Введение
Ожирение - это нарушение обмена жиров в результате чрезмерного их скопления в жировых тканях. В 1997 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сформировала понятия «избыточный вес» (индекс Кетле, или масса тела [ИМТ], - 25-29,9 кг/м2) и «ожирение» (ИМТ>30, который рассчитывается по формуле масса тела, кг/рост, м2) [1]. В 1998 г. ВОЗ признала ожирение хронической патологией - эпидемией XXI в. Последние десятилетия ожирение остается важным вопросом глобальной системы здравоохранения [2]. Еще Гиппократ отмечал, что «внезапная смерть более присуща тучным людям, нежели худым».
С ростом общей распространенности ожирения во всем мире увеличивается процент развития данного заболевания среди женщин детородного возраста. Его распространенность среди беременных достигает от 18 до 39% [3]. Ожирение считается подтвержденным провоцирующим фактором нежелательных перинатальных явлений: дефекта нервной трубки (относительный риск [ОР]=1,87; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,622,15), spina bifida (ОР=2,24; 95% ДИ: 1,86-2,69), сердечно-сосудистых аномалий (ОР=1,30; 95% ДИ: 1,12-1,51), аномалий развития сердца (ОР=1,20; 95% ДИ: 1,09-1,31), волчьей пасти (ОР=1,23, 95% ДИ: 1,03-1,47), расщелины губы и неба (ОР=1,20; 95% ДИ: 1,03-1,40), атрезии ануса (ОР=1,48; 95% ДИ: 1,12-1,97), гидроцефалии (ОР=1,68; 95% ДИ: 1,19-2,36) и аномалий конечностей (ОР=1,34; 95% ДИ: 1,03-1,73) [4], развития преэклампсии и тромбоэмболических осложнений (ОР=1,8; 95% ДИ: 1,3-2,4), повышения частоты индукции родов и оперативных вмешательств (ОР=2,26; 95% ДИ: 2,04-2,51), мертворождения (ОР=2,07; 95% ДИ: 1,59-2,74) и дистоции плечиков плода (ОР=1,04; 95% ДИ: 0,97-1,12) [5]. В дальнейшем лишняя масса тела у беременных может спровоцировать развитие ожирения, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний у детей, что увеличивает риск в 1,3 раза (отношение шансов [ОШ]=1,30 при 95% ДИ: от 1,12 до 1,51) [6]. Установлена прямая взаимосвязь между ИМТ у беременных и частотой акушерских осложнений. Следовательно, не только женщины с ожирением, но и женщины с лишней массой тела находятся в зоне развития негативных перинатальных исходов.
У беременных женщин возникают эндокринные и метаболические изменения, которые включают увеличение массы тела, количества жировой ткани и развитие инсулинорезистентности (ИР). Причиной нарастающей ИР считаются действие плацентарных контринсулярных гормонов и снижение активности транспортеров глюкозы. Развивающаяся компенсаторная гиперинсулинемия, с одной стороны, позволяет вначале поддерживать углеводный обмен в норме. При наличии факторов риска, таких как ожирение, наследственная предрасположенность к сахарному диабету 2 типа (СД2), синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гиперандрогенемия, секреция инсулина становится недостаточной для преодоления ИР, что приводит к появлению гипергликемии и развитию ГСД [7]. Частота и выраженность ИР при ожирении и ГСД возрастают при увеличении общей жировой массы, особенно при наличии абдоминального ожирения. Фактор его развития, вызывающий неблагополучное завершение беременности, остается непонятным. Эти данные позволяют сделать выводы, согласно которым такие факторы, как возраст старше 35 лет, масса тела до и во время беременности, гиперандрогенемия, гипергликемия и ИР [8], лежат в основе развития ГСД и связанных с ним патологических состояний [9], повышая частоту нежелательных перинатальных исходов [10]. По результатам проведенных анализов, набор массы тела в I триместре беременности не должен превышать 0,5—2,0 кг вне зависимости от первоначального ИМТ, увеличение массы тела более чем на 2,0 кг в I триместре служит важнейшим фактором риска развития ГСД у беременных с нормальной и избыточной массой тела [13]. Также гиперандрогенемия (повышенный уровень общего тестостерона, или индекс свободных андрогенов) наряду с избыточной массой тела/ожирением играет важную роль в патофизиологии ГСД [1]. Считается, что риск развития ГСД возрастает до 10 раз у беременных женщин с ожирением. Между тем информация о распространенности развития ГСД у беременных с лишней массой тела отличается и варьируется от 3 до 11% во всем мире [12]. На сегодняшний день имеется огромное число научных работ, в которых освещаются вопросы избыточной массы тела веса, ожирения и ГСД, в ходе которых изучали роль лишнего веса и ожирения как предикторов развития ГСД.
Маркеры развития ГСД у беременных с ожирением
Адипонектин — гормон, который вырабатывается и секретируется из жировой ткани, концентрация данного пептида снижается при ожирении. Данный пептид обладает основными характеристиками: тормозит процесс развития ожирения, метаболических нарушений и СД2, препятствует атеросклеротическому поражению и воспалительным процессам [13]. Низкое содержание данного пептида менее 10 нг/мл в организме повышает чувствительность к инсулину в плазме крови. Для развития ГСД вместе с гипергликемией также имеют значение и другие диагностированные маркеры: абдоминальный тип ожирения, гиповитаминоз D, гипоадипонектинемия.
При липидном нарушении избыток жира в организме беременной препятствует выработке жирорастворимого гормонподобного витамина D, создавая его относительный дефицит. Жировая ткань блокирует предшественник витамина D, уменьшая количество субситрата для синтеза 25(OH)D. В проведенных исследованиях выявлена обратная зависимость между степенью ожирения и содержанием 25(OH)D [14]. Систематический обзор и мета-анализ наблюдательных исследований (2146 участников, из них 433 с ГСД) позволили доказать высокую частоту дефицита витамина D (более 50%) у беременных женщин и выявить значительную взаимосвязь уровня 25(OH)D в венозной крови и частотой развития ГСД — повышение на 26% по сравнению с лицами с нормальной концентрацией витамина D в сыворотке крови (ОШ=1,26; 95% ДИ: 1,13, 1,41) [15].
Низкий уровень гормона D в сыворотке крови беременных с ожирением ухудшает прогноз акушерских и перинатальных исходов [14, 16].
Методика выявления рисков ожирения и ГСД проста, не требует серьезных математических расчетов, может быть использована врачом-акушером на амбулаторном приеме беременных (ИМТ, окружность талии, окружность шеи, соотношение талия/рост, талия/ бедра и соотношение жировых отложений, учитывать расовую и этническую принадлежность, регион проживания женщины с низким воздействием солнца, низким потреблением витамина D, социально-экономическое положение, несбалансированное питание) [15].
Влияние гипергликемии на плод
При беременности, которая протекает на фоне повышения ИР, главное значение имеют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и материнские гормоны (кортизол, эстрогены, пролактин), содержание которых в крови растет с каждым триместром [17]. При генетической предрасположенности к СД2, ожирению, артериальной гипертензии и т.п. выделение инсулина становится недостаточным для предотвращения ИР, что приводит к гипергликемии у беременной и развитию диабетической фетопатии, изменениям плаценты и увеличению индекса амниотической жидкости. Неблагоприятное течение ГСД приводит к преждевременным родам, асфиксии плода, метаболическим нарушениям адаптации новорожденных, неонатальным болезням и мертворождениям [16, 18].
Диагностика ГСД
к диагностически подтверждающим исследованиям ГСД относятся определение уровней глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c) и глюкозотолерантный тест (ГТТ). Диагноз ГСД устанавливается при повышении уровня глюкозы венозной крови натощак >5,1 ммоль/л. Беременным, относящимся к группе высокого риска развития ГСД, при постановке на учет проводится ГТТ с 75 г глюкозы [19].
Применяемая терапия к беременным с ГСД и ожирением
В алгоритме лечения ожирения и ГСД предлагается применить мультидисциплинарный подход с участием смежных специалистов (врач-акушер-гинеколог, врач-терапевт, врач-эндокринолог, врач общей практики) в процессе наблюдения и лечения женщин с ГСД для предотвращения осложнений со стороны матери и плода, а также смертности [20].
Принципы терапии включают:
1. Лечебное питание: полноценное, употребление продуктов с низким содержанием калорий, отказ от быстрых углеводов.
2. Регулярные аэробные физические нагрузки минимум по 150 минут в течение недели беременным с ГСД для снижения уровня показателей гликемии в крови в отсутствие ограничений, с разрешения акушера-гинеколога [21].
3. В отсутствие эффективности от проводимой диетотерапии, физических нагрузок на протяжении 14 дней и повышения показателей уровня глюкозы более 5,1 ммоль/л показана инсулинотерапия [22]. В научных исследованиях проведен анализ применения метформина в качестве альтернативы инсулину беременным для лечения ГСД, а также ожирения. Рандомизированные исследования с метформином (от 1000 до 3500 мг/сут начиная с I триместра) показали незначительное снижение лишней массы тела беременных женщин с нормогликемическим ожирением. Однако применение метформина сопровождается диспепсическими явлениями, включая тошноту, диарею и рвоту [23]. Риск развития ГСД не снижается, но в исследованиях говорится о более низких уровнях С-реактивного белка и интерлейкина-6 в сыворотке крови со значительным уменьшением риска развития преэклампсии. Однако эти эффекты не связаны с улучшением чувствительности к инсулину. Метформин не уменьшает частоту случаев макросомии, но снижает риск госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных [24]. Важно отметить, что метформин предложен в качестве безопасного препарата без тератогенных эффектов и с положительным влиянием на организм беременной при ожирении, но все же его назначение должно быть осторожным. В проведенном мета-анализе зарубежными авторами показано, что использование метформина при ГСД не связано с неблагоприятными исходами матери и новорожденного [25], данные также не подтверждают более высокого полезного эффекта метформина по сравнению с использованием инсулина.
В большом мета-анализе 2020 г., включавшем 11 Кокрановских обзора (71 исследование, 23 154 женщины без указания на ожирение или лишний вес) продемонстрирована возможная польза для предотвращения развития ГСД при комбинированной диете и физических упражнениях во время беременности по сравнению со стандартным лечением (ОР=0,85; 95% ДИ: 0,71-1,01), при приеме во время беременности по сравнению с плацебо миоинозитола (ОР=0,43; 95% ДИ: 0,29-0,64), добавок витамина D (ОР=0,51; 95% ДИ: 0,27-0,97) и метформина женщинами с ожирением (ОР=0,85; 95% ДИ: 0,61-1,19) [26].
Женщинам с ГСД для исключения диабетической фетопатии, многоводия и отклонений у плода необходимо проводить УЗИ плода на 28-29-й неделе. Тем, кто получает инсулинотерапию, лечение в условиях стационара не показано в случае отсутствия патологических состояний у матери и плода.
Необходимо решить вопрос о методе родоразрешения на 36-й неделе, исходя из сопутствующей патологии у женщин с ГСД и ожирением. Пациенток с отягощенным акушерским и соматическим анамнезом родороразрешают в стационарах 3-го уровня в соответствующие сроки гестации [27].
Заключение
Таким образом, беременные женщины с ожирением и ГСД независимо от срока гестации нуждаются в терапии с целью снижения акушерских, перинатальных и материнских осложнений. На основании вышеизложенного можно сделать вывод: предикторами ГСД являются гиповитаминоз D и низкое содержание адинопектина. В связи с этим необходимо определение содержания уровня витамина D в сыворотке крови беременных с ожирением и ГСД и поддержание его на оптимальном уровне путем дотации для профилактики осложнений как у матери, так и у плода.
Вклад авторов. С.Д. Османова, С.Г. Цахилова - концепция и дизайн исследования. С.Д. Османова, С.Г. Цахилова, А.А. Сащенко - сбор и обработка материала. С.Д. Османова - написание текста. С.Г. Цахилова, М.А. Царькова - редактирование.
Финансирование. Финансирование данной работы не проводилось.
