Когнитивные нарушения (КН) – одна из растущих проблем современного здравоохранения. Распространенность КН, не достигающих степени деменции, а именно легких и умеренных нарушений (ЛКН и УКН), по данным Яхно Н.Н. и Захарова В.В. (2004), составляют 15–20 %. Принципиально важно выявлять эти нарушения как можно раньше, т. к. их коррекция может быть весьма эффективной.
Наиболее частой причиной ЛКН и УКН является дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Ведущие повреждающие факторы – артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз, но, для того чтобы сформировалась отчетливая клиническая картина ДЭ, необходимы повреждения на микроциркуляторном уровне. На фоне гипоперфузии страдают холинергические нейроны, что в свою очередь способствует нарастанию дегенеративных процессов с развитием деменции альцгеймеровского типа (Korczyn A., 2007). Все отмеченные процессы приводят к диффузному ишемически-анаксическому повреждению мозга, причем в большей степени страдает белое вещество, представляющее собой коммуникационный аппарат, обеспечивающий многочисленные связи головного мозга. Формируется разобщение анатомических структур, сопровождающееся нарушением аксонального транспорта и синаптической передачи нейротрансмиттеров (дофамина, ацетилхолина, норадреналина, γ-аминомасляной кислоты – ГАМК и др.). Именно процессами разобщения объясняются ведущие клинические проявления ДЭ – когнитивные, эмоциональные и двигательные нарушения.
Очевидно, что наибольший эффект при применении нейропротекторов, влияющих на систему ГАМК, можно ожидать при ДЭ I–II стадий. Так, при ДЭ I стадии очень часто наблюдаются неврастенические симптомы (раздражительная слабость, эмоциональная неустойчивость на фоне тревожно-депрессивных черт). Специальные обследования выявляют ЛКН нейродинамического типа: замедление и инертность интеллектуальной деятельности, истощаемость, снижение и колебания внимания, уменьшение объема оперативной памяти (Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.Д., 2005). Профессиональная и социальная активность у пациентов сохранена, если не требуется быстрого переключения с одного вида деятельности на другой и учета времени выполнения задания. На этой стадии ДЭ велика роль психоэмоционального напряжения, когда больные с целью доказать свою профессиональную состоятельность перегружают себя и это способствует прогрессированию ДЭ (Бурцев Е.М.)
На II стадии ДЭ КН достигают умеренной степени, к нейродинамическим нарушениям присоединяются диcрегуляторные. Формируется лобно-подкорковый синдром со снижением способности планировать
и контролировать свои действия, нарушением выполнения заданий, не ограниченных временем, однако возможна компенсация за счет “подсказок”. На этой стадии отмечается снижение профессиональной и социальной адаптации. Третья стадия ДЭ – стадия деменции; КН дополняются операционными нарушениями в виде дефектов памяти, речи, праксиса, зрительно-пространственной ориентации, различными психическими проявлениями.
В своем исследовании мы провели изучение клинической эффективности и переносимости одного из представителей класса нейропротекторов, влияющих на систему ГАМК, – препарата Пантогам актив (рацгопантеновая кислота; ПИК-ФАРМА, Россия) при лечении КН у пациентов с ДЭ I–II стадий. Почему для коррекции КН был выбран Пантогам актив? Известно, что препарат связывается с ГАМК-рецепторами в основном в области коры передних отделов больших полушарий головного мозга, а ГАМК является основным тормозным нейромедиатором в головном мозге, регулирующим уровень бодрствования, двигательной активности. Рац-гопантеновая кислота увеличивает продукцию ацетилхолина в нейронах больших полушарий и гиппокампа, что оказывает предупреждающее и лечебное действие в отношении КН на стадии ЛКН и УКН, восстанавливает нарушенные мнестические функции и речь. Доказано, что прием рац-гопантеновой кислоты сопровождается увеличением дофамина в подкорковых ядрах и может предупреждать возрастное снижение его концентрации.
Целью исследования являлось изучение клинической эффективности и переносимости препарата Пантогам актив (представителя нейропротекторов, влияющих на систему ГАМК) при лечении когнитивных расстройств у пациентов с ДЭ I–II стадий.
Материал и методы
Проводилось двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование монотерапии препаратом Пантогам актив в дозе 1,2 г/сут в течение 8 недель. Основную группу составили 24 человека (4 мужчины и 20 женщин) с ДЭ I–II стадий. В группу плацебо включили 23 человека (6 мужчин и 17 женщин) также с ДЭ I–II стадий. В основной группе КН были представлены следующим образом: УКН – 75,0 %, ЛКН – 12,5 %, деменция легкой степени (ДЛС) – 12,5 %; в группе плацебо: УКН – 72,7 %, ЛКН – 13,6 %, ДЛС – 13,6 %.
Критерии исключения:
• лечение препаратами, влияющими на функции центральной нервной системы в течение 4 недель, предшествующих началу исследования;
• нестабильные сопутствующие заболевания, требующие лечения изменяющимися дозировками лекарств;
• проявления депрессии, присутствующие на момент исследования или в анамнезе (по шкале депрессии Гамильтона > 7 баллов);
• наличие признаков хронического алкоголизма, лекарственной и наркотической зависимости.
Оценка состояния пациентов проведена в 1-й, 30-й, 56-й дни терапии в сравнении с фоновыми показателями с использованием следующих шкал и тестов: MMSE (Mini Mental State Examination), теста 10 слов (сумма непосредственного и отсроченного воспроизведения), теста рисования часов, опросника самооценки памяти (McNair и Kahn), теста вербальных ассоциаций (литеральных, категориальных), шкалы Шихана для оценки социальной адаптации, таблиц Шульте, теста Векслера (символьно-цифровое сочетание), шкалы Гамильтона для оценки тревоги (HARS), шкалы субъективной оценки астении MFI-20 (Multidimensional Fatigue Inventory-20), шкалы “Глобальное клиническое воздействие–улучшение”, CGI-I (Clinical Global Impression–Improvement), шкалы общего впечатления пациента. Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы SPSS, версия 11.5. Для обработки данных использованы непараметрические критерии Уилкоксона–Манна–Уитни. При сравнении вариационных рядов учтены достоверные различия (р < 0,001), а в отдельных случаях – тенденции к достоверности различий (р < 0,01).
Результаты
Достоверное улучшение (р < 0,001) в основной группе по сравнению с группой плацебо получено по следующим тестам: вербальных ассоциаций (литеральных), тесту Векслера, таблицам Шульте, тесту на самооценку памяти, шкале Гамильтона для оценки тревоги (HARS). Показательны результаты по шкале “Глобальное клиническое воздействие–улучшение”, представленные в табл. 1:
Согласно данным шкалы “Глобальное клиническое воздействие–улучшение”, на фоне лечения Пантогамом актив как на 30-й, так и на 56-й день терапии состояние значительного числа больных основной группы было расценено как очень хорошее улучшение и хорошее улучшение. Ухудшения за все время лечения отмечено не было.
На 56-й день исследования показано статически достоверное улучшение у пациентов обеих групп по следующим показателям: MMSE, тесту рисования часов, тестам на категориальные и литеральные ассоциации, тесту 10 слов, хотя по средним абсолютным показателям тестов лучшая динамика наблюдалась в 1-й группе (рис. 1).
Анализируя полученные результаты, нельзя исключить эффект “обучаемости ответам на тест”. Статистически достоверное улучшение отмечено по шкале тревожности Гамильтона и опроснику самооценки памяти только в 1-й группе. По шкале MFI (астения) статистически достоверное улучшение наблюдалось в обеих группах, хотя по средним абсолютным показателям тестов лучшая динамика была в 1-й группе (рис. 2).
Наиболее показательными на фоне лечения Пантагамом актив при исследовании когнитивных функций оказались нейродинамические шкалы (шкала Векслера и таблицы Шульте), которые выполняются на время, требуют повышенной концентрации внимания, кроме того, их нельзя “выучить”. Статистически достоверное улучшение по этим шкалам в 1-й основной группе отмечено с 4–6-й недели исследования (рис. 3).
Новая улучшенная формула Пантогама актив быстро оказывает терапевтический эффект. Анализ данных по шкале общего впечатления пациента показал, что на 30-й день субъективный клинически положительный эффект в 1-й основной группе был получен у 66,7 %, в группе плацебо – у 14,4 % больных. К 56-му дню терапии доля пациентов в 1-й основной группе, отметившая положительную динамику, уже составляла 84 %, в группе плацебо – 0 % (табл. 2).
В ходе исследования установлен благоприятный профиль безопасности препарата Пантогам актив в дозе 1,2 г/сут. Доля пациентов с побочными эффектами в обеих исследуемых группах была одинаковой (в 1-й группе – 7 человек, во 2-й – 6), из исследования никто не выбыл. Основные жалобы были на дискомфорт в желудке – 10 человек, тошноту – 2, зуд кожи голеней – 1.
Выводы
Пантагам актив в дозе 1,2 г/сут эффективно обеспечивает редукцию психопатологической симптоматики у пациентов с тревожно-астеническими расстройствами. Терапевтический эффект препарата реализуется быстро. Клинически значимое улучшение ряда КН (речи, вербальных ассоциаций) наряду с редукцией психопатологической симптоматики (тревоги, трудностей засыпания) и общим улучшением самочувствия пациентов начинается к концу 1-й недели терапии, а таких симптомов, как астения, КН нейродинамического типа, – с 4–6-й недели.
Установлен благоприятный профиль безопасности препарата Пантогам актив в дозе 1,2 г/сут. Доля пациентов с побочными эффектами в исследуемых группах была одинаковой (в основной группе – 7 человек, в группе плацебо – 6), из исследования никто не вышел. Результаты исследования показали положительное влияние препарата на интегративные функции мозга.
Отмечена отчетливая динамика изменений нейродинамических показателей (тесты Векслера и таблицы Шульте) в основной группе по сравнению с плацебо. На основании полученных данных можно сделать выводы, что применение препарата Пантогам актив будет оправданным не только на стадии ЛКН и УКН, но и на легкой стадии деменции сосудистого генеза, когда снижение регуляторных функций передних отделов коры становится более манифестным.
