Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого [1]. Наиболее типичными проявлениями ГЭРБ являются изжога и отрыжка кислым содержимым. Эти симптомы в большинстве случаев справедливо позволяют заподозрить заболевание. Однако у части пациентов клиническая картина ГЭРБ может быть нетипичной и проявляться вне области пищевода, в т. ч. в виде сопутствующих бронхолегочных заболеваний, прежде всего бронхиальной астмы (БА) [2, 3]. Ряд авторов показали высокую степень корреляции между симптомами БА (кашель, хрипы в легких, диспноэ) и периодическим снижением показателя pH содержимого пищевода (возникающим спонтанно или в ходе кислотной перфузии). На сегодняшний день накоплена большая база данных о наличии взаимосвязи и взаимовлияния БА и ГЭРБ, показана высокая распространенность гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР) среди пациентов, страдающих БА (в т. ч. клинически “немых” рефлюксов), выявлены патогенетические механизмы данного взаимовлияния [2]. Ряд клиницистов отмечают, что наличие ГЭРБ является одним из факторов развития плохо контролируемой БА как среди взрослых, так и среди детей, что в значительной степени определяет актуальность данной проблемы [3–5].
Такие заболевания, как БА и ГЭРБ, являются психосоматическими. Для их развития большое значение имеет первично телесная реакция на конфликтные переживания, сопровождающаяся функциональными нарушениями и патологическими изменениями в органах и тканях. Психосоматическая медицина – наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. В основе психосоматической медицины лежит принцип единства душевного и телесного [6].
Психосоматика (от греч. psyche – душа, soma – тело) – направление в медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение и последующую динамику соматических заболеваний. Согласно главному постулату этой науки, основу психосоматического заболевания составляет реакция на эмоциональное переживание, сопровождающаяся функциональными изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы [6, 7].
Причины психосоматических заболеваний в большей мере заключены скорее в психических, нежели непосредственно в каких-либо физиологических, процессах больного. Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания или если заболевание стало результатом таких эмоциональных состояний, как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь может быть классифицирована как психосоматическая [8].
В лечении психосоматических заболеваний важную роль играют психотерапия и психокоррекция (ПК).
Психологическая коррекция – один из видов психологической помощи, направленной на исправление особенностей психологического развития, не соответствующих оптимальной модели, с помощью специальных средств психологического воздействия; а также деятельность, направленная на формирование у человека нужных психологических качеств для повышения его социализации и адаптации к изменяющимся жизненным условиям. Психокоррекционные воздействия могут быть следующих видов: убеждение, внушение, подражание, подкрепление. Различают индивидуальную и групповую ПК. В первом случае психолог работает с пациентами наедине в отсутствие посторонних лиц. Во втором – работа ведется сразу с группой больных со схожими проблемами, эффект достигается за счет взаимодействия и влияния людей друг на друга [8, 9].
Психотерапия – это система психических воздействий, направленных на лечение больного. Цель этого метода – устранить болезненные отклонения, изменить отношение пациента к себе, своему состоянию и окружающей среде. Возможность оказывать влияние на психику человека была замечена еще в древности. Формирование научных основ психотерапии началось в 1840-х гг. c публикации работ английского врача Дж. Брэда, который объяснил действенность психического влияния функциональными особенностями нервной системы человека. Теоретическое обоснование и практическая разработка специальных методов психотерапии связаны с деятельностью Ж.М. Шарко, В.М. Бехтерева и многих других. Определенное влияние на развитие психотерапии оказал метод психоанализа, усиливший внимание к миру внутренних человеческих переживаний, к той роли, которую они играют в происхождении и развитии болезней [7, 9].
Целью исследования была оценка эффективности использования психотерапевтических методов лечения в дополнение к стандартной медикаментозной терапии (МТ) пациентов с ГЭРБ и сочетанием БА и ГЭРБ.
Материал и методы
В работу были включены 72 больных в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст – 46,6 ± 7,9 года), страдавших ГЭРБ, а также сочетанием БА и ГЭРБ. В соответствии с национальными клиническими рекомендациями проводилась стандартная терапия ГЭРБ. В качестве лечении пациентов с ГЭРБ применялись ингибиторы протонной помпы, прокинетики и антациды. Пациенту с наличием БА проводилась стандартная терапия БА в соответствии с национальными клиническими рекомендациями. Данное лечение включало базисную терапию (ингаляционные глюкокортикостероиды при необходимости в сочетании с длительно действующими β2-агонистами) и терапию “по потребности” (бронхолитики короткого действия). Пациенты с сочетанием БА и ГЭРБ получали препараты для лечения обеих патологий. В соответствии с характером заболевания все больные были разделены на две группы. Группа 1, в которую вошли 38 больных ГЭРБ, включала 2 подгруппы: 1,1 – 18 человек, которым была назначена стандартная МТ, и 1,2 – 20 пациентов, которым стандартную МТ сочетали с психотерапевтическими методами. Группу 2 составили 34 пациента с БА и ГЭРБ. В ней аналогичным образом были образованы 2 подгруппы: 2,1 – 18 больных, получавших стандартную МТ, и 2,2 – 16 человек, которым в дополнение была назначена психотерапевтическая коррекция. В исследовании по определению индивидуально-личностных особенностей пациентов и типов их реагирования на окружающую среду больные на подгруппы не делились.
Пациентам, получавшим психотерапевтическое лечение, психотерапевт с учетом психического статуса больных назначал следующие медикаментозные препараты группы транквилизаторов (тофизопам, диазепам, Феназепам) или антидепрессантов (пароксетин, тианептин, флувоксамин, амитриптилин). Продолжительность курса лечения для всех пациентов, включенных в исследование, составила 4 недели.
До и после лечения для оценки динамики состояния пациентам проведены клинико-функциональные исследования: опрос, физикальный осмотр, 24-часовая pH-метрия, эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Во всех группах больных для оценки динамики жалоб на фоне лечения использовалась шкала суммарных оценок Лайкерта, при работе с которой пациент оценивает степень своего согласия или несогласия с каждым суждением по 5-балльной шкале (от 0 до 4 баллов). Сумма оценок каждого отдельного суждения позволяет выявлять установку пациента по какому-либо вопросу.
Для определения типов реагирования и индивидуально-личностных особенностей пациентов на окружающую обстановку им проведены тесты с использованием следующих опросников:
1. Характерологический опросник Леонгарда–Шмичека. Тест предназначен для выявления типов акцентуаций характера. Акцентуацией называется чрезмерность проявлений некоторых черт характера или их сочетаний. Акцентуация не является патологией, это крайняя степень нормы, за которой начинается психопатия – необратимая патология характера, ведущая к нарушению адаптации и взаимодействия человека с окружающей средой. Акцентуации характера наиболее ярко проявляются в подростковом возрасте – в период становления характера. Позже под воздействием жизненного опыта акцентуации могут сглаживаться и превращаться в “скрытые акцентуации”. Последние обнаруживают себя во всей полноте в неблагоприятных обстоятельствах – при переживаниях травмирующих событий, в критических и стрессовых ситуациях и всегда, когда затрагиваются “слабые стороны” (уязвимые черты характера) человека с тем или иным типом акцентуации. В особо тяжелых обстоятельствах они могут приводить к нарушению нормального поведения личности и дезадаптации: сначала слабая акцентуация превращается в сильную, а потом, если воздействие неблагоприятных факторов сохраняется, она может перерасти в соответствующую форму психопатологии. Само по себе наличие акцентуации характера не есть недостаток. По некоторым данным, у половины населения развитых стран можно выявить тот или иной тип акцентуации. В благоприятных условиях “скрытые акцентуации” не проявляются, их отрицательные черты оказываются компенсированными и человек может работать вполне успешно. Кроме того, в каждом типе акцентуации имеются положительные качества, на которые человек может опираться при выполнении определенной деятельности.
2. Индивидуально-типологический опросник (ИТО). Методика ИТО представляет собой инструмент исследования индивидуальнотипологических свойств личности. Она позволяет относить каждого конкретного человека к определенному типу. В основе методики лежит разработанная Л.Н. Собчик теория ведущих тенденций, согласно которой, основу личностного фактора составляют одна или несколько ведущих тенденций, пронизывающих разные уровни развития личности – от врожденных свойств темперамента, через характер, который формируется в процессе взаимодействия темперамента с социальной средой, к зрелой личности, в которой объединение осуществляется интегрированным “Я” (самосознание, самооценка, самоконтроль). Ведущие тенденции определяют индивидуальный тип переживания, силу и направленность мотивации, стиль межличностного общения и познавательных процессов.
3. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (КОВОНС). Данный опросник применяется для оценки невротических состояний. Тест был разработан в 1978 г. (авторы –К.К. Яхин, Д.М. Менделевич). Данный тест дает возможность качественного анализа невротических проявлений, позволяет выявлять основные синдромы невротических состояний. Опросник состоит из 68 вопросов и включает шесть шкал: тревога, невротическая депрессия, астения, истерический тип реагирования, обсессивно-фобические нарушения, вегетативные нарушения [9, 10].
Психотерапевтом были проконсультированы 59 (81,9 %) пациентов из 72 включенных в исследование больных. В 52 (72,2 %) случаях было назначено психотерапевтическое лечение, включившее групповые и индивидуальные беседы по результатам пройденных тестов и прием специально подобранных для каждого пациента психоактивных лекарственных препаратов. С больными была проведена коррекционная работа по снижению депрессивности, тревожности, курс группового аутотренинга. Пациентам для самостоятельного прослушивания также выдавали аудионосители с психотренингами Школы В.В. Синельникова и Восстанавливающими психотехниками Николая Подхватилина по индивидуальным схемам. Данные психотехники активируют скрытые резервы организма и дают возможность пациенту легче справляться с болезнями и проблемами [11, 12].
Для оценки качества жизни использовали краткий опросник MOS SF-36 (Medikal Outcomes Study Short Form-36). Структура опросника включает такие шкалы, как общее здоровье, ролевое физическое функционирование, физическое функционирование, физическая боль, жизнеспособность, ролевое эмоциональное функционирование, психологическое здоровье и социальное функционирование [13–15]. Пациенты самостоятельно заполняли опросники до начала терапии и через 4 недели лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Одной из задач данной работы было определение типов реагирования на окружающую среду и индивидуально-личностные особенности больных ГЭРБ и БА в сочетании с ГЭРБ (табл. 1).
Примечание. При сравнении групп (БА + ГЭРБ) и ГЭРБ: † – p < 0,05; †† – p < 0,02; ††† – p < 0,005; †††† – p < 0,002.
Сравнение равнозначных групп пациентов с ГЭРБ и БА в сочетании с ГЭРБ показало, что при наличии сразу двух заболеваний у пациентов более выражены тревожность (p < 0,05), лабильность (p < 0,02), ригидность (p < 0,05), эмотивность (p < 0,05), демонстративность (p < 0,002), циклотимность (p < 0,05) и дистимность (p < 0,05) (табл. 1). В то же время у больных ГЭРБ отмечается тенденция к лабильности и сенситивности (p < 0,02, p < 0,005 соответственно) (табл. 1).
Полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с сочетанием БА и ГЭРБ характеризуются нарушением систем адаптации к окружающему миру. Для этих пациентов характерна ригидность – боязнь нового опыта, использование привычных методов реагирования. Они часто испытывают депрессию невротического генеза, связанную с общей невротизацией и наличием внутреннего конфликта, нереализованных желаний. Пациенты с ГЭРБ отличаются лабильностью (подвижностью психических процессов) и сенситивностью (повышенной чувствительностью к происходящим событиям). За счет высокой лабильности больные ГЭРБ легче приспосабливаются к изменениям, легче осваивают новое. Поэтому они обладают более высокими адаптационными возможностями, тогда как больные с сочетанием БА и ГЭРБ используют привычные для них способы реагирования.
Сравнение результатов лечения пациентов с ГЭРБ на протяжении 4 недель выделило достоверно более низкое значение показателей боли в эпигастрии и интенсивности изжоги в подгруппе 1,2 (сочетание стандартной МТ с ПК) по сравнению с подгруппой 1,1 (только лекарственная терапия); p < 0,05 для обоих показателей. Сравнение подгрупп 2,1 и 2,2 до лечения статистически значимых различий не выявило (рис. 1).
Сравнение результатов, достигнутых при 4-недельном лечении пациентов, страдавших сочетанием БА и ГЭРБ (подгруппы 2,1 и 2,2 соответственно, получавших только МТ или ее комбинацию с ПК), также позволило установить в подгруппе 2,2 достоверно лучшие показатели в отношении уменьшения выраженности одышки (p < 0,02), ночного кашля (p < 0,05) и боли в эпигастрии (p < 0,05). При сравнении подгрупп 2,1 и 2,2 до лечения статистически значимых различий выявлено не было (рис. 2).
Таким образом, при использовании психотерапевтических методов в лечении больных отмечается статистически значимое ослабление клинических симптомов заболевания по сравнению с подгруппой пациентов без психотерапевтического лечения.
При сравнении результатов 24-часовой pH-метрии пищевода до и после лечения между подгруппами, получавшими и не получавшими психотерапию, не было определено статистически значимых различий ни среди больных ГЭРБ, ни при сочетании этой патологии с БА (табл. 2). Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии влияния методов ПК на секреторную функцию желудка и на ГЭР пациентов с ГЭРБ, в т. ч. и при ее сочетании с БА. Однако у пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ в подгруппах до лечения отмечены достоверно более длительные по времени рефлюксы, чем у больных ГЭРБ (соответственно 35,95 ± 3,5 и 46,8 ± 4,03 и 40,5 ± 3,7 и 51,3 ± 3,92 балла; p < 0,05 и p < 0,05) (табл. 2).
Примечание. При сравнении подгрупп до и после лечения внутри данной группы: a – p < 0,05. При сравнении подгрупп МТ до лечения больных ГЭРБ с подгруппой МТ до лечения пациентов с БА + ГЭРБ: * – p < 0,05. При сравнении подгрупп МТ + ПК до лечения больных ГЭРБ с подгруппой МТ + ПК до лечения больных БА + ГЭРБ: † – p < 0,05. Различие показателей между подгруппами МТ и МТ + ПК недостоверно как до, так и после лечения (р > 0,05).
Изучение показателей качества жизни (тест SF-36) включенных в исследование пациентов позволило выявить следующие закономерности. В группе больных ГЭРБ было отмечено достоверное улучшение показателей качества жизни в обеих подгруппах. Однако в отношении ряда параметров на фоне психотерапевтического лечения (подгруппа 1,2) были достигнуты лучшие результаты по сравнению с подгруппой 1,1, в которой применялась только стандартная МТ. В т. ч. это относится к показателям ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (p < 0,005), жизненной активности (p < 0,05), интенсивности боли (p < 0,02), социального функционирования (p < 0,05), психологического компонента здоровья (p < 0,02), психического здоровья (p < 0,01). Сравнение подгрупп 1,1 и 1,2 до лечения статистически значимых различий выявило (табл. 3).
Примечание. При сравнении подгрупп до и после лечения внутри данной группы: a – p < 0,05. При сравнении групп МТ и МТ + ПК после лечения: * – p < 0,05; ** – p < 0,02; ***– p < 0,01; **** – p < 0,005. При сравнении групп МТ и МТ + ПК до лечения: р > 0,05 для всех случаев. PF – физическое функционирование; RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием; BP – интенсивность боли; GH – общее состояние здоровья; VT – жизненная активность; SF – социальное функционирование; RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием; MH – психическое здоровье; PH – физический компонент здоровья; MN – психологический компонент здоровья.
На качество жизни пациентов с сочетанием БА и ГЭРБ психокоррекция оказала положительное влияние. Это относится к таким показателям, как ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (p < 0,02), общее состояние здоровья (p < 0,01), жизненная активность (p < 0,05), психологический компонент здоровья (p < 0,005), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (p < 0,02). При сравнении подгрупп 2,1 и 2,2 до лечения статистически значимых различий выявить не удалось (табл. 3).
По данным теста SF-36, представленные результаты оценки состояния качества жизни говорят о том, что при использовании в терапии пациентов психотерапевтических методов имеет место статистически значимое повышение отдельных показателей качества их жизни по сравнению с группой больных без психотерапевтического лечения. В т. ч. отмечены стабилизация эмоционального состояния, улучшение психологического здоровья, повышение социальной активности.
Использование психотерапевтических методов лечения в дополнение к стандартной МТ улучшает как физическое, так и психосоматическое состояние пациентов, способствует более быстрому выздоровлению больных. Пациенты с ГЭРБ, а также сочетанием БА и ГЭРБ имеют ряд индивидуально-личностных особенностей с характерными чертами для каждой группы больных. С учетом этих особенностей можно улучшать адаптационные возможности пациентов, что уменьшает выраженность клинической симптоматики, способствует повышению качества жизни и создает дополнительные предпосылки к стабилизации течения заболевания. В т. ч. возрастают показатели, характеризующие качество жизни, что способствует более быстрому возвращению больных к нормальному социальному функционированию.
Клинический пример 1
Пациентка В. 1973 г. р. Диагноз: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма, стадия А по Лос-Анджелесской классификации.
Жалобы на ежедневную изжогу, дискомфорт в эпигастрии, который усиливается после еды, при поворотах тела, в положении лежа, эпизоды дискомфорта за грудиной, увеличение потребности в антацидах.
Анамнез заболевания: женщина больна в течение 7 лет, после погрешностей в диете, стресса усилилась изжога, возросла потребность в антацидах, возник периодический дискомфорт за грудиной. Госпитализирована для лечения в гастроэнтерологическое отделение ФКУЗ ГКГ МВД России.
Объективно: состояние удовлетворительное; дыхание везикулярное, хрипов нет; частота дыхательных движений (ЧДД) – 16 в минуту; тоны сердца приглушены, ритм правильный; частота сердечных сокращений (ЧСС) – 75 ударов в минуту; артериальное давление (АД) – 130/75 мм рт. ст. Язык влажный, немного обложен беловатым налетом; живот не вздут, умеренно чувствительный в эпигастрии. Эмоционально лабильна, тревожна.
Диагностические исследования: ЭГДС – признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма, стадия А по Лос-Анджелесской классификации. Спирометрия – жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – 90,4 %, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) – 89,1 %, индекс Тиффно – 80 %. Заключение – функция легких не нарушена.
Консультация психиатра: астенические реакции соматически и ситуационно обусловлены. Рекомендовано: сульпирид 50 мг, пароксетин 20 мг утром, Феназепам 1 мг на ночь.
Лечение: эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, Альмагель 1 ч. л. 3 раза в сутки, сукральфат 1 таблетка 4 раза в сутки, домперидон 10 мг 3 раза в сутки, пароксетин, сульпирид, Феназепам.
На фоне проведенной терапии самочувствие больной улучшилось, изжога, ощущение дискомфорта по ходу пищевода не беспокоят. Пациентке был назначен эзомепразол в связи с тем, что при применении данного препарата происходит более быстрое заживление эрозий и язв пищевода, а также эзомепразол быстрее купирует как пищеводные, так и внепищеводные проявления ГЭРБ.
По данным 24-часовой pH-метрии до лечения отмечено закисление в кардии и теле желудка (pHмин = 0,03 ЕД). Выявлен ГЭР.
После лечения, по данным 24-часовой pH-метрии, ГЭР не выявили.
Клинический пример 2
Пациент Т. 1965 г. р. Диагноз: бронхиальная астма эндогенная, среднетяжелое персистирующее течение, неконтролируемая. Дыхательная недостаточность 1-й степени. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма.
Жалобы на кашель, эпизоды экспираторного удушья 1–2 раза в день, ночные приступы удушья 2–3 раза в неделю, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке обычной интенсивности, изжогу после еды, периодический дискомфорт в эпигастрии.
Анамнез заболевания: у больного ГЭРБ, неэрозивная форма с 1998 г. Также пациент с 2001 г. страдает БА с обострениями в холодное время года, после острой респираторной вирусной инфекции, при эмоциональных нагрузках. Настоящее ухудшение самочувствия в течение последних двух недель после тяжелых стрессовых ситуаций на работе. Амбулаторное лечение было малоэффективным. Кашель и одышка усилились, базисная терапия должного эффекта не принесла, прием бронхолитиков короткого действия стал практически неконтролируемым (10–13 раз в сутки). Для коррекции базисной терапии госпитализирован в пульмонологическое отделение ФКУЗ ГКГ МВД России.
Объективно: состояние удовлетворительное; перкуторно ясный легочный звук; при аускультации дыхание ослаблено, во всех отделах масса разнокалиберных сухих хрипов и непостоянных влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов. ЧДД – 18 в минуту; тоны сердца звучные, ритмичные. АД – 145/85 мм рт. ст.; ЧСС – 83 в минуту. Живот мягкий, чувствителен в эпигастрии, несколько вздут.
Диагностические исследования: ЭГДС – рефлюкс-эзофагит, дуодено-гастральный рефлюкс.
По данным спирометрии снижение вентиляционных показателей по смешанному типу с преобладанием обструкции; ЖЕЛ – 75,9 %, ОФВ1 – 62,8 %, индекс Тиффно – 68 %, проба с бронхолитиком положительная (прирост ОФВ1 23,3 % и 220 мл).
Консультация психотерапевта: астенические реакции. Было рекомендовано: пароксетин 20 мг утром, Реладорм 1 таблетка на ночь.
Был назначен курс лечения: Форадил комби 24/800 мкг/сут в два приема, метилпреднизолон 125 мг/сут. внутривенно, эуфиллин 2,4 % – 10,0 внутривенно капельно на физрастворе 200,0, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, домперидон 10 мг 3 раза в сутки, пароксетин 20 мг утром, Реладорм 1 таблетка на ночь.
На фоне проведенной терапии самочувствие больного улучшилось: одышка, эпизоды экспираторного удушья, кашель не беспокоят. Изжога, чувство дискомфорта за грудиной при глотании не беспокоят.
По данным 24-часовой pH-метрии до лечения отмечено закисление содержимого кардии и тела желудка (pHмин = 0,02 ЕД, pHмах. = 7,5 ЕД ), был выявлен ГЭР. После проведенной терапии симптомы ГЭР не выявлены.
