Разнообразие клинической картины хронического риносинусита (РС) настолько велико, что его вполне можно рассматривать как синдром с характерными стойкими симптомами. В настоящее время под определением “хронический РС” следует понимать воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) в течение не менее 90 дней (12 недель), подтвержденное рентгенографическими методами исследования, желательно компьютерной томографией околоносовых пазух и эндоскопическим обследованием полости носа. Пациенты с предположительным или установленным диагнозом хронического РС чаще всего предъявляют жалобы на заложенность носа, отсутствие обоняния, обильное отделяемое из полости носа, иногда неожиданного для пациента цвета, неприятные тянущие боли в области лба или глаз.
В настоящее время распространенность хронического РС среди населения планеты велика, и зачастую его обострения становятся причиной нетрудоспособности, что влечет за собой весьма ощутимые экономические потери. Причиной значительной распространенности данного заболевания являются многочисленные предрасполагающие факторы, начиная от врожденных, возможно даже незначительных, нарушений иммунного статуса и завершая ухудшающейся экологией окружающей среды. Генетически обусловленные факторы вкупе с ухудшающейся экологией, чрезмерной запыленностью промышленных центров, плохими бытовыми условиями безусловно влияют не только на верхние дыхательные пути (ВДП), но и на дыхательную систему в целом.
Еще с начала прошлого века ученые отметили тесную взаимосвязь ВДП и нижних дыхательных путей (НДП). Для обозначения тесных взаимоотношений патологических процессов в дыхательных путях Wassen в 1929 г. впервые предложил термин “синобронхит”. В отечественной литературе для обозначения связи заболеваний носа и околоносовых пазух с бронхолегочной патологией использовались термины “синусопневмония” [1], “синобронхопульмональный синдром” [2], “ринобронхопульмональный синдром” [3], “ринобронхиальный симптомокомплекс” [4].
С развитием науки указанные взаимосвязи уточнялись и корректировались. На данный момент известно, что ВДП и НДП имеют более чем тесные анатомо-физиологические связи на ультраструктурном уровне и по сути являются единым целым. Не приходится удивляться тому, что рост количества заболеваний ВДП, в частности хронического РС, пропорционален росту такового заболеваний НДП, и эту тенденцию не удается нарушить, несмотря на совместные усилия ведущих экспертов всего мира.
Тесные и разноплановые взаимоотношения между ВДП и НДП особенно ярко прослеживаются у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой (БА). По данным различных авторов, у 20–0 % больных с круглогодичным аллергическим ринитом имеются симптомы БА [5, 6]. С другой стороны, у 80–8 % больных БА отмечается патология ВДП, причем чаще всего наблюдаются поражения носа и ОНП, среди которых в 50–7 % случаев встречается аллергический ринит с полипозным изменением слизистой оболочки [7–]. Несколько в тени в этой ситуации оказалась проблема взаимосвязей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и РС.
ХОБЛ –это заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких [10]. ХОБЛ диагностируется более чем у 5 % взрослого населения и занимает четвертое место в мире в качестве причины смерти [11]. Распространенность данного заболевания неуклонно растет, и к 2020 г. ХОБЛ как причина смерти, вероятно, займет 3-е место [12]. Факторы риска ХОБЛ весьма многочисленны и схожи с таковыми хронического РС. Ведущим фактором риска является курение.
Освещение нюансов сочетания ХОБЛ и РС началось в литературе недавно по сравнению с проблемой взаимосвязи ВДП и НДП в целом. Скорее всего связано это с тем, что ХОБЛ как самостоятельная нозологическая единица была выделена довольно поздно, однако накопленные данные о факторах риска, механизмах воспаления, характере микрофлоры позволяют с определенной долей уверенности говорить о том, что ХОБЛ и РС – это единое заболевание.
По данным различных исследований с использованием анкет, 40–88 % пациентов с ХОБЛ предъявляют те или иные жалобы со стороны носа [13–15]. Группа ученых Академического медицинского центра Амстердама на примере 1145 пациентов старше 40 лет с хронической бронхиальной обструкцией установили, что диагноз РС в данной группе встречается значительно чаще (12,4 %), чем среди случайно отобранных пациентов старше 40 лет [16]. Затрудненное носовое дыхание, установленное с помощью риноманометрии, прямо коррелирует с уровнем обструкции дыхательных путей по данным спирометрии [17].
В 2004 г. проведено исследование, в котором оценивалось влияние заболеваний носа и ОНП на качество жизни 65 пациентов с ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Было выявлено, что у 88 % больных присутствуют те или иные симптомы заболеваний носа и ОНП и чем они сильнее, тем больше их влияние на качество жизни [17]. В проспективном исследовании длительностью 24 месяца обследовали 107 пациентов с ХОБЛ. В результате была выявлена зависимость между частотой эпизодов РС и обострений ХОБЛ [18]. В другом исследовании 150 пациентов с ХОБЛ в течение 1047 дней заполняли дневник, в котором указывали пиковую объемную скорость форсированного выдоха, респираторные и назальные жалобы. Выяснилось, что у пациентов, у которых частота обострений ХОБЛ превышала среднее значение, значительно чаще возникали инфекции ВДП [17].
В защитной функции дыхательных путей как полости носа, так и легких ведущая роль принадлежит мукоциллиарному транспорту. В нормальных условиях никогда не прекращающаяся двигательная активность ресничек мерцательного эпителия обеспечивает перемещение слизистого секрета, а вместе с ним – попавших в полость носа микроорганизмов и аэрополлютантов в сторону носоглотки. Благодаря наличию этого уникального механизма происходит очищение полости носа и бронхиального дерева от обилия продуцируемой слизи. Основой патогенеза хронического воспалительного процесса в полости носа, ОНП и при ХОБЛ является угнетение мукоциллиарного транспорта с формированием “порочного круга”. Под воздействием факторов риска у предрасположенных лиц происходят последовательные и тесно связанные между собой структурные изменения дыхательных путей, а также легочной ткани, нарушается мукоцилиарный транспорт, изменяются количество и реологические свойства секрета. В результате разрушения естественного барьера присоединяется бактериальная микрофлора, прогрессирует воспаление и как следствие – происходят сужение и обструкция дыхательных путей или блок соустья пазухи. Структурные изменения в полости носа, пазухах и бронхолегочной системе, нарушение местного иммунитета создают условия, когда защитные системы макроорганизма в лучшем случае способны лишь ограничить “микробную нагрузку”, но не элиминировать микроорганизмы, т. е. возникает колонизация дыхательных путей и замыкается “порочный круг”.
Ранее существовало заблуждение о стерильности дыхательных путей у здоровых людей. Однако это вряд ли возможно, т. к., согласно законам нормальной физиологии, нос и ОНП имеют постоянный контакт с внешней средой и другими отделами ВДП, где постоянно вегетирует самая разнообразная микрофлора. Возбудителями инфекционного обострения РС и ХОБЛ могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Последние являются естественными обитателями организма человека и вызывают заболевания при снижении местного и общего иммунитета. Именно представители условно-патогенной микрофлоры являются наиболее значимыми возбудителями РС и ХОБЛ, подчеркивая тот факт, что при любом хроническом заболевании в той или иной степени страдает иммунитет.
В этиологии бактериального обострения РС и ХОБЛ основная роль отводится трем основным возбудителям, которые наиболее часто, по результатам проведенных исследований, определяются в мокроте и отделяемом полости носа: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, реже встречается Moraxella catarrhalis [19–3].
При обострении хронического РС спектр возбудителей сходен с таковым при остром; здесь также преобладают аэробы (52 %): S. pneumoniae–21 %, H. influenzae–16 %, M. catarrhalis–10 %, Pseudomonas aeruginosa –15 % и др.; на долю анаэробов приходится 48 %, в т. ч. Prevotella–31 %, Fusobacterium– 15 % и др. [19–21].
Ключевое место в развитии инфекционных обострений ХОБЛ занимают бактериальные возбудители, которые, согласно результатам многочисленных исследований, выделяются из мокроты или бронхиального секрета в 40–0 % случаев инфекционно-зависимых обострений заболевания [22, 23]. Микроорганизмы, определяемые в мокроте больных ХОБЛ и являющиеся наиболее вероятными причинами обострений, –это H. influenzae, S. pneumoniaeи M. catarrhalis, удельный вес которых составляет 13–6, 7–6 и 9–0 % соответственно [22–5]. У пациентов с тяжелыми обострениями, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, увеличивается доля P. aeruginosa и грамотрицательных бактерий [24].
Постепенно бактерии, колонизирующие дыхательные пути, эволюционируют, появляются новые штаммы, следствием чего становитсяновое обострение с выбросом медиаторов. Микроорганизмы вырабатывают вещества, приводящие к развитию цилиарной дисфункции, стимулируют гиперсекрецию слизи и оказывают прямое повреждающее действие на эпителий дыхательных путей [13]. Бактериальное воспаление характеризуется инфильтрацией CD-8 T лимфоцитами, связано с увеличением числа нейтрофилов, всегда сопровождается повышением содержания медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли α, и нейтрофильной эластазы [25] как в слизистой оболочке полости носа, так и в бронхах [26]; сопровождается гиперсекрецией [27, 28].
С учетом основных патогенов, фигурирующих в этиологии инфекций респираторного тракта, подлежащих лечению в поликлинике, можно выделить следующие группы препаратов, перспективных для использования: β-лактамы (аминопенициллины, цефалоспорины), азалиды-макролиды и современные фторхинолоны с антипневмококковой активностью, причем наибольшее “перекрытие” спектра возбудителей прослеживается у азалидов. Многочисленные подтверждения клинической эффективности этих средств представлены как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Макролиды – большая группа антибиотиков (природных и полусинтетических), основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо с одним или несколькими углеводными остатками. В зависимости от числа атомов углерода в кольце макролиды подразделяются на 14-членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин) и 16-членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин).
Современные макролиды (особенно полусинтетические) по широте и особенностям спектра действия превосходят антибиотики других групп. В пределах терапевтических концентраций они активны в отношении практически всех групп возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей. Препараты этой группы высокоэффективны при внутрибольничных инфекциях, вызываемых многими грамотрицательными бактериями (см. таблицу). В спектр их действия входят внутриклеточные возбудители.
Таблица.Активность макролидов в отношении основных респираторных патогенов.
Азитромицин является полусинтетическим производным эритромицина А, в котором метильная группа замещена атомом азота, образуя новую 15-членную структуру, выделенную в новую подгруппу, получившую название “азалиды”. По ряду свойств (более высокая активность в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, наибольшая продолжительность действия, клеточная направленность фармакокинетики и др.) азитромицин отличается от своих предшественников.
Aзитромицин характеризуется сверхшироким спектром действия: он активен в отношении большинства грамположительных микроорганизмов, многих грамотрицательных бактерий, “атипичных” внутриклеточных возбудителей респираторных инфекций. Азитромицин обладает улучшенными фармакокинетическими свойствами, к которым относятся пролонгированная фармакокинетика (период полужизни азитромицина в зависимости от дозы составляет 48–60 часов), способность накапливаться и длительно задерживаться в иммунокомпетентных клетках (в течение 8–12 суток после завершения 3–5-дневных курсов приема внутрь в стандартной дозе). Тканевая и клеточная направленность кинетики, пролонгированное действие азитромицина, возможность эффективного применения короткими курсами без опасности развития серьезных побочных реакций обусловливают невысокий риск развития и распространения антибиотикоустойчивости.
Азитромицин характеризуется высокой комплаентностью, оптимальным показателем соотношения стоимость/ эффективность.
Все вышеизложенное подтверждает целесообразность применения азитромицина в лечении больных с коморбидно протекающей инфекционновоспалительной патологией ВДП и НДП.
Информация об авторах:
Овчинников Андрей Юрьевич – доцент кафедры болезней уха, горла и носа ММА им И.М. Сеченова.
E-mail: lorent1@mail.ru;
Дженжера Григорий Евгеньевич – аспирант кафедры болезней уха, горла и носа ММА им И.М. Сеченова.
E-mail: grisha_jin@mail.ru;
Овчаренко Светлана Ивановна – профессор кафедры факультетской терапии ММА им. И.М. Сеченова.
E-mail: svetftk@mail.ru
