Введение
Заинтересованность женщин в совершенствовании своей внешности наиболее сильно проявляется в зрелом и раннем пожилом возрасте, что связано с естественными процессами старения и как следствие – потерей физической привлекательности, что приводит к снижению самооценки и качества жизни. Для борьбы со старением индустрия красоты на сегодняшний день предлагает широкий спектр методов его профилактики и восстановления природной красоты (филлеры, ботулинотерапия, нитевые техники, лазерная, ультразвуковая, радиоволновая терапия). За последние десятилетия косметология приобретает все большую значимость в социуме, т.к., по признанию многих людей, внешний вид влияет не только на уровень личной удовлетворенности, но и на расширение возможностей в деловой сфере деятельности [1]. Недовольство собственной внешностью и закономерно возникающий внутренний дискомфорт заставляют граждан обращаться за помощью к косметологу или пластическому хирургу не только для проведения каких-либо необходимых медицинских назначений или манипуляций, но и получения эмоциональной поддержки в поиске душевного успокоения [2]. Стоит отметить, что возникающие неблагоприятные изменения внешности, в т.ч. и кожи, зачастую связаны с наличием невыявленной или неполноценно леченой соматической патологии. Так, у многих женщин, первично предъявляющих жалобы на ухудшение состояния кожи, при опросе обнаруживают в анамнезе частую смену настроения, повышенную утомляемость, раздражительность, которые при дальнейшем обследовании в значительном числе случаев связаны с различными эндокринопатиями [3].
Несмотря на бесспорное преобладание эстетической пластической хирургии в борьбе с сильно выраженным птозом мягких тканей, важное место, по признанию как пациентов, так и медицинских специалистов, занимают мини-инвазивные процедуры, отличающиеся меньшим временем реабилитации, незначительным риском осложнений, хорошим соотношением «цена–качество», достижением результата естественности. К таким методикам относят химическую денервацию мимических мышц ботулотоксином, аугментацию мягких тканей инъекциями моно- и поликомпонентных препаратов, лазерную шлифовку и различные технологии «омоложения» кожи с использованием свето-, радиочастотного и ультразвукового излучения [4]. Нехирургические манипуляции позволяют уменьшать выраженность морщин, а также улучшать общий рельеф кожи. Тем не менее с их помощью нельзя устранять птоз тканей, лежащих глубже, – жирового тела щеки и поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS). Открытые хирургические операции остаются «золотым» стандартом при опущении кожи, подкожно-жировой клетчатки в старшей возрастной группе пациентов, а также при выраженном птозе и дряблости кожи и в зрелом возрасте, однако для более молодых людей при первых и слабовыраженных признаках старения в качестве альтернативы разработаны новые малоинвазивные техники, среди которых нитевые методы приобретают все больший вес. Нитевую подтяжку применяют и в качестве дополнения к традиционной открытой операции [5], и как самостоятельную закрытую процедуру, проводимую через мини-доступы без диссекции тканей [6].
Хочется отметить, что ни одна удачно проведенная операция или малоинвазивная манипуляция в индустрии красоты не может обойтись без полноценных знаний специалистами механизмов старения кожи человека, ее строения и факторов, влияющих на возникновение возрастных и патологических изменений.
Малоинвазивные методы коррекции инволюционных изменений кожи человека
R. Ganceviciene (2012) et al. предложили использовать алгоритм применения тех или иных антивозрастных методик с учетом их комплексного воздействия (см. таблицу) [7]. По данной классификации, нитевой лифтинг можно отнести к группе инвазивных вмешательств, направленных на восстановление и омоложение лица в целом.
Нитевые технологии в омоложении
Неоценимый вклад в популяризацию методов нитевого лифтинга среди пластических и эстетических хирургов всего мира принадлежит французскому ученому P. Fournier, который посредством своих публикаций и научных выступлений способствовал их распространению.
Стоит отметить, что в мире нитевые технологии применяют с эстетической целью в области не только лица, но и тела [8], а также в реконструктивной челюстно-лицевой хирургии [9–10].
P. Yongtrakul et al. (2016) проанализировали доступные исследования применения нитевых технологий для омоложения лица с 1970 по 2015 г. и предложили следующую классификацию в зависимости от определенных характеристик материала [11].
По типам нити можно разделить с учетом трех основных характеристик.
1. Способ абсорбции:
1.1. Абсорбируемые нити, включая полидиоксаноновую нить (ПДО) [12], нить Silhouette Soft (поли-L-молочная кислота или Sculptra в твердой форме) и тонкая нить с двойным направлением рассасывающегося конуса [13].
1.2. Нерассасывающиеся нити, включая APTOS, Contour, Silhouette lift, Woffles (полипропилен).
2. Нить с насечками и без них (гладкая нить):
2.1. Нить с насечками.
Существует три типа нитей с насечками [14–15]:
- двунаправленный (длинный шов), вставляется в полую иглу, а затем помещается в зону вмешательства;
- однонаправленный (длинный шов), предназначены для «заякоривания» фиксируемых структур, таких как глубокая височная фасция;
- нити с зубцами (короткие швы): примеры включают ПДО однонаправленную зубчатую нить, ПДО двунаправленную зубчатую нить и ПДО многонаправленную зубчатая нить [16].
2.2. Нити без насечек (гладкая нить).
Существует два типа нитей без насечек:
- монофиламентная простая: к ним относят нити Miracu и TR lift;
- монофиламентная винтовая или спиральная: например, K2 винтовая лифтинговая нить и Т-SCREW винтовая лифтинговая нить.
Отличие двунаправленной нити от однонаправленной и нити без насечек в том, что она не может смещаться из-за двусторонней фиксации, обеспечиваемой насечками. Однако в случае возникновения асимметрии тканей после вмешательства начиная от места введения возможно упрощение коррекции при изначальном использовании однонаправленной нити или нити без насечек [17–18].
3. Длина нитей.
Авторы предложили дополнительно классифицировать нити по ее длине, т.к. различие в ней приводит к изменению техник применения, например техники короткого шва и техники длинного шва:
3.1. Короткий шов – это любая нить короче 90 мм.
3.2. Длинный шов – это любая нить длиной более 90 мм.
На территории Российской Федерации чуть более 10 лет для коррекции инволютивных изменений лица и кожи применяют нити, различающиеся по химическому строению и производителю, причем география последних весьма обширна – от Южной Кореи до стран Евросоюза и США. Стоит отметить, что одни из передовых – это отечественные технологии, представленные в нитях APTOS [19].
Основоположником применения нитевых технологий в качестве метода коррекции состояния мягких тканей является М.А. Суламанидзе, который был в составе команды разработчиков нитей Aptos еще в 1998 г. и развивал данное направление в течение более 20 лет в сфере как дерматокосметологии, так и пластической хирургии, в т.ч. с зарубежными коллегами [20–25].
К особенностям нитевого лифтинга относится хорошая переносимость пациентами процедуры, возможность проведения ее в условиях местной или проводниковой анестезии, не увеличивающих рисков осложнений, характерных для внутривенной седации и общей анестезии [19, 20].
Многие исследователи говорят о необходимости соблюдения ряда условий для обеспечения долговременных и стабильных результатов нитевой подтяжки. Основоположник нитевого лифтинга М.А. Суламанидзе (2011) определяет важность четких показаний к ее проведению с учетом индивидуальных особенностей пациентов [26], а С. Круглик и Е. Круглик акцентируют внимание на необходимости создания максимальных асептических условий для манипуляции с учетом инвазивности процедуры [27].
Следует отметить, что для практической деятельности остается актуальным разделение нитей в зависимости от их функций на несколько видов: биостимулирующие, армирующие и лифтинговые.
По данным некоторых авторов, при установке любых биостимулирующих нитей омолаживающий эффект достигается за счет интенсификации процессов регенерации в коже, в т.ч. выработки коллагена и эластина, а также повышения ее увлажненности [19]. Подобным действием могут обладать и другие компоненты нитей, например благородные металлы, однако их применение все больше становится историческим фактом [28].
Биостимуляция обусловлена не только химическими компонентами нитей (например, из полимолочной кислоты), но и самим фактом нанесения травмы мягким тканям при их введении. Любая нить, введенная под кожу, стимулирует лейкоцитарную реакцию, миграцию макрофагов с последующей активацией фибробластов, отвечающих за активный синтез коллагена [29], что особенно важно при наличии инволютивных изменений кожи [30].
По мнению ряда исследователей, каждая из методик нитевого лифтинга имеет свои особенности, что диктует необходимость индивидуального подхода с учетом морфологического типа старения для получения оптимального косметического эффекта при невысоком риске развития осложнений. Важно помнить о старении кожи не как об отдельном процессе для каждого слоя, а как о комплексном явлении, что необходимо использовать при перемещении мягких тканей относительно нитей. Последние должны быть выполнены из рассасывающих материалов, обладать биостимулирующими свойствами, а также создавать равномерно распределенный всей толще тканей каркас [31].
Так, M.V. Gerges et al. (2021) провели квазиэкспериментальное исследование с целью оценки эффективности применения ПДО нитей для лифтинга нижней трети лица. В течение года были пролечены 10 пациентов, обратившихся с жалобами на старение кожи лица и опущение мягких тканей лица, им было установлено по две рассасывающиеся ПДО нити с каждой стороны в зоне морщин-«марионеток» c начальным местом введения иглы в предушной области и направлении нити к срединной линии в проекции нижней челюсти соответствующей стороны. Результат оценивали с помощью шкалы для морщин-«марионеток»: авторы отметили статистически значимое улучшение данного показателя незамедлительно после операции (3,30±0,82 и 1,70±0,82 соответственно), причем хороший результат лечения сохранялся через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения. Такие показатели позволили авторам рекомендовать данный тип нитей для быстрого достижения эффекта в области нижней трети лица и даже отнести процедуру к «офисным» техникам [32].
H.J. Moon et al. (2020) в своем исследовании при омоложении средней и нижней зон лица с помощью рассасывающихся ПДО нитей применяли височный доступ. Указанным методом был пролечен 21 пациент, результаты оценивали по Глобальной шкале эстетического улучшения (GAIS – Global Aesthetic Improvement Scale) через 6 месяцев после манипуляции, а также учитывали частоту развития тех или иных осложнений. Анализ данных показал «значительное улучшение» с учетом уровня шкалы после лечения (средний балл составил 3,62±0,84). Кроме того, не было значительных различий в GAIS при оценке разных зон (средняя и нижняя зоны лица – 3,78±1,13 балла, нижняя зона лица – 3,43±0,50, средняя зона лица – 3,60±0,49; p>0,05), однако статистическая значимость не была достоверной. Кроме того, было выявлено 4 (19,0%) случая послеоперационных осложнений, которые спонтанно разрешились в течение 4 месяцев после манипуляции. Несмотря на полученные результаты, авторы пришли к выводу о необходимости полноценных масштабных клинических исследований [33].
Кроме положительных эффектов при применении нитевых техник стоит помнить и о риске развития осложнений. Среди возможных неприятных для пациента состояний после применения нитей выделяют отек мягких тканей, экхимоз, умеренный болевой синдром. К осложнениям относят инфицирование, кровотечение, видимость нитей и их пальпируемость, миграцию и появление на поверхности кожных покровов, их неровный рельеф, длительные болевые ощущения и субфебрильную температуру тела, невропатию и пр. [19, 20, 34, 35].
Z. Niu et al. (2021) провели мета-анализ данных в отношении рандомизированных исследований в мире, в которых с целью коррекции инволютивных изменений мягких тканей лица применяли нитевые технологии. Причиной послужила противоречивость мнения дерматокосметолов и пластических хирургов в мире в отношении частоты ранних и отдаленных осложнений при использовании нитей. В результате анализа 26 источников данных авторы выделили следующие осложнения: наиболее часто встречаемое во всех исследованиях – западение кожи (10%), парестезия (6%), видимость или пальпируемость нити (4%), инфицирование мягких тканей (2%), выход нити из тканей – экструзия (2%). Авторы отметили меньшее число осложнений в случае резорбируемых нитей по сравнению с нерезорбируемыми в отношении появления парестезии (3,1 и 11,7% соответственно) и экструзии нити (1,6 и 7,6% соответственно).
У пациентов старше 50 лет значительно чаще по сравнению с молодыми имело место западение кожи над нитями (16 и 5,6% соответственно) и инфицирование мягких тканей (5,9 и 0,7%). Кроме того, авторы отметили снижение удовлетворенности результатами лечения в отдаленной перспективе по сравнению с данным показателем, определяемым сразу после процедуры (88 и 98% соответственно), и по этой причине рекомендовали ограничить использование нерезорбируемых нитей при лицевом нитевом лифтинге у пациентов пожилого возраста, а также в каждом случае предупреждать о возможном недолгосрочном эффекте лечения [36].
Заключение
В результате проведенного анализа литературных данных мы пришли к выводу, согласно которому одним из наиболее перспективных методов нехирургической коррекции инволютивных изменений кожи и мягких тканей лица в целом является нитевой лифтинг.
