В настоящее время вульвовагинальный кандидоз (ВВК) занимает одно из ведущих мест в структуре генитальных инфекций. Ежегодно в мире регистрируется около 2 млн случаев ВВК, который поражает, как правило, женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также у девушек и женщин в постменопаузе.
Этиология и патогенез
ВВК – инфекционное заболевание нижнего отдела гениталий, вызванное дрожжеподобными грибами (ДПГ) рода Candida. Особенностями данной инфекции являются частое рецидивирование, возможность распространения на различные органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, резистентность к проводимой терапии, значительные трудности в лечении беременных женщин и новорожденных. Беременные с ВВК могут быть источником как внутриутробного инфицирования плода, так и постнатального инфицирования новорожденных.
Основные факторы риска развития ВВК:
• физиологические – беременность;
• механические – внутриматочная спираль (особенно длительное ее ношение), первый половой контакт, тесная синтетическая одежда;
• эндокринные – сахарный диабет (СД), патология щитовидной железы;
• ятрогенные – антибиотики, кортикостероиды, иммуносупрессоры, оральные контрацептивы;
• состояния, связанные с иммунодефицитом, в частности инфекции, передающиеся половым путем, которые часто сопутствуют ВВК.
Первый эпизод ВВК у многих женщин отмечается во время беременности. По данным различных авторов, среди беременных ВВК встречается в 30–40 % случаев. Наиболее высокая степень колонизации ДПГ наблюдается в последнем триместре беременности и у первородящих. Высокая частота ВВК у беременных обусловлена рядом факторов: изменениями гормонального баланса; накоплением гликогена в эпителиальных клетках в связи с увеличением количества эстрогенов и др.
В последние годы увеличение частоты ВВК связывают с применением контрацептивных средств. К факторам риска развития ВВК в первую очередь относятся оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. Показано, что эстрогены повышают связывание ДПГ с эпителиальными клетками влагалища с последующим их размножением. Длительное ношение внутриматочных контрацептивных средств (5 и более лет) также является одним из факторов развития ВВК.
Плохо контролируемый СД тоже способствует развитию ВКК, т. к. при нем отмечается не только увеличение уровня глюкозы в моче и клетках влагалищного эпителия, но и дистрофия последнего, что предрасполагает к внедрению и размножению грибов.
Применение антибиотиков (зачастую длительное и бесконтрольное) может приводить к развитию ВКК за счет элиминирования нормальной влагалищной флоры, обеспечивающей колонизационную резистентность вагинального биотопа благодаря конкуренции за питательные субстраты, и подавления лактобактериями прикрепления Candida к клеткам эпителия.
Недостаточно изученными остаются механизмы повышения частоты рецидивов ВВК при подавлении клеточного звена иммунитета у женщин с ВИЧ-инфекцией, а также у пациенток, применяющих иммунодепрессанты.
Как уже отмечено выше, возбудителями ВВК являются ДПГ рода Candida, насчитывающие более 170 видов. Среди них C. albicans имеет наибольшее значение в возникновении данного заболевания и является возбудителем кандидоза в 80–90 % случаев.
Второй по частоте возбудитель ВВК – C. glabrata. ВВК, вызванный данным возбудителем, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме. Кроме того, показано, что C. glabrata значительно чаще выделяется при ВВК на фоне СД и ВИЧ-инфекциии. Остальные случаи ВВК вызваны преимущественно C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, Saccharomyces cerevisiae и др.
Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным аэробным микроорганизмам, размножающимся почкованием. Истинного мицелия ДПГ не имеют, а образуют псевдомицелий, который формируется за счет удлинения клеток гриба и расположения их в виде цепей. В местах сочленения псевдомицелия ДПГ могут отпочковывать бластоспоры (группы почкующихся клеток), а внутри псевдомицелия могут формироваться колбовидные вздутия, из которых образуются хламидоспоры. Считается, что благоприятным для роста грибов является pH 4,0–4,5, но они могут длительно находиться и в очень кислых средах (pH 2,5–3,0), хотя развитие их замедляется.
Наиболее благоприятная температура для роста ДПГ – 21–37 °С. При температуре 40 °С рост грибов задерживается, при температуре выше 50 °С происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит к их гибели.
В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией; внедрение (инвазию) в эпителий; преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки; внедрение в соединительную ткань собственной пластинки; преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов: проникновение в сосуды; гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
При ВВК инфекционный процесс чаще всего локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом инфекция может персистировать длительное время из-за установления динамического равновесия между грибами, которые не могут проникать в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, препятствующим проникновению патогена, но не способным полностью элиминировать его. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или ремиссии. В ряде случаев наблюдается генерализация кандидозного процесса.
Для генерализованной формы кандидоза характерно гематогенное инфицирование различных (иногда всех) органов с формированием вторичных метастатических элементов. Наиболее часто поражаются почки, головной мозг, сердце, легкие, глаза, печень. Генерализованный кандидоз может привести к таким осложнениям, как сепсис, эндокардит, эндофтальмит, инфекция мочевыводящих путей и т. д. Этиопатогенетическая терапия, проводимая при генерализованном кандидозе, является прерогативой микологов.
Клиническая картина и диагностика
ВВК является наиболее частой причиной выделений из влагалища, сопровождающихся зудом. Поэтому, если пациентка предъявляет такие жалобы, необходимо провести клинико-лабораторное обследование, подтверждающее или исключающее наличие данного заболевания.
ВВК характеризуется следующими клиническими симптомами:
• густые, белые, творожистые выделения;
• зуд в области вульвы и влагалища;
• гиперемия и отек слизистой оболочки вульвы и влагалища.
Нередко кандидоз гениталий сочетается с кандидозом мочевой системы с развитием таких явлений, как вульвит, вагинит, эндоцервицит, уретрит, цистит.
В настоящее время выделяют следующие клинические формы ВВК:
• кандидоносительство;
• острый ВВК;
• хронический рецидивирующий ВВК (ХРВВК).
Как правило, для кандидоносительства характерны отсутствие жалоб и выраженной клинической картины заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища в небольшом количестве обнаруживаются почкующиеся формы ДПГ в отсутствие в большинстве случаев псевдомицелия. Кандидоносительство в определенных условиях может переходить в клинически выраженную форму. Кроме того, нельзя исключить возможность передачи ДПГ от матери к плоду, инфицирования полового партнера, диссеминации кандидозной инфекции из влагалища в другие органы.
Острая форма ВВК характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемией, отеком, высыпаниями в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища.
В настоящее время большое внимание уделяется ХРВВК, когда в течение 1-го года регистрируется четыре и более клинически выраженных эпизодов данного заболевания. У 50 % женщин с ХРВВК симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до трех месяцев после успешного излечения эпизода ВВК. Важно отметить, что нередко острый кандидоз может перейти в ХРВВК при неправильной тактике ведения больной и назначения терапии без предварительной лабораторной диагностики, а также из-за широкого распространения в последние годы практики самолечения.
Существует два основных механизма развития ХРВВК – реинфекция влагалища и рецидив, связанный с неполной элиминацией возбудителя. Спорным остается вопрос о возможности реинфекции влагалища Candida из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или других источников, например эндометрия. Показано, что 25–50 % женщин с ХРВВК имеют отрицательные результаты культурального исследования на протяжении 4–6 недель, что не согласуется с предположением о реинфекции влагалища штаммами ДПГ, обитающих в ЖКТ. Имеются также данные, что эндометрий не может служить резервуаром инфицирования Candida. Однако результаты других исследователей опровергают эту точку зрения.
Основные методы диагностики ВВК в настоящее время:
• клинический;
• кольпоскопический;
• батриоскопический (нативный мазок или окрашенный по Граму);
• бактериологический (культуральный) – посев на среды (ведущая роль при постановке диагноза ВВК принадлежит микробиологическим методам исследования, диагностическая точность которых достигает 95 %);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) в режиме реального времени. Важно подчеркнуть необходимость комплексной оценки результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого. Одним из наиболее простых и доступных методов диагностики ВВК является
микроскопическое исследование вагинального отделяемого (нативных и окрашенных препаратов).
Микроскопическое исследование позволяет определять:
• наличие гриба, его мицелия или спор;
• выявлять наличие микробовассоциантов;
• определять принадлежность флоры к облигатно-анаэробным видам или лактобактериям.
Культуральный метод – посев материала на питательную среду с последующей идентификацией полученной культуры гриба, является одним из важных методов диагностики ВВК.
Он позволяет определять:
• родовую и видовую принадлежность грибов;
• их чувствительность к антифунгальным препаратам;
• сопутствующую бактериальную флору.
Наряду с традиционно используемыми методами диагностики ВВК в последние годы широко применяется ПЦР (Real-Time PCR).
Техническая простота выполнения ПЦР, надежность и низкая себестоимость стали основными причинами, определившими широкое внедрение этого лабораторного метода в различные области здравоохранения. Однако в настоящее время становится очевидной необходимость дальнейшего развития метода ПЦР в направлении количественного определения ДНК и РНК различных возбудителей. При этом исчезает стадия электрофореза, предъявляются менее строгие требования к организации ПЦР-лаборатории, появляется возможность автоматической регистрации и интерпретации полученных результатов.
Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определять этиологический фактор заболевания. Вместе с тем при кольпоскопии выявляются изменения эпителия, характерные для воспалительного процесса, йоднегативные участки, размеры и число которых зависят от степени выраженности заболевания. При кольпоскопическом исследовании также возможно диагностировать субъективно бессимптомные формы вагинита. При расширенной кольпоскопии признаки вагинита после окраски раствором Люголя характеризуются мелкоточечными вкраплениями (в виде “манной крупы”), часто с выраженным сосудистым рисунком.
Таким образом, диагностика ВВК должна быть комплексной, включать не только клинические, но и лабораторные методы исследования, при этом “золотым стандартом” является микробиологический метод.
В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют три формы Candida-инфекции влагалища:
1. Бессимптомное кандидоносительство – отсутствуют клинические проявления заболевания, ДПГ выявляются в низком титре (< 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза абсолютно доминируют лактобациллы в умеренном или большом количестве.
2. Истинный кандидоз – грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза. При этом в вагинальном микроценозе в высоком титре присутствуют грибы Candida (> 104 КОЕ/мл) наряду с высоким титром лактобацилл (> 106 КОЕ/мл) в отсутствие диагностически значимых титров каких-либо других условно-патогенных микроорганизмов.
3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза – ДПГ участвуют в полимикробных ассоциациях как возбудители заболевания. В этих случаях определяются ДПГ (чаще в высоком титре), облигатно анаэробные бактерии и гарднереллы при резком снижении количества или отсутствии лактобацилл.
Лечение
Для лечения ВВК используют как специфические, так и неспецифические методы терапии.
К основным антимикотикам относятся:
1. препараты полиенового ряда (нистатин, натамицин и др.);
2. препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, бутоконазол, миконазол, омоконазол, эконазол и др.);
3. препараты триазолового ряда (итраконазол, флуконазол);
4. прочие (препараты йода, хлоргексидин, генцианвиолет и др.).
Различают следующие пути введения антимикотиков:
1. системный (перорально, внутривенно и др.);
2. локальный (вагинальные глобули, крем, растворы).
К преимуществам препаратов локального действия относят непосредственное воздействие на очаг возбудителя, меньшее число побочных реакций. Недостатками местной терапии являются:
• неравномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки, создающее условия для сохранения резервуаров инфекции, а следовательно, ее рецидивов;
• невозможность обеспечения системной элиминации кандидозной инфекции в других резервуарах (кишечник, ротовая полость), что также приводит к рецидивированию инфекции;
• неудобство использования, что снижает качество жизни пациенток. Перечисленные недостатки местных средств предопределяют актуальность системной терапии.
Преимуществом системных антимикотиков является распределение во многие органы и ткани, а следовательно, воздействие на возбудителя любой локализации. Одним из важнейших достоинств системных антимикотиков является удобство назначения по сравнению с местными вагинальными формами, что отмечается многими пациентками.
Следует отметить, что противогрибковые препараты могут обладать фунгицидным (приводящим к гибели клетки) или фунгистатическим (останавливающим образование и рост новых клеток грибов) действием. Большинство противогрибковых препаратов обладают фунгистатическим действием (препараты группы азолов).
В настоящее время признаны следующие основные принципы лечения ВВК:
• неосложненный (острый кандидоз) – короткие курсы локальной и/или системной терапии;
• осложненный (ХРВВК) – удлинение курса лечения и проведение в последующем противорецидивной терапии.
Среди полиеновых антимикотиков для лечения ВВК используют нистатин, натамицин и др.
По химической структуре нистатин относится к тетраенам. Препарат малотоксичен, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается в ЖКТ и большая его часть выделяется с калом. Поэтому чрезвычайно распространенной ошибкой является назначение нистатина для лечения острого ВВК или ХРВВК в качестве “системного” препарата. Его биодоступность не превышает 5 %, поэтому за пределами ЖКТ нистатин неэффективен. С целью лечения ВВК используют местное введение нистатина в виде свечей по 100 тыс. ЕД в течение 7–14 дней.
При подозрении на Candida-инфекцию в ЖКТ местное применение нистатина сочетают с пероральным его приемом по 500 тыс. ЕД 4–5 раз в сутки в течение 10–14 дней. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина образуются устойчивые штаммы Candida.
К препаратам полиенового ряда также относится натамицин – противогрибковый антибиотик широкого спектра действия. Натамицин связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функцию, что приводит к гибели микроорганизмов. К натамицину чувствительно большинство патогенных ДПГ, особенно C. albicans. Натамицин малотоксичен, не вызывает раздражения кожи и слизистых оболочек. Препарат выпускается в различных лекарственных формах: кишечнорастворимые таблетки по 100 мг, влагалищные свечи по 100 мг, крем (30 г в тюбике), а также суспензия для лечения кандидоза ротовой полости и ВВК у детей. Применяют натамицин по следующей схеме: по 1 кишечнорастворимой таблетке 4 раза в день в течение 5–10 дней; по 1 влагалищной свече на ночь в течение 6 дней; крем наносится тонким слоем на поверхность слизистых оболочек и кожи 2–3 раза в день.
Одним из главных преимуществ натамицина является возможность его применения на ранних сроках беременности и в период лактации. Натамицин не оказывает тератогенного действия даже при назначении его беременным в дозе 100 мг/сут. При беременности препарат применяют по одной вагинальной свече на ночь в течение шести дней.
Среди препаратов имидазолового ряда наибольшую распространенность при лечении ВВК получили клотримазол. Он вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клеткой гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев. Таблетку вводят в задний свод влагалища на ночь в течение 6–10 дней. Можно использовать клотримазол в виде 1 %-ного крема местно. Препарат противопоказан в I триместре беременности.
Широкое применение получил также препарат имидазолового ряда – миконазол. Он ингибирует биосинтез эргостерола и изменяет липидный состав мембраны, в результате чего происходит некроз клеток гриба. Обладает выраженным противогрибковым действием в отношении грибов рода Candida, в частности C. albicans, а также антибактериальной активностью в отношении грамположительных микроорганизмов. Выпускается в виде вагинальных суппозиториев с прилагаемым к ним аппликатором, что облегчает введение препарата во влагали-ще. Применяют по одному суппозиторию на ночь в течение семи дней.
Другим препаратом группы имидазолов является изоконазол. Он активен в отношении ДПГ, а также грамположительных микроорганизмов, в т. ч. стафило- и стрептококков, поэтому может быть использован при инфекциях влагалища грибкового и смешанного генеза. Выпускается препарат в виде вагинальных глобулей, которые вводят глубоко во влагалище один раз на ночь с помощью прилагаемого напальчника.
Широкое применение в клинической практике нашел кетоконазол, выпускаемый в виде вагинальных суппозиториев по 400 мг. Препарат характеризуется широким спектром противогрибковой активности. К кетоконазолу резистентных штаммов возбудителей ВВК не выявлено. По данным клинических исследований, более чем у 93 % пациенток с острым ВВК по окончании 5-дневного курса терапии кетоконазолом достигается клинико-микробиологический эффект. Применяют по одному суппозиторию один раз в сутки на ночь. Курс терапии кетоконазолом составляет 5 дней при остром ВВК, 10 дней – при ХРВВК.
В клинической практике применяется бутоконазол – производное имидазола, обладающее фунгицидной активностью в отношении грибов Candida, Trichophyton, Microsporum, Epidermaphyton и некоторых грамположительных бактерий. Блокируя в клеточной мембране образование эргостерола из ланостерола, препарат увеличивает проницаемость мембраны, что приводит к лизису клетки гриба. Выпускается в форме вагинального крема с биоадгезивными свойствами. Содержимое одного аппликатора (около 5 г) вводится однократно во влагалищев любое время суток. При интравагинальном применении бутоконазол находится на слизистой оболочке влагалища в течение 4–5 дней.
В последние годы особое внимание при лечении ВВК, особенно его хронической рецидивирующей формы, привлечено к препаратам системного действия группы триазолов: флуконазолу и итраконазолу.
Действие флуконазола обусловлено угнетением биосинтеза стеролов мембран грибов. Он ингибирует грибковый цитохром Р450, нарушает синтез эргостерола, в результате чего подавляется рост грибов. Установлено, что флуконазол активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в т. ч. рода Candida, Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trichophyton spp. При этом флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию тестостерона в крови у мужчин и содержание стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций, таких как гинекомастия, гипокалиемия, импотенция и др. Среди грибов Candida к флуконазолу наиболее чувствительны C. albicans, а также C. tropicalis и C. parapsilosis (минимальная подавляющая концентрация – МПК – в среднем составляет 1,0 мг/л). Устойчивыми считаются штаммы C. krusei, в меньшей степени – C. glabtara (чувствительность – МПК ниже 32 мкг/мл, учтойчивость – МПК выше 64 мкг/мл). Устойчивость штаммов C. albicans в ходе лечения развивается редко – обычно при длительном лечении хронических форм кандидоза. Флуконазол растворим в воде, быстро или почти полностью всасывается в ЖКТ с биодоступностью свыше 90 %. Пиковые концентрации достигаются в течение 1–2 часов, равновесие концентрации – к 4–6-му дню при ежедневном приеме одной дозы. В плазме крови с белками связывается не более 12 % препарата, основное количество находится в свободной форме. Флуконазол выводится почками (до 75 % от содержащегося в плазме количества) в неизменном виде, слабо метаболизируется печенью. В моче создаются очень высокие (более 100 мг/л) концентрации препарата.
Флуконазол применяется в виде капсул, содержащих 50, 100, 150 или 200 мг. Кроме того, выпускаются сухое вещество для приготовления пероральной суспензии и раствор для внутривенных вливаний. При неосложненном ВВК флуконазол применяют однократно в дозе 150 мг. Во время беременности и в период лактации флуконазол применять не рекомендуется.
Итраконазол – соединение группы азолов, являющееся синтетическим диоксолановым производным триазола, был получен в 1984 г. и в конце 1980-х гг. начал применяться в лечении микозов. Он, как и другие препараты группы азолов, угнетает синтез эргостерола за счет воздействия на зависимый от системы цитохрома Р450 фермент 7α-деметилазу.Препарат влияет на зависимые от цитохрома Р450 реакции гораздо специфичнее, чем производные имидазола. В терапевтических дозах итраконазол не оказывает заметного влияния на метаболизм стероидов человека. Обладает наиболее широким спектром действия среди всех современных антимикотиков, включающим Candida spp., C. neoformans, Aspergillus spp., Malasseria furtur, дерматофиты и всех диморфных возбудителей. Препарат оказывает преимущественно фунгиастатическое, но также и фунгицидное действие. Устойчивость к итраконазолу описана в единичных случаях. Препарат неполностью всасывается в ЖКТ (биодоступность – около 55 %), абсорбция происходит быстро (после приема 100 мг пиковые концентрации в 0,1–0,2 мг/л создаются в плазме через 2–4 часа). Более 99 % итраконазола в крови находится в несвободной форме – в основном за счет связи с альбуминами плазмы. Поэтому содержание препарата в цереброспинальной и других физиологических жидкостях незначительно. Концентрации итраконазола в тканях намного превышают плазменные и долгое время сохраняются после отмены препарата. Выведение итраконазола двуфазное, конечный период полувыведения составляет 20–30, а при повторных приемах – 40 часов и более.
Препарат выпускается в капсулах для приема внутрь, содержащих 100 мг итраконазола. Назначается по 2 капсулы (200 мг) 1 раз в день в течение 3 последовательных дней. С целью профилактики рецидивов заболевания целесообразно в последующем назначение препарата в дозе 200 мг однократно в первый день менструации в течение 6 месяцев.
В настоящее время большое внимание уделяется терапии ВВК у беременных. По данным различных авторов, за последние 20 лет частота ВВК среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6 %. Причем ВВК во время беременности в 35 раз чаще сопровождаются колонизацией микроорганизмов в ротовой полости детей, чем в его отсутствие. Поэтому терапия ВВК во время беременности является профилактикой неонатальной патологии. Необходимо подчеркнуть, что терапия ВВК во время беременности затруднена тем, что большинство препаратов его лечения не могут применяться в I триместре беременности. В этот период для лечения ВВК используют помимо разрешенных в эти сроки антимикотиков (натамицин, хлоргексидин и др.) такие методы терапии, как бура в глицерине, генцианвиолет и др. Во время беременности приоритет отдается локальным формам применения противогрибковых препаратов (натамицин, хлоргексидин).
Хлоргексидин обладает не только фунгицидным эффектом, но и широким спектром противомикробного действия в отношении бактерий, трихомонад, вирусов. Это важно при лечении смешанной инфекции. Соли хлоргексидина диссоциируют в физиологической среде, и освобождающиеся при этом катионы связываются с отрицательно заряженными оболочками бактерий. Препарат применяется по одной вагинальной свече 2 раза в день в течение 10 дней.
Контроль излечения ВВК (клинико-микологический) следует проводить через 7–14 дней после окончания терапии, затем ежемесячно в течение 6 месяцев.
Лечение полового партнера в настоящее время проводится при наличии баланита, болезненности до и после коитуса противогрибковыми препаратами в виде кремов. При рецидивирующем течении ВВК у женщин половому партнеру целесообразно использовать системные противогрибковые препараты, в частности флуконазол 150 мг однократно.
Таким образом, успех лечения ВВК зависит от своевременного выявления заболевания, устранения сопутствующих факторов риска, адекватно проведенной терапии.
В заключение хотелось бы отметить, что грибы рода Candida могут вызывать ряд инфекционных поражений – от локального поражения слизистых оболочек и кожи, до угрожающих жизни диссеминированных инфекционных процессов с обширным поражением внутренних органов и систем, требующих проведения диагностических и медикаментозных мероприятий в условиях стационара. Внедрение в широкую практику антибиотиков, цитостатиков, глюкокортикоидов, трансплантации органов и т. д. нередко создает условия для роста заболеваемости кандидозной инфекцией. Поэтому в настоящее время особую значимость приобретает не только правильная и своевременная диагностика, а также терапия данного заболевания, но и профилактика его возникновения и осложнений.
