проведенного мета-
анализа нежелательные явления при
применении амоксициллина/клавула-
ната в большинстве случаев являются
дозозависимыми, носят транзиторный
характер и не требуют отмены пре-
парата. Среди них чаще всего фигу-
рируют диарея (9 %), тошнота (3 %),
кожная сыпь (3 %), изменения со сто-
роны гепатобилиарной системы [42].
По риску применения при беремен-
ности амоксициллин/клавуланат отно-
сится к категории В (согласно градаци-
ям Управления по контролю за лекар-
ствами и пищевыми продуктами; FDA,
США), т. е. при изучении у животных
риска неблагоприятного действия пре-
парата на плод выявлено не было [43].
Согласно результатам проспективно-
го исследования, по оценке безопас-
ности применения амоксициллина/
клавуланата в первом триместре бере-
менности у 382 женщин прием пре-
парата оказался безопасным для
плода [44].
В III фазе клинических исследований
лекарственной формы с модифициро-
ванным высвобождением на 4144 паци-
ентах также были сделаны выводы о
безопасности и хорошей переносимости
препарата. Большинство нежелатель-
ных эффектов тоже носят транзиторный
характер, чаще всего встречаются диа-
рея (15,6 %), тошнота (2,2 %), вагиналь-
ный кандидоз (2,1 %) и боль в животе
(1,6 %) [37]. Профиль нежелательных
явлений формы с модифицированным
высвобождением был схож с таковой
препарата с содержанием амоксицилли-
на/клавуланата 875/125 мг при режиме
дозирования 2 раза в сутки [38].

Заключение

Эффективность и безопасность
формы амоксициллина/клавуланата с
модифицированным высвобождени-
ем являются сопоставимыми со стан-
дартными формами, находящимися
на фармацевтическом рынке уже 20
лет. Более высокая биодоступность и
благоприятные фармакокинетические
показатели повышают эффектив-
ность в отношении менее чувстви-
тельных штаммов S. pneumoniae, наи-
более частых возбудителей серьезных
респираторных инфекций. Новая
форма также остается препаратом
выбора лечения инфекций, вызван-
ных β-лактамазопродуцирующими
H. influenzae и M. catarrhalis, также
вызывающих миллионы инфекций
ежегодно. Поэтому данный препарат
может быть эффективным в эмпири-
ческой терапии в качестве как препа-
рата выбора, так и резерва при терапии
инфекций дыхательных путей, в т. ч.
ВП и острого РС.

Список литературы

1. Rolinson GN. 6-APA and development of the
β-lactam antibiotis. J Antimicrob Chemother
1979;5:7–14.
2. Rolinson GN. Forty years of β-lactam research.
J Antimicrob Chemother 1998;41:589–603.
3. Abraham EP, Chain E. An enzyme from
bacteria able to destroy penicillin. Nature
1940;373:837.
4. Poole K. Resistance to beta-lactam antibiotics.
Cell Mol Life Sci 2004;61:2200–23.
5. Bush К, Jacoby G, Medeiros A. A functional
classification scheme for β-lactamases
and its correlation with molecular structure.
Antimicrob Agents Chemother
1995;39:1211–33.
6. Reading C, Cole M. Ctavulanic acid: a betalactamase-
inhibiting beta-lactam from
Streptomyces clavuligerus. Antimicrob Agents
Chemother 1977;11(5):852–57.
7. Maiti SN, Phillips OA, Micetich RG, et al.
Beta-lactamase inhibitors: agents to overcome
bacterial resistance. Curr Med Chem
1998; 5:441–56.
8. Kazmierczak A. β-Lactamase Inhibitors. In:
Antibacterial and antifungal Agents. Bryskier
A, editor. ASM-Press (Washington DC),
2005.
9. Comber KR, Horton R, Mizen L, et al. Activity
of amoxicillin/clavulanic acid (2:1) [BRL
25000, Augmentin] in vitro and in vivo.
In Current Chemotherapy and Infectious
Disease. Proceedings of the Eleventh
International Congress of Chemotherapy and
the Nineteenth Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy.
1980. pp. 343–4. American Society for
Microbiology, Washington, DC, USA.
10. Cooper CE, Slocombe B, White AR. Effect
of low concentrations of clavulanic acid on
the in-vitro activity of amoxicillin against
β-lactamase-producing Branhamella catarrhalis
and Haemophilus influenzae. J Antimicrob
Chemother 1990;26:371–80.
11. Slocombe B, Beale A, Boon RJ, et al.
Antibacterial activity in vitro and in vivo
of amoxicillin in the presence of clavulanic
acid. Postgraduate Medicine 1984;
(Suppl.):29–49.
12. Ninane G, Joly J, Kraftman M, et al.
Bronchopulmonary infection due to
β-lactamase-producing Branhamella catarrhalis
treated with amoxicillin/clavulanic acid.
Lancet 1978;ii:257.
13. Goldstein FW, Kitzis MD, Acar JF. Effect
of clavulanic acid and amoxicillin formulation
against β-lactamase-producing Gramnegative
bacteria in urinary tract infections. J
Antimicrob Chemother 1979;5:705–09.
14. Ball AP, Geddes AM, Davey PG. et al.
Clavulanic acid and amoxycillin: a clinical,
bacteriological, and pharmacological study.
Lancet 1980;i: 620–23.
15. Martinelli R, Lopes AA, de Oliveria MM.
et al. Amoxicillin–clavulanic acid in treatment
of urinary tract infection due to
gram-negative bacteria resistant to penicillin.
Antimicrob Agents Chemother 1981;
20:800–02.
16. Leigh DA, Bradnock K, Marriner JM. Augmentin
(amoxycillin and clavulanic acid) therapy in
complicated infections due to β-lactamase
producing bacteria. Journal of Antimicrobial
Chemotherapy 1981;7:229–36.
17. Benard Y, Lemenager J, Morel C. A comparative
study of amoxycillin and Augmentin in

the treatment of bronchopulmonary infections.
In Augmentin, Clavulanate-Potentiated
Amoxycillin. Proceedings of the European
Symposium, Scheveningen, The Netherlands,
1982. Current Clinical Practice 1983;4:282–
88. Excerpta Medica, Amsterdam, The
Netherlands.
18. Aten EM, Neu HC. A multicenter, double
blind, comparative study of amoxicillin/clavulanic
acid and cefaclor in the treatment of skin
and skin structure infections. Postgraduate
Medicine 1984;(Suppl.):147–55.
19. Available from http://www.regmed.ru/
20. Bryskier A. Penicillins. In: Antibacterial and
antifungal Agents. Ed. Bryskier A. ASM-Press
(Washington DC), 2005.
21. Finlay J, Miller L, Poupard JA. A review of
the antimicrobial activity of clavulanate.
J Antimicrob Chemother 2003;52(1):
18–23.
22. Lister PD, Gardner VM, Sanders CC.
Clavulanate induces expression of the
Pseudomonas aeruginosa AmpC cehalosporinase
at physiologically relevant concentrations
and antagonizes the antibacterial activity
of ticarcillin. Antimicrob Agents Chemother
1999;43:882–89.
23. Deshpande LM, Fritsche TR, Jones RN.
Molecular epidemiology of selected multidrug-
resistant bacteria: a global report
from the SENTRY Antimicrobial Surveillance
Program. Diagn Microbiol Infect Dis
2004;49:231–36.
24. Stapleton PD, Taylor PW. Methicillin resistance
in Staphylococcus aureus: mechanisms
and modulation. Sci Prog 2002;85:57–72.
25. Casellas JM, Arenoso HJ, Soutric JL, et al.
Estudio comparative in vitro e in vivo de
tres asociaciones suicidas de betalactamasas
con aminopenicilinas. Rev Esp Quimioter
1993;6:289–97.
26. Chambers HF. Other beta-lactam antibiotics.
In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R.,
editors. Principles and Practice of Infectious
Diseases. Churchill Livingstone, 6th edition,
2004:311–18.
27. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В.
и др. Антибиотикорезистентность S.
pneumoniae в России в 1999–2005 гг.:
результаты многоцентровых проспек-
тивных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-
II // Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия. 2006. №
8. С. 33–47.
28. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др.
Антибиотикорезистентность S. pyogenes
в России: результаты многоцентрового
проспективного исследования ПеГАС-I.
// Клиническая микробиология и
антимикробная химиотерапия // 2005.
№ 7. С. 154–166.
29. Kozlov RS, Sivaja OV. Antimicrobial resistance
of clinical H. influenzae in Russia: results
of prospective multicenter study (PEhASus).
Proceedings of the 8th European Congress
of Chemotherapy and Infection. Budapest,
Hungary 26–28 October, 2006. P. 280.
30. Jackson D, Cooper DL, Hardy DL, et al.
Pharmacokinetic, toxicological and metabolic
studies with Augmentin. In Augmentin:
Proceedings of the First Symposium, 1980
(Rolinson, G. N. & Watson, A., Eds). Excerpta
Medica, Amsterdam, The Netherlands.
1980;87–105.
31. Haginaka J, Nakagawa T, Nishino Y, et
al. High performance liquid chromatographic
determination of clavulanic acid in
human urine. Journal of Antibiotics (Tokyo)
1981;34:1189–94.
32. Kaye CM, Allen A, Perry S, et al. The clinical
pharmacokinetics of a new pharmacokinetically
enhanced formulation of amoxicillin/
clavulanate. Clin Ther 2001;23:578–84
33. Jacobs MR. How can we predict bacterial
eradication? Int J Infect Dis 2003;
7(Suppl. 1):S13–S20.
34. Berry V, Singley C, Satterfeld J, et al. Effcacy
of a pharmacokinetically enhanced formulation
of amoxicillin/clavulanate against experimental
respiratory tract infection (RTI) in rats
caused by Streptococcus pneumoniae (Sp).
Poster presented at the 41st Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and
Chemotherapy; September 22–25, 2001;
Chicago, IL.
35. Craig WA. Proof of concept: performance
testing in models. Clin Microb Infect
2004;10(Suppl. 2):12–17.
36. Козлов Р.С. Пневмококки: уроки прош-
лого – взгляд в будущее. Смоленск:
МАКМАХ, 2010.
37. Augmentin XRTM, prescribing information.
GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC,
USA, 2002.
38. File T, Lode H, Crann R, and Group ATS.
Comparative efficacy/safety of pharmacoknetically
enhanced amoxicillin/clavulanate
200/125 mg vs amoxicillin/clavulanate
875/125 mg in community-acquired
pneumonia (CAP). Presented at the 99th
International Conference of the American
Thoracic Society. 16, 2003.
39. File TM, Jacobs MR, Poole MD, et al. Outcome
of treatment of respiratory tract infections
due to Streptococcus pneumoniae, including
drug-resistant strains, with pharmacokinetically
enhanced amoxycillin|clavulanate. Int J
Antimicrob Agents 2002;20:235–47.
40. Практическое руководство по
антиинфекционной химиотерапии / Под
ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б.,
Козлова С.Н. М., 2007. 464 с.
41. Практические рекомендации по
применению антибиотиков у детей в
амбулаторной практике / Под ред. Баранова
А.А., Страчунского Л.С. М., 2006.
42. Neu HC, Wilson APR, Gruneberg RN.
Amoxycillin/clavulanic acid: a review of its
efficacy in over 38,500 patients from 1979
to 1992. J Chemother 1993;5:67–93.
43. Briggs CG, Freeman RK, Yaffe SJ, editors.
Drugs in pregnancy and lactation. Williams &
Wilkins, 1994.
44. Berkovitch M, Diav-Citrin O, Greenberg R,
et al. First-trimester exposure to amoxycillin/
clavulanic acid: a prospective, controlled
study. Br J Clin Pharmacol 2004;
58(3):298–302.

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.