Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника в настоящее время занимают первое место по распространенности среди всех забо-леваний опорно-двигательной системы [1]. Остеоартроз (ОА) – самая частая форма заболеваний суставов, поражает до 80% населения в возрасте старше 75 лет, характеризуется первичным поражением суставного хряща и дальнейшим вовлечением в процесс субхондральной кости и окружающих мягких тканей (капсулы сустава, связок, синовиальной оболочки). Частота заболеваний нарастает с возрастом. Так, после 50 лет ОА встречается у 27,1%, а после 70 лет – у 90% населения. В последние годы отмечается выраженное «омоложение» заболевания [2].
ОА является многофакторным заболеванием. Относительная значимость факторов риска и взаимодействие между ними могут варьироваться в зависимости от пораженного сустава, различных стадий заболевания и индивидуальных особенностей организма пациента [3].
Факторы риска развития ОА:
- Возраст. Биологические изменения в результате старения (уменьшение мышечной силы, истончение хряща, нарушенная проприоцепция) снижают способность сустава справляться с негативными факторами внешней среды [4].
- Пол. У женщин вероятность наличия ОА выше, чем у мужчин, и заболевание протекает тяжелее [4, 5].
- Генетические факторы. К основным, способствующим развитию ОА относятся генетические факторы. Результаты ряда исследований показали, что предрасположенность к ОА передается по наследству [6].
- Питание. Множественные механизмы усвоения питательных веществ могут оказывать воздействие на развитие ОА и включать защиту от оксидативного стресса и комплексную модуляцию воспалительных реакций [7].
- Расовая/этническая принадлежность. Распространенность ОА и модели локализации (суставы, пораженные ОА) варьируются в различных расовых и этнических группах. Исследования показали различия (обычно в сторону увеличения) распространенности ОА коленного сустава среди чернокожих по сравнению с белым населением и среди азиатов по сравнению с белым населением [6, 8].
- Ожирение – давно признанный фактор риска развития ОА, в особенности ОА коленного сустава. Есть данные, свидетельствующие о связи ожирения с потерей и повреждением хряща, что повышает вероятность развития ОА [9].
- Травмы являются одним из важнейших факторов риска ОА. Особенно актуален этот фактор риска для коленного сустава: разрыв связок и другие травмы суставных структур тесно связаны с ранним началом ОА [10].
- Профессиональная деятельность. Существуют подтверждения, будто профессии, требующие постоянных наклонов либо сгибания коленного сустава на протяжении длительного времени, представляют риск развития ОА коленного сустава, особенно в случае работы, требующей избыточного стояния на коленях, сидения на корточках, подъема по лестнице или подъема грузов [6, 7].
- Анатомические особенности. Слабость мышц, поддерживающих коленный сустав, может повысить вероятность развития ОА коленного сустава или ухудшить его течение. Любое отклонение от нейтрального или коллинеарного положения бедра, колена и лодыжки влияет на распределение нагрузки на коленный сустав [6, 7].
- Слабость связок. Потенциальным фактором риска коленного ОА является нестабильность коленного сустава. В ряде случаев варусно-вальгусная нестабильность коленного сустава, не пораженного артритом, при ОА предшествует развитию заболевания [1, 7].
Дегенеративные изменения в суставах при ОА включают субхондральный склероз кости, синовит, потерю объема суставного хряща и появление остео-фитов в результате костно-хрящевого разрастания сустава. Примерно у 60% людей, страдающих ОА, эти изменения сопровождаются другими симптомами, включающими эритему, отек и боль в суставах, в результате чего часто отмечается утренняя скованность, ограничение подвижности сустава и ограничения различных видов деятельности в повседневной жизни [3, 8].
Несмотря на современные достижения хирургии суставов, основным методом лечения остается консервативный. Консервативное лечение включает комбинацию нефармакологических (лечебная физкультура, массаж, тракционная, мануальная терапия и т.д.) и фармакологических, неинвазивных и инвазивных методов. Медикаментозное лечение включает анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов и внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты, направленные на повышение вязкости синовиальной жидкости (вискосапплементарная терапия). Добавки хондроитинсульфата и глюкозамина также во многих случаях используются пациентами, несмотря на недостаток доказательств их эффективности [11].
Внутрисуставные инъекции гиалуроната, дулоксетин и опиоиды рекомендуются для лечения пациентов, у которых наблюдалась неадекватная реакция на начальную терапию. Опиоидные анальгетики рекомендуются для применения пациентами, которые либо не желают подвергаться, либо имеют противопоказания к полной артропластики сустава после безуспешной консервативной терапии [12].
По стандартной терапии ОА накоплен большой практический опыт, но большинство назначаемых в ее рамках препаратов характеризуется выраженными побочными эффектами и ограничениями по длительности применения, при этом качество жизни пациентов остается неудовлетворительным. В ряде ретроспективных аналитических исследований были сделаны выводы, согласно которым неселективные нестероидные противовоспалительные средства представляют повышенный риск подобных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [13, 14]. В данных аналитических исследованиях рассматривались сведения о пациентах, подвергавшихся долгосрочной терапии хронических заболеваний, часто с сопутствующими воспалительными заболеваниями, такими как ОА. Внутрисуставные инъекции кортикостероидов оказывают краткосрочный эффект, обычно от одной до четырех недель. Кроме того, существует мнение, будто долгосрочное применение подобных процедур может способствовать разрушению сустава и атрофии тканей [15, 16]. Поиски альтернативы стандартным медикаментозным средствам остается одной из актуальных задач в лечении ОА.
Одним из таких подходов является использование гомотоксикологического подхода к лечению. Анти-гомотоксические препараты уникальны по принципу лечебного воздействия. Их основное преимущество – эффективность в лечении заболевания или отдельных его симптомов без развития местных и системных побочных эффектов, характерных для многих синтетических препаратов. При правильном подборе и соблюдении режима дозирования терапевтический эффект наступает достаточно быстро и сохраняется намного дольше, чем при применении традиционных лекарственных средств [17].
Антигомотоксические препараты изготовляют из натуральных природных компонентов, в т.ч. из минеральных веществ, экстрактов растений, вытяжек из органов животных и других. Все эти компоненты обрабатывают согласно принципам гомеопатической технологии последовательного разведения и динамизации компонентов. Соответственно, в антигомотоксических препаратах биологически активным началом служат не концентрированные вещества, а их микродозы. Поступающие в организм микродозы не вызывают лекарственной нагрузки на организм. Они стимулируют в организме ауторегуляционные процессы, оказывают детоксикационное действие. Поэтому антигомотоксические препараты относят к лекарственным средствам биорегуляционной медицины [17].
В терапии ОА в настоящее время широко используются такие биорегуляционные препараты, как Траумель и Цель Т. Траумель содержит 14 компонентов природного происхождения, подобранных так, чтобы охватывать различные аспекты воспалительных явлений. Его механизм действия отличается от действия традиционных противовоспалительных препаратов и заключается в комплексном взаимодействии с системой цитокинов, регулирующей воспалительный ответ [17, 18].
Комплексный и многоцелевой механизм действия препарата Цель Т основан на действии его отдельных компонентов и направлен на хроническое воспаление, предотвращение патологических изменений хряща и эндохондральных структур, изменение биохимических свойств хряща и защиту хрящевой ткани от повреждений [17, 19–21].
Комбинация Траумель и Цель Т считается рациональной и широко применяется в клинической практике. Благодаря своим многокомпонентным уникальным формулам Траумель и Цель Т воздействуют на метаболизм, регулируют и поддерживают нужную микросреду в тканях сустава.
Ослабление действия некоторых провоспалительных медиаторов в дополнение к стимуляции агентов, способствующих разрешению воспаления, приводит к модулированию острой воспалительной реакции. Это сводит к минимуму клинические проявления боли и отека, одновременно продолжая поддерживать нормальную защитную функцию иммунной системы. Если уже начали развиваться хроническое воспаление и болевой синдром, действие Траумель и Цель Т направлено на регуляцию и восстановление нарушенного гомеостаза и механизмов защиты.
Комбинированное применение Траумель С и Цель Т может подходить пациентам, которые не переносят или не желают использовать традиционные противовоспалительные препараты, а также для тех, кому противопоказана такая терапия. При необходимости Цель Т и Траумель могут безопасно применяться в сочетании с традиционными методами терапии [17].
Имеющиеся научные и клинические данные указывают на эффективность препаратов Цель Т и Траумель С при болевых синдромах, вызванных ОА (гонартрозом) при внутрисуставном и ряде других форм введения.
Материал и методы
В связи с этим эффективность сочетанного применения препаратов Цель Т и Траумель С была изучена в клиническом исследовании MOZArT [22]. Оно стало первым многоцентровым двойным слепым рандомизированным исследованием для сравнения эффективности и безопасности совместного введения препаратов Цель Т и Траумель С для пациентов при гонартрозе в сочетании с болевым синдромом средней степени тяжести по сравнению с применением плацебо – физиологического раствора.
Двести тридцать два пациента с гонартрозом и обусловленным им болевым синдромом средней степени тяжести были случайным образом распределены по группам (основная [n=119] и контрольная [плацебо; n=113] группы). Затем в течение 15 дней получали внутрисуставные инъекции либо смесью двух указанных препаратов (Траумель С и Цель Т), либо физиологического раствора хлорида натрия, согласно единой технике внутрисуставного введения препаратов. По начальным и демографическим характеристикам пациенты обеих групп не имели статистических различий.
Первичной конечной точкой было изменение интенсивности боли в колене в конце исследования по сравнению с исходным состоянием в соответствии с оценкой по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).
В качестве вторичных критериев оценки эффективности были выбраны показатели ригидности пораженного сустава (по шкале WOMAC), параметры физического функционирования сустава, изменения интенсивности болевого синдрома после пройденной дистанции (по 100-балльной Визуальной аналоговой шкале), а также общая оценка проведенной терапии пациентами и лечащими врачами.
Результаты исследования
После первой проведенной инъекции к 8-му дню (первому обследованию) статистических различий между эффектами терапии отмечено не было (р=0,3715), однако в остальные дни (15-й, 43, 57, 71, 85 и 99-й) эти отличия были достоверными (р<0,05). На 29-й день различия были практически достоверными (р=0,0686). Логический регресс, выстроенный по показателям сравнения с MCID (minimal clinically important difference), показал статистическую достоверность полученных различий между группами во все дни, кроме 8-го (первого осмотра), в этом случае коэффициент достоверности составил р<0,05.
Вторичные показатели эффективности терапии не отличались по динамике и достоверности от основного показателя (индексу боли по WOMAC). Существенных побочных эффектов в ходе исследования ни в одной из групп отмечено не было, наблюдавшиеся проявления имели слабовыраженный характер и были напрямую связаны с проводимым лечением.
Таким образом, исследование показало, что внутрисуставное введение препаратов Траумель С и Цель Т обеспечивает статистически достоверное и клинически выраженное купирование болевого синдрома начиная с 15-го дня проведения терапии и до последнего обследования (99-го дня).
Выводы
Результаты данного двойного слепого рандомизированного клинического исследования позволяют сделать следующий вывод: применение препаратов Траумель и Цель Т можно рассматривать как эффективную и безопасную фармакотерапию болевого синдрома при гонартрозе.
Совместное введение препаратов оказалось значительно эффективнее плацебо для снижения боли разной степени тяжести в коленном суставе. Проведенное исследование соответствует максимальным требованиям, предъявляемым современной доказательной медициной, поэтому его можно рассматривать как еще одно подтверждение эффективности антигомотоксических препаратов при боле-вых синдромах опорно-двигательного аппарата.
