Обоснование
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее часто встречающихся патологий человечества. На сегодняшний день ее распространенность в различных регионах мира варьируется от 8,8 до 33,1%. При этом отмечается тенденция к росту частоты данного заболевания [1]. Увеличение распространенности ГЭРБ связано с накоплением в популяции факторов риска, которые все еще обсуждаются. Среди них приводятся такие, как постарение населения, снижение распространенности H. pylori, гиподинамия, увеличение индекса массы тела [2, 3], рост использования нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, повышающих вероятность развития ГЭРБ [4]. С другой стороны, высокий индекс массы тела ассоциируется с развитием неалкогольной жировой болезни печени, повышающей риск развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) не менее чем в 1,7 раза [5]. Несмотря на то что холецистэктомия является эффективным способом лечения ЖКБ, она может служить предиктором различных вторичных заболеваний, таких как ГЭРБ, рефлюкс-гастрит, хологенная диарея. Доказывается, что распространенность желчного рефлюкс-гастрита достигает 58% среди пациентов, которые наблюдались в течение 6 месяцев после холецистэктомии [6]. Считается, что увеличение случаев рефлюкс-гастрита у пациентов с холецистэктомией ассоциируется с сахарным диабетом и ожирением [7]. Высококачественных исследований, подтверждающих взаимосвязь холецистэктомии с развитием ГЭРБ, на сегодняшний день не проводилось. Однако существуют отдельные небольшие исследования, свидетельствующие о том, что холецистэктомия увеличивает вероятность развития не только ГЭРБ, но и ее осложнений (пищевод Барретта, рак пищевода) [8]. В то же время имеются исследования, говорящие, что вероятность возникновения ГЭРБ на фоне холецистэктомии достоверно не увеличивается [9] Несмотря на это, в литературных источниках убедительно доказывается тот факт, что симптомы ГЭРБ могут появляться в ранние сроки после холецистэктомии [10, 11]. Приводятся следующие данные: число больных ГЭРБ в течение 6 месяцев после выполнения холецистэктомии увеличивается с 5,5 до 24,3% [11] в связи с наличием дуоденогастроэзофагеального рефлюкса (ДГЭР) [12, 13]. Последствием частых и длительных ДГЭР может стать развитие рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы (ИПП) ГЭРБ. Рефрактерная к ИПП форма ГЭРБ в человеческой популяции не столь редкое явление. Проведенные крупные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что рефрактерная к ИПП форма ГЭРБ встречается у 28–54,1% лиц, страдающих этим заболеванием [14, 15]. Под рефрактерной к ИПП формой ГЭРБ в настоящее время понимают наличие беспокоящих пациентов симптомов заболевания, получающих терапию ИПП 2 раза в сутки на протяжении не менее 8 недель лечения [16]. Считается, что изжога гораздо чаще подвергается купированию на фоне лечения ИПП, чем такие симптомы ГЭРБ, как отрыжка и дисфагия. Также внепищеводные проявления ГЭРБ на фоне лечения ИПП исчезают значительно реже типичного рефлюксного синдрома [17, 18]. Рефрактерность ГЭРБ к лечению ИПП, как правило, связана с некислотным рефлюксом или гиперчувствительностью слизистой оболочки пищевода. Для лечения рефрактерной к ИПП формы ГЭРБ предлагаются различные способы. Среди них совместное использование альгинатов и ИПП. Высокая эффективность такого лечения подтверждается как зарубежным [19, 20], так и отечественным опытом [21, 22]. Считается, что механизм действия альгинатов в терапии ГЭРБ в большей мере физический, чем фармакологический. К трем активным ингредиентам альгинатов относятся альгинат натрия, получаемый из стебля Laminaria hyperborea, бикарбонат натрия (HCO3) и карбонат кальция (CaCO3). Эти вещества взаимодействуют с образованием прочного когерентного объемного плавучего альгинатного плота в момент попадания в кислую среду желудка. Плот отвечает за подавление рефлюкса и облегчение симптомов изжоги и ГЭРБ [20]. Хороший эффект альгинатов при лечении рефрактерных к ИПП форм ГЭРБ вызван их способностью связывать пепсин и желчные кислоты, ограничивая их диффузию и снижая ферментную активность пепсина [23]. Альгинаты образуют физический барьер, что способствует устранению или смещению в дистальном направлении кислотного кармана [19]. Кроме того, альгинаты формируют местную защиту уязвимой и чувствительной слизистой оболочки пищевода, снижая риск воспаления в результате воздействия компонентов желудочного рефлюкса, таких как кислота, пепсин и желчные кислоты [24].
Описание клинического случая
Больной Н. 63 лет предъявляет жалобы на ежедневную изжогу (3 балла по шкале Likert), кислую отрыжку (2 балла по шкале Likert), горечь во рту в утренние часы (2 балла по шкале Likert), кашель (2 балла), боль по ходу пищевода, преимущественно на фоне приема пищи (2 балла), умеренные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, оцениваемые по шкале Likert в 2 балла. При оценке симптомов использована пятибалльная шкала Likert, где 0 баллов – отсутствие симптома, 1 балл – слабовыраженный симптом, который не влияет на повседневную активность, 2 балла – умеренновыраженный симптом, причиняющий беспокойство, 3 балла – выраженный симптом, причиняющий сильное беспокойство, 4 балла – очень выраженный симптом, причиняющий очень сильное беспокойство.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с марта 2018 г., когда поступил в отделение абдоминальной хирургии с жалобами на приступ интенсивных болей в правом подреберье. В ходе проведенного обследования был поставлен диагноз «хронический калькулезный холецистит в стадии обострения». Пациенту было предложено выполнить лапароскопическую холецистэктомию после достижения ремиссии заболевания.
В сентябре 2018 г. была выполнена холецистэктомия. В течение 2 лет чувствовал себя удовлетворительно. Ничем не лечился. После начала пандемии коронавирусной инфекции в 2020 г. переведен на удаленный режим работы, вследствие чего заметил значительный набор массы тела. Через несколько месяцев после введения нового режима работы констатировалось увеличение индекса массы тела с 25,7 до 29,2 кг/м2. При этом появились жалобы на частую изжогу, горечь во рту по утрам, кислую отрыжку, небольшие боли в эпигастрии. В связи с этим в октябре 2020 г. пациент был вынужден обратиться к гастроэнтерологу частной клиники. В результате проведенной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) обнаружены эрозивный эзофагит, степень В, поверхностный антральный гастрит, дуоденогастральный рефлюкс. Экспресс-тест выявил наличие H. pylori-инфекции. При гистологическом исследовании выявлен хронический гастрит 1-й стадии, 2-й степени. Был поставлен диагноз: ГЭРБ. Эрозивная форма. Степень В. Хронический гастрит, ассоциированный с H. pylori, с синдромом эпигастральной боли. Стадия 1. Степень 2. Холецистэктомия в 2018 г. по поводу ЖКБ.
Для проведения эрадикационной терапии назначена терапия рабепразолом по 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллином по 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицином по 500 мг 2 раза в сутки, препаратом висмута по 240 мг 2 раза в сутки сроком 2 недели с переводом на терапию рабепразолом по 20 мг в сутки в течение еще 6 недель. Во время повторного визита пациента к врачу через 4 недели в связи с недостаточным эффектом от проводимого лечения отмечались снижение выраженности изжоги (2 балла по шкале Likert), купирование кислой отрыжки (0 баллов по шкале Likert), сохранение горечи во рту, преимущественно в утренние часы (2 балла по шкале Likert), боль по ходу пищевода при еде (2 балла), кашель (2 балла) и периодические умеренные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, оцениваемые по шкале Likert в 2 балла. Рекомендовано увеличить дозу рабепразола до 20 мг 2 раза в сутки и принимать его еще 4 недели. При третьем визите пациента определялось снижение интенсивности изжоги (до 1 балла), констатировалось отсутствие кислой отрыжки. При этом остальные симптомы заболевания оставались без изменений. Принято решение повторно выполнить ЭГДС со взятием биопсийного материала слизистой оболочки пищевода. При ЭГДС видимых изменений пищевода не выявлено. Взята биопсия из дистального отдела пищевода. При окраске биоптата слизистой оболочки пищевода гематоксилином и эозином выявлена воспалительная инфильтрация слизистой оболочки дистального отдела пищевода (рис. 1).
В связи с отсутствием достаточной эффективности ИПП для подтверждения ДГЭР выполнена манометрия и одновременная рН-метрия тела желудка и пищевода на аппарате Гастроскан-Д. При выполнении суточной рН-метрии датчики были установлены в теле желудка, кардии и дистальном отделе пищевода. Установка датчиков контролировалась данными рентгенографии. Перед проведением процедуры прием ИПП был отменен. Выявлено снижение давления покоя в нижнем пищеводном сфинктере до 5 мм рт.ст. при нижней границе нормы 10 мм рт.ст. рН-метрия дистального отдела пищевода показала, что более 21,5% суточного времени внутрипищеводная рН превышала 7. При этом суммарное время с рН менее 4 в дистальном отделе пищевода достигало 9,04%, индекс DeMeester составил 39,14% (норма до 14,72%). В нижней трети пищевода выявлено 72 кислых рефлюкса, из них 3 длительностью более 5 минут. Показано, что щелочные показатели рН в дистальном отделе пищевода выявлялись преимущественно в ночное время. При рН-метрии тела желудка выявлялись эпизоды повышения рН более 5 в количестве 47, преимущественно в ночные и утренние часы. При этом величина рН более 5, измеренная в теле желудка, превышала 27,1% суточного времени, что свидетельствовало о наличии патологического дуоденогастрального рефлюкса. Измерения pH пищевода сравнивали за 30 минут до и после периодов повышение рН в желудке. Показано, что рH пищевода был выше после эпизодов значительного повышения рН тела желудка, что свидетельствовало о гастродуоденальном происхождении ощелачивания пищевода (рис. 2). В интерпретации полученных результатов рН-метрии желудка мы пользовались литературными данными, полученными И.Ю. Колесниковой и соавт. [25].
Для купирования симптомов ГЭРБ и диспепсии, вызванных ДГЭР, принято решение снизить дозу рабепразола до стандартной (20 мг в сутки) и добавить к терапии рабепразолом препарат альгиновой кислоты (Гевискон) по 2 таблетки после приема пищи и перед сном (всего 4 раза в сутки). При динамическом наблюдении за пациентом еще через 2 недели от начала лечения отмечено купирование всех симптомов ГЭРБ. При повторной рН-метрии на фоне проводимой терапии рабепразолом и альгинатом патологических рефлюксов в дистальном отделе пищевода выявлено не было. Общее количество и продолжительность дуоденогастральных рефлюксов значительно снижались.
Пациенту рекомендовано продолжить поддерживающую терапию рабепразолом по 20 мг в сутки в течение 16 недель и препаратом альгиновой кислоты в режиме «по требованию» в течение 3–4 дней после возникновения симптомов ГЭРБ.
Обсуждение
Пожилой возраст, избыточная масса тела, перенесенная холецистэктомия служат факторами риска развития ГЭРБ. Данное сочетание факторов риска мы наблюдаем у нашего пациента. Назначение ИПП рабепразола оказало ограниченное влияние на клиническую картину ГЭРБ и трактовалось как недостаточная эффективность лечения заболевания. Отсутствие эффективности терапии ИПП даже в двойной дозе в большей мере касалось атипичных симптомов заболевания (горечь во рту, кашель, боль по ходу пищевода) и синдрома эпигастральной боли. Следует отметить тот факт, что ИПП высококачественно купируют кислотный патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, но не способны влиять на некислотные рефлюксы, роль которых в возникновении ГЭРБ может быть весьма существенной. Проведенная пациенту рН-метрия позволяет судить о наличии патологических дуоденогастральных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов, занимающих существенную часть суточного времени. Назначение альгината в дополнение к ИПП позволило в полной мере купировать жалобы больного рефрактерной формой ГЭРБ, что объясняется его способностью связывать пепсин и желчные кислоты, ограничивая их диффузию, снижать ферментную активность пепсина. При этом обволакивающее действие альгинатов на слизистую оболочку верхних отделов пищеварительного тракта способно повышать порог болевого восприятия, тем самым повышая эффективность терапии рефрактерной к ИПП формы ГЭРБ.
Заключение
Клинический случай показал, что альгинаты являются эффективным средством лечения рефрактерной к ИПП формы ГЭРБ. На примере клинического случая показано, что уже через 2 недели после начала применения альгината происходит купирование симптомов ГЭРБ, резистентной к монотерапии ИПП. На фоне двойной терапии ИПП и препаратом альгиновой кислоты происходит исчезновение патологических рефлюксов, регистрируемых в дистальном отделе пищевода, и значительное снижение количества и продолжительности дуоденогастральных рефлюксов.
