Проблема дисменореи, несмотря на длительную историю изучения данного вопроса, является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. В структуре заболеваний дисменорея встречается почти у 50 % женщин, а у молодых девушек эта цифра доходит до 85–90 % (Svanberg L., 1981; Jamieson D.J., 1996, Уварова Е.В., 2008).
С одной стороны, боль как симптом является частой причиной обращения молодых пациенток к гинекологу, с другой – именно болезненные менструации нередко рассматриваются молодыми женщинами как нечто само собой разумеющееся и остаются без должного внимания. Многочисленные исследования показали роль нарушения сократительной способности матки, внутриматочного давления, маточного кровотока и появления алгогенных субстанций в возникновении первичной дисменореи. Болезненные сокращения матки у женщин с дисменореей связаны с интенсивной активностью сократительного миометрия, что приводит к повышенной продукции простагландинов (ПГ) в условиях гипоксии. Кроме гипоксии, повышенной сократительной активности матки и повышения внутриматочного давления существует ряд других факторов, которые могут оказать существенное влияние на процесс возникновения боли. Таким фактором может быть прямая активация маточных афферентных волокон различными химическими субстанциями (ПГ, лейкотриенами, фактором, активирующим тромбоциты, вазопрессином), влияющими на метаболизм эйкозаноидов.
Среди теорий, которые объясняют развитие первичной дисменореи, ведущее место принадлежит простагландиновой, согласно которой возникновение альгодисменореи связывают с высоким уровнем ПГF2α и ПГE2 и/или увеличением соотношения ПГF2α/ПГE2 в менструальном эндометрии. Во время лютеиновой фазы менструального цикла миометрий выделяет ПГ, являющиеся мощными стимуляторами его сократительной функции. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обусловливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование стойкой аноксической боли.
ПГ, являющиеся универсальными тканевыми медиаторами, кроме того, обеспечивают взаимосвязь разных отделов нейроэндокринной системы. Гиперпродукция ПГ обусловливает развитие приступов мигрени, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты и жидкого стула, повышение температуры тела, акроцианоз, сонливость и другие вегетативные реакции за счет дискоординации сократительной деятельности периферических, эндокраниальных, вертебральных артерий и сосудов брюшной полости.
Естественно, что ежемесячное повторение боли в менструальные дни способствует возникновению изменений в эмоциональной сфере и психической деятельности. При этом нередко данная нозология приводит не только к потере трудоспособности, но и к изменению психосоматического статуса.
В связи с этим особую актуальность приобретает адекватная комплексная коррекция нарушенных функций нейроэндокринной системы у подобного контингента женщин. Исходя из простагландиновой теории патогенеза дисменореи, общепризнанным видом терапии является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), понижающих содержание простагландинсинтетазы в крови. Несмотря на появление большого количества новых НПВС, “золотым стандартом” признаны производные фенилуксусной кислоты – диклофенак калия и диклофенак натрия.
Нейродикловит (Lannacher Heilmittel, Австрия) является комбинацией диклофенака и витаминов группы В. Главным механизмом действия Нейродикловита является блокирование синтеза и активности циклооксигеназ 1-го и 2-го типа, способствующих превращению арахидоновой кислоты в эйкозаноиды. Кроме того, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процесс воспаления, понижает чувствительность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов. Значение витаминов группы В – витамина В1 (тиамин гидрохлорид), витамина В6 (пиридоксин гидрохлорид), витамина В12 (цианокобаламин) для здоровья человека сложно переоценить, ведь они принимают участие во многих физиологических процессах в организме. Так, тиамин в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом многих ферментных реакций; играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обменах; активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксин необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной систем: в фосфорилированной форме является коферментом в метаболизме аминокислот (декарбоксилирование, переаминирование и др.); участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов, таких как дофамин, серотонин, норадренелин, адреналин, гистамин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Цианокобаламин помимо обеспечения нормального кроветворения и созревания эритроцитов участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма, – в переносе метильных групп, синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов; оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе (синтез нуклеиновых кислот и липидный состав цереброзидов и фосфолипидов). Кроме того, научные исследования показали, что у витаминов группы В (В1, В6, В12) есть болеутоляющий эффект и они способны усиливать обезболивающий эффект НПВС, в т. ч. диклофенака.
Целью исследования явилась оценка эффективности, безопасности и переносимости Нейродикловита при лечении первичной альгодисменореи.
Материал и методы
В исследование были включены 30 молодых женщин с жалобами на болезненные менструации. С целью исключения вторичного характера дисменореи всем пациенткам было проведено одномоментное обследование, включающее гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общеклинические анализы, мазок на флору, полимеразную цепную реакцию на инфекции, рентгенологическое исследование позвоночника, тест с НПВС.
Пациенткам с дисменореей легкой степени тяжести с сохраненным ритмом менструации Нейродикловит назначался в профилактическом режиме – по 1 капсуле 2 раза в сутки в первый день болезненной менструации. Женщины с функциональной дисменореей средней степени тяжести принимали Нейродикловит по 1 капсуле 2 раза в сутки во время еды не разжевывая, запивая достаточным количеством жидкости, в профилактическом режиме за 2–3 дня до ожидаемой менструации, прием продолжался в течение менструации. Пациентки с тяжелыми проявлениями дисменореи принимали препарат по 3 капсулы в сутки в течение всех болезненных менструаций. Курс лечения в среднем составил 6,0 ± 1,4 дня, анализ эффективности применения Нейродикловита проводился на протяжении 6 менструальных циклов. Клинический эффект оценивался по ощущениям пациенток, объективным данным.
После приема НПВС регистрировалось ощущение боли на визуально-аналоговой шкале (ВАШ): пациентка самостоятельно оценивала выраженность болевых ощущений по 4-балльной системе, где 0 баллов – отсутствие, а 3 балла – максимум выраженности боли. Первые исходные значения на шкале ВАШ пациентке предлагалось отмечать при появлении сильно раздражающих, но еще переносимых болевых ощущений, максимально приближенных к 3 баллам. Динамика боли в первые сутки оценивалась через 30, 60, 120 и 180 минут после приема 1-й таблетки, а затем каждые 3 часа перед приемом следующей таблетки до наступления сна. В последующие дни пациентка принимала препарат в соответствии с рекомендуемой выше схемой, оценивая выраженность боли однократно в утренние часы.
Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы пациентка параллельно фиксировала данные о переносимости препарата и особенностях вегетоневротических и психоэмоциональных проявлений дисменореи.
У всех женщин оценка нейропсихологического синдрома была проведена в соответствии с несколькими тестами. Использовали шкалу самооценки Спилберга Ч.Д. в модификации Ханина Ю.Л. для выявления уровня тревожности в данный момент (реактивной тревожности, как состояния) и личностной тревожности как устойчивой характеристики человека.
С целью выявления основных жалоб пациенток на качество сна применяли анкету оценки субъективных характеристик качества сна, разработанную в Московском городском сомнологическом центре (Вейн А.М., Левин Я.И., 1998). Анкета включала шесть вопросов, относящихся к различным фазам ночного сна (от периода засыпания до утреннего пробуждения), и варианты ответов на них. Ответы оценивались по балльной системе – 22 и более баллов свидетельствовали об отсутствии нарушений сна, 19–21 балл – о пограничном состоянии, менее 19 баллов – о выраженной инсомнии.
Оценка безопасности и переносимости препарата Нейродикловит производилась в зависимости от наличия и выраженности побочных эффектов: хорошая переносимость – отсутствие побочных эффектов; непереносимость – наличие побочных эффектов.
Результаты и обсуждение
Среди пациенток были 14 школьниц, 12 студенток и 4 домохозяйки, средний возраст пациенток составил 20,5 ± 1,8 года, половую жизнь вели 12 пациенток. Патологии органов малого таза при гинекологическом вагинальном (или ректальном у 18 пациенток) осмотре и по результатам УЗИ органов малого таза выявлено не было. Лабораторное бактериологическое исследование вагинального отделяемого патологии не обнаружило, показатели онкоцитологии были в норме. Менструации в среднем установились в возрасте 12,8 ± 0,9 года. У 17 пациенток цикл был регулярным, менструации длились в среднем 5,6 ± 1 день, у 13 – нерегулярный, колебался от 25 до 40 дней.
По данным анамнеза, беременностей у пациенток не было, в качестве контрацепции женщины, ведущие половую жизнь, использовали презервативы, все половые партнеры были здоровыми.
Жалобы на болезненные менструации беспокоили пациенток в течение 2,1 ± 0,8 года, однако за последние 4,6 ± 1,8 месяца боли усилились, что и заставило их обратиться к врачу. У 22 (73,3 %) женщин дебют дисменореи совпал с менархе. Синдром альгодисменореи у всех девушек был различной степени выраженности и сопровождался разными клиническими проявлениями. Так, у 18 (60 %) пациенток, согласно классификации Делигеороглу Э. (1997), была установлена дисменорея средней степени, у 8 (26,7 %) – легкой, у 4 (13,33 %) – тяжелой степени. У всех пациенток ноющие боли локализовались в нижних отделах живота, у 9 (30 %) – болевые ощущения имели сжимающий характер, у двоих (6,67 %) – стреляющий; боли иррадиировали в область промежности у 13 (43,33 %) пациенток, в поясницу – у 3 (1 %). Нагрубание молочных желез отмечено 25 пациенток, боли в области молочных желез при этом отмечены 11 девушек.
Известно, что ежемесячное ожидание боли отражается на общем самочувствии, эмоциональной и психической деятельности. Вегетативно-эмоциональная окраска болевых ощущений была разнообразной и обусловливалась преобладанием симпатического типа или парасимпатического типа реагирования.
Несмотря на жалобы, касающиеся нарушения сна, значимого снижения качества ночного сна нами выявлено не было. Возможно, полученный результат можно объяснить кратковременностью болей (от 4 до 7 дней).
В ходе детального изучения уровня тревожности у женщин с первичной альгодисменореей нами выявлена следующая закономерность. Так, в случаях регистрации легкой степени альгодисменореи у 30 % женщин фиксировался низкий уровень личностной тревожности, хотя значение этого показателя находилось в верхних пределах диапазона (27,56 ± 0,45 балла), у 70 % – умеренный уровень (33,23 ± 0,41 балла). По мере нарастания степени тяжести альгодисменореи уровень личностной тревожности возрастал, оставаясь в диапазоне умеренной тревожности. В то время как уровень ситуационной тревожности при первичной альгодисменорее у всех женщин вне зависимости от тяжести заболевания был достоверно выше личностной тревожности (р < 0,05) и возрастал до уровня умеренной степени выраженности, составив в среднем 39,56 ± 0,23 балла. При этом следует обратить внимание на то, что у молодых женщин, живущих половой жизнью, значения показателей личностной и ситуационной тревожности были достоверно выше, чем у не имеющих сексуального опыта (р < 0,05).
Мы считаем, что выявленную тревожность у женщин с симптоматикой альгодисменореи нельзя рассматривать как негативную черту, т. к. определенный уровень тревожности является обязательным условием существования активной личности (Данилова Н.Н., 2002; Райгородский Д.Я., 2003; Богданов А.В., 2004). По-видимому, это индивидуальный уровень “полезности тревоги”, при котором тревога может рассматриваться нами как адаптивный психологический механизм. При анализе мы руководствовались положением, что ситуационная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, а личностная характеризует устойчивую склонность воспринимать значительное число ситуаций как угрожающих и, соответственно, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги.
Согласно полученным нами результатам исследования, лечение Нейродикловитом на протяжении полугода в соответствии с описанной выше схемой оказало благоприятное влияние на динамику болевого синдрома (см. рисунок, все внутригрупповые различия достоверны).
Заключение
Общие принципы применения НПВС заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, приеме одновременно не более одного препарата. Согласно полученным результатам, терапия Нейродикловитом оказала положительное влияние на качество жизни пациенток, а также способствовала хорошей оценке эффективности лечения со стороны как пациенток, так и врача. Прием НПВС, по данным литературы, сопровождается рядом побочных эффектов. Мы отметили следующие незначительные побочные эффекты у 3 (10 %) пациенток (удовлетворительная переносимость): головную боль – 2 случая (6,67 %), ощущение вздутия живота – 1 (3,33 %), не требовавших отмены препарата.
У пациенток с легкой степенью дисменореи отмечено быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений, что свидетельствовало с высокой степенью достоверности о первичной дисменорее, обусловленной функциональной гиперпростагландинемией. Альгодисменорею после проведенного курса терапии у женщин вышеупомянутой группы удалось полностью купировать.
Как показало наше исследование, у пациенток со средней и тяжелой стадиями первичной дисменореи не удалось достичь полного купирования болевого синдрома, что позволяет предположить у них либо недостаточность/истощение противоболевых компонентов системы ноцицепции, либо превалирование в патогенезе первичной дисменореи нарушений обмена лейкотриенов или эндорфинов. Несмотря на неоднозначность динамики болевого синдрома, все пациентки, входящие в исследование, отмечали нормализацию вегетативных проявлений и улучшение психоэмоционального состояния. Такой эффект отчасти объясняется седативным и нейропротективным действием витаминов группы В.
Основываясь на результатах собственного исследования и изучения литературных данных, можно говорить о том, что с учетом важности циклооксигеназных механизмов патогенеза первичной дисменореи ключевая роль в устранении болевого синдрома при этом состоянии принадлежит НПВС. Согласно полученным результатам, Нейродикловит заслуживает внимания в плане использования его при лечении первичной альгодисменореи, т. к. с одной стороны, он обладает свойствами, характерными для НПВС (антипростагландиновое, противовоспалительное, обезболивающее, антиагрегантное действие), с другой стороны, ему присущи качества витаминов группы В, и их способность нормализировать корково-подкорковые взаимоотношения при данной патологии отводится одна из ведущих ролей.
