Введение
Во всем мире сохраняется негативная тенденция к росту числа случаев ожирения среди детского населения. Показатели детского и подросткового ожирения во всем мире увеличились менее чем с 1% (что соответствует 5 млн девочек и 6 млн мальчиков) в 1975 г. до 6% (50 млн) среди девочек и 8% (74 млн) среди мальчиков в 2016 г. Совокупная численность лиц, страдающих ожирением в возрасте 5–19 лет, выросла в глобальном масштабе более чем в 10 раз – с 11 млн в 1975 г. до 124 млн в 2016 г. Еще 213 млн в 2016 г. имели избыточную массу тела. Во многих странах со средним уровнем доходов, в т.ч. в Восточной Азии, Латинской Америке и в Карибском бассейне, тенденция к преобладанию аномально низкой массы тела среди детей и подростков сменилась тенденцией к ее увеличению выше нормативных значений, что может быть обусловлено ростом потребления высококалорийных продуктов, особенно богатых простыми углеводами.
В исследованиях, проведенных ранее в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», было установлено, что в среднем по всем половозрастным группам детей распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей 5–15 лет в РФ составляет 19,9 и 5,5% соответственно [1].
Факторы развития алиментарно зависимых заболеваний
Фактором, способствующим развитию избыточной массы тела и ожирения, служит энергетический дисбаланс, у современных детей обусловленный следующими причинами:
Значительным снижением двигательной активности, в т.ч. за счет высоких учебных нагрузок.
Изменением стереотипа питания современного человека.
Широким доступом к продуктам с высокими органолептическими качествами в сочетании с их повышенной энергетической ценностью, значительным содержанием жиров, сахара, соли – критически значимых для здоровья нутриентов.
Ожирение относится к социально значимым заболеваниям, приводит к тяжелым нарушениям состояния здоровья и служит причиной развития тяжелых соматических заболеваний, включая артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа, сердечнососудистые заболевания, онкологическую патологию и др. Детское ожирение с высоким риском вероятности сохраняется и во взрослой жизни. В связи с этим профилактика и лечение избыточной массы тела и ожирения у детей остаются одной из важных медико-социальных проблем российского здравоохранения.
Внедрение методов молекулярной генетики в область науки о питании позволило уточнить роль генетического фактора в развитии алиментарно зависимых заболеваний, в частности ожирения, сахарного диабета 2 типа и др. Наиболее изученным на сегодняшний день и однозначно ассоциированным с ожирением является полиморфизм rs9939609 гена связи с жировой массой и ожирением (официальный символ – FTO, местоположение: 16q12.2) [2–7].
Наличие алиментарно зависимых заболеваний у женщины до и во время беременности служит фактором риска для нарушения физического развития детей раннего возраста [8–11]. Особое значение в развитии ожирения генетический потенциал имеет на фоне нарушений пищевого поведения. Формирование пищевого поведения ребенка начинается с периода внутриутробного развития. К 6-му месяцу гестации вкусовой анализатор плода достаточно сформирован, чтобы воспринимать различные вкусы. Амниотическая жидкость приобретает вкус продуктов, которые употребляет беременная [12]. Установлено также, что дети лучше воспринимают пищу, которую регулярно употребляла мать во время беременности и кормления грудью. Было показано, что дети охотно едят морковь в период введения прикорма, если мать регулярно использовала ее в своем питании [13, 14].
Очень важным периодом формирования вкусового восприятия и пищевого поведения является введение прикорма. Ребенок знакомится с разнообразной гаммой вкусовых ощущений, ароматов, с новой консистенцией продуктов и блюд. Европейскими и российскими специалистами рекомендован интервал для назначения прикорма с 17 недель (4 месяца жизни) и не позднее 27 недель (6 месяцев жизни), что обеспечивает оптимальный коридор для восприятия новой пищи [15, 16], когда дети физиологически готовы к восприятию новых вкусов и консистенции продуктов и блюд. Пóзднее введение прикорма может приводить как к развитию дефицитных состояний, так и к снижению толерантности к продуктам прикорма, развитию пищевой непереносимости, повышению риска «избирательного» аппетита [16].
Следует отметить существующую связь между сроками введения продуктов прикорма плотной консистенции и особенностями питания детей в старшем возрасте. Так, у 7-летних детей, которым пищу с кусочками ввели после 9 месяцев жизни, по сравнению с теми, кто ознакомился с ней в 6–9 месяцев, в питании присутствовало меньше групп продуктов, в т.ч. фруктов и овощей [17, 18].
Таким образом, на формирование пищевого поведения и вкусовых предпочтений оказывает влияние комплекс факторов. Значительная роль принадлежит генетической предрасположенности [19–21]. В ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» в 2016 г. были подтверждены современные данные о неблагоприятном влиянии избыточной массы тела беременных женщин на формирование избыточной массы тела у детей раннего возраста и в последующие возрастные периоды [22]. Также немаловажную роль играют и пищевые привычки родителей, иногда превалирующие над генетическим потенциалом, на что указывают результаты 35 исследований, посвященных изучению формирования вкуса и аппетита у детей от рождения до 7 лет [23]. На всех этапах развития ребенка, начиная с внутриутробного, важно обеспечить знакомство с разными вкусовыми ощущениями. Разнообразие вкусов на ранних этапах формирования пищевого поведения служит способом профилактики избирательного аппетита, «неофобий» [18]. Ребенок постепенно привыкает к новой пище, ее цвету, вкусу, консистенции. Для ребенка первого года жизни может потребоваться несколько попыток при введении нового продукта [19, 24, 25].
Исследование механизмов развития и профилактики избыточной массы тела — ожирения у детей
Во всем мире и в нашей стране проводятся многоплановые исследования, направленные на выявление механизмов развития избыточной массы тела и ожирения у детей и их профилактику. В работе Л.И. Захаровой и соавт. [26] выявлен ряд типичных ошибок в организации питания детей раннего возраст, в т.ч. перевод ребенка в возрасте 1,0–1,5 года на общий «семейный» стол. Использование «недетских» продуктов уже на втором году жизни отмечено в 15% случаев (пицца, пельмени, сосиски, шоколад, реже – чипсы, майонез, кетчуп, газированные напитки). Превышение среднего объема питания выявлено у 20% детей второго полугодия и у 27% детей второго года жизни, что было сопряжено с развитием избыточной массы тела (превышение по массе тела более 2 стандартных отклонений) у 27% детей к 12 месяцам жизни, у 25% детей к 24 и у 22% к 36 месяцам жизни. В отношении детей старше 1 года специализированные напитки («детское молочко») не использовались на втором году жизни в 71%, на третьем году жизни – в 91% случаев. Блюда готовились в основном на коровьем молоке. Выявлена низкая частота использования мяса во втором полугодии (25,5% детей – никогда, 55,6% – редко), а также на втором и третьем годах жизни (75 и 77,5% детей соответственно). Ежедневное потребление фруктов и овощей детьми второго полугодия жизни составляло 60–70%, на втором и третьем годах жизни снижалось до 46 и 30,5% (овощи).
В то же время частота использования сладостей (регулярно!) была очень высокой (51%) уже во втором полугодии жизни и увеличивалась на втором году жизни до 76%, на третьем – до 80%. Анализируя структуру питания по белкам, жирам, углеводам в суточном рационе, авторы выявили разбалансированность питания в виде повышенной квоты белков и жиров уже на втором году жизни. Доля углеводов была снижена за счет сложных углеводов.
В ходе Всероссийского межрегионального многоцентрового исследования состояния питания детей от 6 месяцевдо 3 летсучастием 20 городов 7 федеральных округов РФ проведена оценка осведомленности врачей и родителей в вопросах организации рационального питания детей раннего возраста. Проведено анкетирование 300 педиатров и 300 родителей детей в возрасте 1–3 лет, проживающих в Москве, Иванове, Ярославле [27]. «Нездоровые» продукты питания, такие как полуфабрикаты, острые приправы, морепродукты, фастфуд, шоколад, конфеты и прочие сладости, а также газированные напитки включались в питание ребенка уже на втором году жизни, а к трем годам частота их потребления значительно увеличивалась.
Изучение факторов риска формирования избыточной массы тела и ожирения, в т.ч. пищевого поведения в различных регионах РФ, представляет несомненный интерес.
Для проведения ретроспективного исследования формирования пищевого поведения детей матерей с различным нутритивным статусом была разработана анкета, включившая вопросы по особенностям питания женщины во время беременности и лактации и питания ребенка от года до трех лет жизни. Для этих целей разработана анкета на базе on line survey tool, включающая данные о питании беременных и кормящих женщин, организации грудного вскармливания в родильном доме, продолжительности грудного вскармливания, а также сроков введения продуктов прикорма и др. Анкета предназначена для матерей, имеющих детей от 1 до 3,5 лет.
Критерии отбора: гестационный возраст не менее 37 недель беременности, масса тела детей при рождении не менее 2500 г, отсутствие тяжелой перинатальной патологии. Средний возраст анкетированных женщин составил 29,5±0,29 года. Первородящие составили 73% женщин. Проанализировано 244 анкеты от матерей, проживающих в различных городах Российской Федерации, входящих в состав восьми федеральных округов: Москва – 27,2%; Южный ФО – 2,5%; Северо-Кавказкий – 2,9%; Центральный ФО – 27,7%; Северозападный – 11,9%; Приволжский – 6,6%; Уральский – 5,3%; Сибирский – 11,1%; Дальневосточный – 3%. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программы SPSS Statistics 20 с использованием критерия Стьюдента (в случае нормального распределения данных) и Фишера (U).
Анализ питания беременных и кормящих матерей показал, что субъективно свое питание как «здоровое» оценили 39% беременных и 55% кормящих. Однако при детальной оценке здорового питания придерживались не более 22% беременных и 23% кормящих матерей. В режиме питания беременных и кормящих установлены следующие нарушения: однообразный рацион, редкое потребление кисломолочных продуктов, рыбы, избыточное потребление колбасных изделий. В то же время специализированные витаминно-минеральные комплексы на протяжении беременности регулярно использовали 55,7% беременных женщин и 22% кормящих матерей, специализированные продукты использовали лишь 16,5% беременных женщин и 21,2% кормящих матерей. Несмотря на то что современные перинатальные технологии (раннее прикладывание, совместное пребывание, свободный режим вскармливания, ночные прикладывания к груди), имели место у 80% респондентов, 50% здоровых новорожденных получали докорм смесью в родильном доме. На искусственном вскармливании с рождения находились 1,3% новорожденных. К 3 месяцам на искусственном и смешанном вскармливании находились 32% детей, в 6 – 50%, в 12 месяцев получали искусственную смесь 68% детей. По полученным данным, главной причиной прекращения грудного вскармливания признан недостаток молока у матери (39,7%), в большинстве случаев не подтвержденный объективными данными. Второе, третье и четвертое места заняли заболевания матери (29,4%), отказ ребенка или нежелание матери продолжать вскармливание (20,2%) и выход матери на работу/учебу (12,5%) соответственно. Другие причины: аллергические реакции у ребенка (3,8%), заболевания ребенка (2,9%), беременность матери (2,9%). При анализе сроков введения прикорма установлено, что средний срок введения прикорма составил 5,6±1,3 месяца, раннее введение прикорма (с 3 месяцев) имело место у 5% детей, позднее введение прикорма (после 6 месяцев) – у 15%. Средний срок введения соков в питание детей составил 11,93±8,3 месяца (до 4 месяцев сок получали 9% детей), фруктового пюре – 6,82±2,5 месяца (до 4 месяцев фруктовое пюре получают 7% детей), овощного пюре – 5,9±1,7 месяца, каш – 6,82±2,2 месяца (до 4 месяцев каши получали 4% детей). В то же время инстантные каши не получали 22% детей. Средний срок введения мяса в питание детей составил 8,30±2,0 месяца (3% детей получали данный продукт до 6 месяцев, 34% – в возрасте 6–8 месяцев и 43% – в возрасте 8–10). Цельное молоко для приготовления каш до 4 месяцев получали 3% детей. Средний срок введения молока как самостоятельного продукта в питание детей составил 15,94±7,6 месяца (до 4 месяцев данный продукт получали 1% детей), творога – 9,03±3,5 месяца (6% детей получали его до 6 месяцев), кисломолочных напитков – 10,40±4,6 месяца (до 4 месяцев кефир получали 3% детей), рыбы – 11,74±4,5 месяца. До 24 месяцев не получали сок 20%, фруктовые пюре – 4%, мясо – 5%, творог – 7%, кефир – 17%, йогурт – 24%, молоко для приготовления каш – 21%, молоко как напиток – 49%, рыбу – 5%, желток – 9%, растительное масло – 7%, сливочное масло – 15% детей.
Анализ полученных данных показал, что 91% респондентов использовали в качестве прикорма рекомендованные продукты детского питания, 9% – «недетские» и из них каждый 3-й ребенок давал реакцию на вводимый продукт. Следует отметить, что сдобную выпечку до года получали 19,1%, сладости – 9,5%, соленья – 7,9%, шоколад – 2,5%, копченые продукты и fast food – 1,7 и 0,8% детей.
К 12-м месяцам жизни соль в пищу добавляют 41% детей и 29% – сахар. Пищу сложной текстуры (с кусочками) начинали получать до 8 месяцев только 20% детей. К году жевание было развито адекватно только у 63,9% детей, не воспринимали пищу кусочками 27,4%, отказывались пережевывать – 8,7% детей. Анализ частоты приемов пищи детьми в возрасте 1 года показал, что более 6 раз получали пищу 13%, 4–6 раз – 67%, 3–4 раза – 20% детей, при этом к году 3-разовое горячее питание было организовано для 64%.
Навыки самообслуживания формируются не всегда в соответствии с возрастом. До года пользуются ложкой самостоятельно 33% детей, 12% детей не овладевают этим навыком к 24 месяцам. Самостоятельно пьют из кружки до года 32% детей, 12% не умеют пить из кружки в возрасте 24 месяцев. Способны есть самостоятельно до 12 месяцев 31% детей, 21% детей не освоили самостоятельного приема пищи к 24 месяцам.
После года 27% детей переводят на общий стол. Они получают 5–7 раз в неделю молоко (41%), кисломолочные продукты (53%), мясо (36%), курицу (26%), фрукты (85%), овощи (80%), картофель (40%). Среди детей до трех лет получают майонез 18%, маргарин – 13%, фастфуд – 26%, а также 34% регулярно получают шоколад.
Информацию по питанию в период беременности и лактации, а также вскармливанию детей раннего возраста получают от медработников 28%, из Интернета – 25%, от знакомых – 21%, из популярных изданий по питанию и воспитанию детей – 17%, из журналов для родителей – 9% респондентов.
В ходе проведения исследования выявлен ряд проблем по поддержке грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства: 20% здоровых новорожденных детей впервые прикладывали к груди только через несколько часов (или дней) после рождения, число здоровых детей, получавших докорм, в некоторых роддомах РФ составил 50%. Искусственные смеси назначали при подозрении на недостаток молока, не пытаясь оказать матери квалифицированную помощь по сохранению кормления грудью.
Средний срок введения прикорма составил 5,6±1,3 месяца, при этом раннее введение прикорма имело место (с 3 месяцев) у 5% детей, в то время как позднее (после 6 месяцев) – у 15% детей, 10% детей в качестве первого прикорма получали «недетские» продукты (рис. 1, 2). Установлено, что кормящие женщины с индексом массы тела (ИМТ)=18,5–24,9 кг/м2 чаще соблюдали рекомендации по питанию по сравнению с женщинами с более высоким ИМТ – 24,9 (61,1 и 48,4% соответственно).
Частота включения «недетских» продуктов в рацион детей на первом году жизни представлена на рис. 3.
Так как риск ожирения может передаваться от одного поколения к другому («ожирение порождает ожирение»), проведено также ретроспективное изучение пищевого поведения детей на первом году жизни в зависимости от нутритивного статуса матери. Особое внимание обращали на сроки введения плотной пищи. Раннее введение продуктов и блюд прикорма (с 3 месяца) чаще имело место у детей матерей с избыточной массой тела и ожирением по сравнению с детьми матерей с нормальным ИМТ (9,6 и 5% соответственно).
Также матери с избыточной массой тела и ожирением раньше начинали давать детям такие продукты, как соки (в 9,5 и 11,7 месяца соответственно), творог (в 8,2 и 9,3 месяца соответственно), при этом позже вводили каши (в 7 и 6,7 месяца соответственно), овощное пюре (в 6,24 и 5,8 месяца соответственно), фруктовое пюре (в 7,3 и 6,7 месяца соответственно), мясо (в 8,5 и 8,2 месяца соответственно). Матери с избыточной массой тела и ожирением в более позднем возрасте начинали использовать в питании блюда со сложной текстурой (с кусочками) по сравнению с матерями с нормальной массой тела (10,35±0,67 и 9,97±0,20 месяца соответственно, и в год проблемы с жеванием испытывали 16,1 и 6,1% детей соответственно). Не подсаливали пищу детям до 2 лет 16,1% матерей с нормальной массой тела и 6,5% матерей с избыточной массой тела и ожирением, не добавляли сахар в пищу детям до 2 лет 29,4% матерей с нормальной массой тела и 19,4% матерей с избыточной массой тела и ожирением.
Основываясь на данных литературы, указывающих на возможную связь между особенно высокими темпами роста в младенчестве и повышенным риском развития избыточной массы тела и ожирения в старшем возрасте [28], проведено сравнительное изучение особенностей питания детей на первом году жизни с позиции пищевого программирования. В зависимости от Z-скор масса/рост в возрасте 1 года дети были разделены на 3 группы: Z-скор – 1-+1 – 136 детей (1-я группа), Z-скор +1-+2 – 56 детей (2-я группа), Z-скор>+2 – 26 детей (3-я группа). Средние сроки введения прикорма значительно не различались, но дети 3-й группы начинали получать его примерно на 2 недели раньше, чем в 1-й и 2-й группах (5,58±1,09 месяца – 1-я группа, 5,56±1,58 месяца – 2-я, 5,31±1,32 месяца – 3-я группа). Соки как первый продукт прикорма достоверно чаще (р<0,005) получали дети 3-й группы (19,2%), чем дети 1-й и 2-й групп (5,1 и 3,5% соответственно), и реже (р<0,005) – овощное пюре (38,4%), чем дети 1-й и 2-й групп (55,8 и 64,2% соответственно). Существенных различий в частоте потребления продуктов детьми старше года (за исключением кондитерских изделий) установлено не было, однако 85% детей с Z-скор>+2 были переведены на общий стол до года (в 1-й и 2-й группах 65 и 69% соответственно), до 24 месяцев получали соль 96% детей 3-й группы и добавленный сахар 81% (в 1-й группе получали соль 82% и добавленный сахар – 66% детей; во 2-й – 84 и 75% соответственно).
Таким образом, установлена связь между фактическим питанием, пищевым поведением детей первого года жизни и нутритивным статусом матери.
Организация питания детей первого года жизни
Одним из эффективных путей организации питания детей раннего возраста, направленным на формирование правильного пищевого поведения, служит включение в рацион специализированных продуктов детского питания промышленного производства, которые наряду с гарантированной безопасностью отличает оптимальная консистенция, возможность комбинации различных видов сырья, что обеспечивает вкусовое разнообразие, строго регламентированное количество добавленного сахара и соли. Значительная часть продуктов изготавливается без добавления соли и сахара, при этом сохраняя хорошие органолептические качества.
Ассортимент продуктов детского питания постоянно расширяется. В частности, продукты прикорма на овощной основе в настоящее время не ограничиваются исключительно овощными пюре, а представлены и овощными супами, которые будут способствовать приучению детей первого года жизни к овощам и помогут сформировать правильные пищевые предпочтения относительно аналогичных блюд в последующем. Примером могут служить овощные крем-супы «Фруто Няня», предназначенные для детей с 6 месяцев (тыква–картофель–морковь, брокколи–цветная капуста–морковь и др.).
Продукты на фруктовой основе вызывают особый интерес с учетом врожденного пристрастия детей к сладкому. Фрукты и ягоды содержат сахара и органические кислоты, способствующие улучшению пищеварения и усвоению других нутриентов, что важно с учетом низкой активности пищеварительных ферментов и секреции соляной кислоты, что характерно для детей раннего возраста. Рекомендации по ограничению использования добавленных сахаров в питании делают актуальным использование продуктов на основе натуральных фруктовых и ягодных компонентов с минимальным добавлением простых сахаров или с их полным отсутствием. К числу таких продуктов относятся «Фруктовые кусочки» из плодов и ягод Taura Natural Ingredients N.V., I.Z.3 «De Heze» (Lammerdries Oost 30, 2250 Olen, Бельгия). Представленные продукты включают только натуральные фруктовые ингредиенты: пюре, в т.ч. концентрированное из яблок, груш, малины, персиков, бананов, клубники, сок, концентрированный из яблок, сок рябины черноплодной; фруктозу, пектин (цитрусовый); пищевые волокна (из цитрусовых). Входящие в состав изделий фрукты и ягоды широко и традиционно используются в питании населения РФ, в т.ч. в питании детей раннего возраста, являясь источником минеральных солей (прежде всего калия) и микроэлементов, которые принадлежат к числу эссенциальных нутриентов и необходимы для нормального роста и развития детей. Пектины относятся к группе растворимых пищевых волокон и представляют один из незаменимых компонентов пищевого рациона, обладающего способностью оптимизировать двигательную функцию кишечника, а также состав и функциональную активность микробиоты. Ингредиентный состав, форма и консистенция продукта, его размер соответствуют физиологическим особенностям детей старше 12 месяцев жизни. Использование продуктов переработки фруктов аналогичного состава в детском питании имеет положительный опыт в европейских странах, где они широко используются при организации питания детей старше года.
Заключение
Таким образом, в проведенном в ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» исследовании установлены особенности организации питания детей первого года жизни, факторы, способствующие формированию избыточной массы тела и ожирения в детском возрасте: значительная (более 15 кг) прибавка массы тела за период беременности, курение женщины во время беременности, макросомия при рождении, низкая продолжительность грудного вскармливания, особенности прикорма (введение в качестве первых продуктов фруктового сока или пюре, использование добавленного сахара и соли, позднее включение в рацион блюд сложной консистенции), ранний (до 24 месяцев) перевод на общий стол.
Установлена связь между фактическим питанием, пищевым поведением детей первого года жизни и нутритивным статусом матери. Дети от матерей с избыточной массой тела и ожирением раньше получают прикорм преимущественно за счет фруктовых соков и пюре, при более позднем введении зерновых, овощей и мяса; в их питание раньше включают соль и сахар, а также продукты, не соответствующие возрастным особенностям ребенка. Отсроченное включение в их рацион блюд сложной консистенции ассоциируется с задержкой формирования жевательных функций (нарушения жевания регистрируются в 2 раза чаще, чем у детей от матерей с нормальной массой тела).
Результаты исследования служат основанием для разработки новых методических рекомендаций по организации прикорма для детей первого года жизни – алгоритму назначения (срокам, последовательности введения продуктов, их ассортименту) с учетом особенностей физического развития ребенка и наличия факторов риска формирования избыточной массы тела и ожирения.
