Инфекционная патология репродуктивной системы женщины относится к числу важнейших медико-социальных проблем современной медицины. По данным В.J. Horowitz [1], примерно 5 % женщин планеты страдают вульвовагинальным кандидозом (ВВК), среди них в течение жизни 75 % имеют один, а 50 % повторный эпизоды заболевания. За последние годы частота ВВК возросла и у нас в стране, составив 30–45 % в структуре инфекционных поражений влагалища и вульвы [2]. Вопросы лечения ВВК являются актуальными в связи с широким распространением данной инфекции, пиком заболеваемости в детородном возрасте и возможностью перинатального инфицирования. Рецидивы ВВК связаны прежде всего с неполной элиминацией возбудителя, что может быть обусловлено устойчивостью некоторых видов Candida к антимикотикам, неадекватностью дозы или лекарственной формы последних, несоблюдением схем лечения. Большинство препаратов, применяемых для лечения кандидоза, является фунгистатическим средством, не убивающим грибы, а лишь останавливающим их размножение. Недостатком многих противогрибковых препаратов также являются отсутствие фунгицидного действия в низких (наиболее безопасных) концентрациях, зависимость эффективности от состояния микроэкологии влагалища, недостаточная комплаентность схем лечения [3]. Ликвидируя патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, антимикотическая терапия, как правило, угнетает общие и местные защитные реакции, создавая предпосылки к формированию многокомпонентных бактериальных и бактериально-грибковых ассоциаций, усугубляющих течение инфекционного процесса. В связи с этим актуальным представляется поиск новых эффективных и комплаентных средств местного применения, способных облегчить состояние больной, уменьшить симптомы заболевания и ликвидировать очаг инфекции при кандидозном вагините, не угнетая нормофлоры влагалища. С этих позиций интересным представляется использование комбинированного препарата (КП), в состав которого входят масло семян тыквы, тимол и липофильная суппозиторная основа в сочетании с клотримазолом (500 мг). Состав КП подобран таким образом, чтобы каждый ингредиент вносил свой вклад в терапевтический эффект препарата. Так, масло семян тыквы оказывает противовоспалительное действие за счет большого количества ненасыщенных жирных кислот и антиоксидантов, а тимол обладает выраженной антибактериальной, противогрибковой, противовоспалительной и антиоксидантной активностью. Более того, тимол может оказывать влияние на определяющий фактор возникновения инфекционного процесса – адгезивность бактерий и грибов к клеткам эпителия влагалища [4].
Цель настоящего исследования состояла в оценке эффективности комбинированной санации влагалищного биотопа женщин репродуктивного возраста, страдающих ВВК, КП, содержащим масло масло семян тыквы, тимол и липофильная суппозиторная основа, и антимиотиком клотримазолом.
Материал и методы
Для решения поставленной задачи было обследовано 80 женщин репродуктивного возраста с жалобами на творожистые выделения из половых путей. На основании клинических и лабораторных данных ВВК был диагностирован у 41 женщины в возрасте от 20 до 39 лет (в среднем 28,03 ± 5,50 лет). У остальных 39 пациенток ВВК не подтвердился, и они не вошли в исследуемые группы. У всех больных на момент обследования были исключены инфекции, передающиеся половым путем, а также заболевания верхних отделов половых путей, включая воспалительные заболевания органов малого таза. Все пациентки в течение двух предшествующих недель не применяли системную или локальную антибиотикотерапию. Обследование включало гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищного секрета, постановку аминотеста с 10 %-ным раствором КОН, бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого, проведенное по общепринятым методикам. Взятие материала для микробиологического исследования производилось из заднего свода влагалища до проведения ручного обследования. Посев осуществлен с использованием набора стандартных питательных сред для выявления аэробных, микроаэрофильных и облигатно-анаэробных бактерий. Условно-патогенных возбудителей идентифицировали по общепринятым методам с обязательным подсчетом числа колониеобразующих единиц (КОЕ), диагностически значимым считали количество ≥ 104 КОЕ/мл. При микроскопическом исследовании вагинальных мазков обращали внимание на выраженность лейкоцитарной реакции, наличие спор и мицелия дрожжевого гриба, состояние вагинального эпителия, количественный и качественный состав микрофлоры.
Для оценки эффективности комбинации клотримазола сравнение проведено с эффективностью монотерапии этими препаратами.
Все пациентки были распределены на три группы в зависимости от назначаемого препарата:
- 1-я (n = 17) – основная группа, получавшая в качестве лечения препарат Кандид по 1 вагинальной таблетке на ночь однократно, а затем Биопрост интравагинально по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней.
- 2-я (n = 12) – группа сравнения Б, где в качестве лечения назначался препарат Биопрост интравагинально по 1 суппозиторию на ночь в течение 10 дней.
- 3-я (n = 12) – группа сравнения К, где в качестве лечения назначался препарат Кандид по 1 вагинальной таблетке на ночь однократно.
Cтатистическая обработка полученных результатов осуществлена с использованием пакета программ STATISTICA 6.0 для Windows. Применены непараметрические методы. Рассчитаны средние и относительные величины. Для сравнения величин использованы критерии χ2 и Манна– Уитни. Группы были не связаны между собой. Множественных сравнений не проводилось. Критическим значением было р = 0,05.
Результаты и обсуждение
Больные в исследуемых группах были сопоставимыми по возрасту, характеру менструальной функции, возрасту сексуального дебюта, количеству половых партнеров, количеству родов и абортов.
До начала лечения жалобы в обеих группах были одинаковыми: обильные творожистые выделения, зуд во влагалище у 100 % обследованных больных. Такие симптомы, как дискомфорт во влагалище, диспареуния, дизурия, встречались у пациенток каждой группы в 18–30 % случаев (различия между группами статистически недостоверны). При осмотре гиперемия слизистой влагалища выявлена у 100 % обследуемых женщин. При рН-метрии реакция влагалища колебалась от 3,7 до 5,0 при среднем рН 4,3 ± 0,37. Аминотест был отрицательным в 100 % случаев. По микроскопической картине состояние влагалища у пациенток соответствовало III и IV степеням чистоты с преобладанием смешанной флоры, преимущественно грамотрицательных палочек; типичным было повышение числа лейкоцитов (от 20 до 50 в поле зрения); в 100 % случаев обнаружены споры и мицелий грибов Candida spp. При микологическом исследовании у всех пациенток обнаружены грибы Candida albicans в концентрации выше 5 lg КОЕ/мл. Лактобактерии у 85,4 % пациенток определены в титре 2–5 lg КОЕ/мл. У 95,1 % женщин выделены микробные ассоциации, представленные 2–4 видами, в которые в основном входили аэробы Еscherichiacoli(12,8 %), Enterococcusspp. (23,1 %), Staphylococcusepidermidis(46,2 %), Streptococcusspp. (59 %), Corynebacteriumspp. (66,7 %).
Эффективность проводимой терапии оценивали дважды: через 7–15 дней и 1 месяц от начала лечения.
После лечения повторное обследование было выполнено в том же объеме. Все пациентки 1-й группы отметили хорошую переносимость КП и клотримазола. В единичных случаях, в первый и/или второй день применения, отмечено ощущение жжения во влагалище сразу после введения КП, которое самостоятельно проходило в течение 3–5 минут и могло быть связанным с воздействием на слизистую оболочку активного компонента тимола. Жалобы после лечения женщины не предъявляли. При гинекологическом осмотре очаговая гиперемия слизистой оболочки влагалища обнаружена у одной пациентки. Из результатов микроскопического исследования следует, что после комбинированного лечения микроскопическая картина мазков соответствовала II степени чистоты. У большинства пациенток обнаружены единичные лейкоциты в поле зрения. Преобладала бациллярная флора (88,2 %) в умеренном количестве. При анализе результатов бактериологического исследования в этой группе элиминация дрожжевых грибов из вагинального отделяемого достигнута у 16 (94,1 %) женщин, а у одной (5,9 %) грибы рода Candida определены в низком титре 3 lg КОЕ/мл. При этом лактобактерии обнаружены в 100 % случаев, условно-патогенные микроорганизмы выявлялись реже и в меньших количествах (табл. 1).
Таблица 1. Данные бактериологического исследования в 1-й группе.
Практически все пациентки 2-й группы отметили хорошую переносимость КП. Побочный эффект в виде жжения отмечен у двух пациенток, сопоставимый с результатами 1-й группы. Жалобы на дискомфорт во влагалище и бели после лечения предъявили 3 (25 %) пациентки. Анализ микробиологической эффективности показал, что рост дрожжевого гриба в титре 3–5 lg КОЕ/мл отмечен у 5 (41,7 %) женщин. Вместе с тем лактобактерии обнаружены в 100 % случаев, а другие условно-патогенные микроорганизмы выявлены у 50 % пациенток в незначительных титрах (табл. 2).
Таблица 2. Данные бактериологического исследования во 2-й группе.
После терапии клотримазолом побочная реакция в виде небольшого жжения во влагалище отмечена у трех пациенток. Элиминация дрожжевого гриба из вагинального отделяемого достигнута у 100 % женщин. Однако изменений в численности лактобактерий не наблюдалось. Их количество оставалось на том же уровне – 2,65 ± 0,25 lg КОЕ/мл, что и до лечения. На имевшуюся условно-патогенную флору препарат также не оказал существенного влияния (табл. 3).
Таблица 3. Данные бактериологического исследования в 3-й группе.
При объективной оценке эффективности проведенной терапии, основанной на анализе динамики клинических и лабораторных признаков заболевания, в 1-й группе выраженное улучшение наблюдалось у 16 (94,1 %) больных, умеренное – у 1 (5,9 %). В группе женщин, получавших КП, выраженное улучшение отмечено у 7 (58,3 %) пациенток, умеренное – у 2 (16,7 %), а отсутствие эффекта – у 3 (25 %). В 3-й группе выраженное улучшение наблюдалось у 6 (50 %) больных, умеренное – также у 6 (50 %). Пациентки оценили свое состояние по уменьшению выделений и исчезновению зуда во влагалище. Различие между группами было статистически достоверным (табл. 4). Клинические признаки воспаления после проведенного лечения отсутствовали у 17 (100 %) пациенток 1-й группы, у 9 (75 %) – 2-й и у 11 (91,7 %) – 3-й группы.
Таблица 4. Оценка проведенного лечения.
Через месяц после окончания лечения рецидив ВВК отмечен у 2 женщин (16,7 %) 2-й группы и у 4 (33,3 %) – 3-й. Возбудителем рецидива был вид Candida albicans. У пациенток 1-й группы, получавших комбинированную терапию, отмечено восстановление микроэкологии влагалища. У 100 % женщин обнаружены лактобактерии в титрах 5–7 lg КОЕ/мл при практически полном отсутствии других условно-патогенных микроорганизмов.
Результаты лечения ВВК КП и клотримазолом показали эффективность и приемлемость обоих препаратов как по отдельности, так и в сочетании. По оценке терапии и врачом, и пациентом положительная динамика была более выраженной в группе, применявшей клотримазол в сочетании с КП. Их совместное использование сопровождалось практически полной элиминацией дрожжевого гриба, значительным уменьшением другой патогенной флоры, благоприятным воздействием на лактофлору. При использовании данных препаратов в качестве монотерапии через месяц после окончания курса лечения рецидив заболевания отмечен у 2 (16,7 %) пациенток 2-й группы и у 4 (33,3 %) – 3-й. Нестойкий и неполный антимикотический эффект от применения КП в качестве монотерапии можно объяснить тем, что доля тимола в препарате (10 % от общей массы), вероятно, недостаточна для более выраженного противогрибкового эффекта. Клотримазол при монотерапии, несмотря на практически полную элиминацию дрожжевого гриба, не оказывает выраженного антимикробного действия на условно-патогенную микрофлору и чаще ассоциируется с отсроченными рецидивами. Полученные данные указывают на возможность потенцирования лечебного эффекта при ВВК за счет как антифунгального, так и противомикробного действия изученных препаратов наряду с протективным влиянием в отношении лактофлоры.
Выводы
КП и клотримазол в виде монотерапии ВВК демонстрируют достаточную эффективность (75,0 и 91,7 % соответственно) при низкой частоте нежелательных реакций (16,7 и 25,0 % соответственно). Сочетание этих препаратов позволяет повышать результативность лечения и снижать частоту рецидивов ВВК без увеличения частоты побочных явлений.
Информация об авторах:
Ширева Юлия Владимировна – кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС.
E-mail: yuxyx@yandex.ru;
Сандакова Елена Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС
Тел. 8 (342) 244-16-81;
Карпунина Тамара Исаковна – доктор медицинских наук, профессор кафедры
акушерства и гинекологии ФПК и ППС.
Тел. 8 (342) 244-16-81
