Неуклонное увеличение среднего возраста населенияразвитых стран и значительная распространенность основныхсердечно-сосудистых факторов неизбежно приводят к увеличению частоты острого инфаркта миокарда (ОИМ)у пожилых. С начала 1990-х гг. пожилых больных, несмотря на опасности,сопряженные с нередким наличиему них коморбидных состояний, всечаще включают в контролируемыеклинические исследования, в которыхоцениваются эффективность и безопасность различных терапевтическихстратегий, применяющихся при ОИМ.Так, в исследованиях GUSTO I [1],GUSTO IIb [2] и GUSTO III [3] долявключенных больных в возрасте ≥ 75лет составила 12,3, 15 и 16 % соответственно. В крупном (14 574 больных)международном регистре больныхОИМ GRACE [4] почти четверть былав возрасте ≥ 75 лет. Можно констатировать также отчетливую тенденциюк увеличению среднего возраста пациентов с ОИМ, как и увеличение срединих количества лиц в возрасте от 75 до84 (20,7 %) и старше 85 лет (8,2 %) [5].
Общепризнанно, что клиническаяи электрокардиографическая картинаОИМ у пожилых отличается определенными особенностями. Goch A. исоавт. (2009) [6] сопоставили клинические проявления и тактику лечения, применяемую у больных ОИМмоложе и старше 75 лет. У последнихпризнаки сердечной недостаточности (СН; одышка, слабость) встречалисьдостоверно чаще, чем типичная больза грудиной. Более того, именно у лицстарше 75 лет чаще развивался ОИМс подъемом сегмента ST. В группебольных ОИМ старше 75 лет достоверно больше женщин, у них чаще констатировали ишемическую болезнь сердцав анамнезе, а также артериальнуюгипертензию и сахарный диабет; ожирение, напротив, встречалось реже,хотя различие между группами и недостигало статистической достоверности. Пациенты старше 75 лет режекурили, и у них реже наблюдалась дислипопротеидемия. Реваскуляризацию,чрескожные вмешательства на коронарных артериях и тромболизису больных старше 75 лет проводилисущественно реже, чем у представителей более молодого возраста. Периодс момента дебюта клинических проявлений до госпитализации у пациентовстарше 75 лет был достоверно дольше,что свидетельствует в пользу того, чтопреобладание признаков СН в клинической картине у них интерпретируютнеадекватно, что затрудняет своевременную диагностику ОИМ. Крометого, у представителей старшей возрастной группы заметно чаще наблюдалось развитие хронической СН послеперенесенного ОИМ. Национальныйрегистр острого инфаркта миокардаСША (NRMI) [7] продемонстрировал, что боль за грудиной наблюдаетсяу 89,9 % пациентов в возрасте < 65лет и только у 56,8 % больных в возрасте ≥ 85 лет. Острая СН II и последующих классов по классификацииKillip, напротив, наблюдалась у 44,6 %больных в возрасте ≥ 85 лет и толькоу 11,7 % пациентов моложе 65 лет.
Преобладание признаков СН, как ужебыло сказано выше, нередко обусловливает ошибки в диагностике, особенно на догоспитальном этапе: в регистреNRMI диагноз ОИМ был первоначально исключен у 24 % пациентов в возрасте ≥ 85 лет и только у 5 % больныхмоложе 65 лет. Частота наличия СН вомногом определяет заметно большуюсмертность пожилых больных ОИМ.
Второй этап регистра NRMI [8] показал, что пациенты с ОИМ с подъемомсегмента ST, у которых при поступлении отмечается хроническая СН, оказываются старше (средний возраст –72,6 ± 12,5 против 63,2 ± 13,5 годав группе без признаков СН), среди нихбольше женщин (46,8 против 32,1 %),у них чаще отмечаются переднеперегородочная локализация инфарктнойзоны (38,8 против 33,3 %), а такженаличие сахарного диабета (33,1 против 19,5 %) и артериальной гипертензии (54,6 против 46,1 %). У больныхОИМ с признаками СН достовернодольше период с момента дебюта клинических проявлений до госпитализации (2,8 ± 2,6 против 2,5 ± 2,4 часав группе без СН; р < 0,0005), больше продолжительность госпитализации (8,1 ± 7,1 против 6,8 ± 5,3 суток;р < 0,00005), а риск госпитальнойсмерти превосходит таковой в группе без СН почти в 3 раза (21,4 против 7,2 %; p < 0,0005). В целом наличие СН при поступлении в стационару больного ОИМ оказалось одним изглавных предикторов смерти в периодгоспитализации, увеличивая ее вероятность в 1,68 раза. Больным ОИМс подъемом сегмента ST и признакамиСН реже назначают аспирин, гепарины, β-адреноблокаторы внутрь, у нихреже применяют тромболитическиепрепараты, им реже выполняют коронароангиопластику (КАП), но, напротив, им чаще назначают ингибиторыАПФ. Анализ данных регистра NRMIза 16 лет (1990–2006) [9], включивший2 515 106 больных, госпитализированных в 2157 стационаров США, показал,что пациенты в возрасте ≥ 75 лет наряду с женщинами и афроамериканцамизаметно реже направляются на КАПи им существенно реже при выписке изстационара назначают антигиперлипидемические препараты. Обобщениеопыта ведения 15 904 больных острымкоронарным синдромом (ОКС), включенных в исследования SYMPHONYи SYMPHONY 2 [10], выявило, чтосмертность в течение первых 90 днейу этой категории пациентов возрастаетпо мере увеличения возраста, составив1,3 % в группе моложе 75 лет, 4,4 %у пациентов от 75 до 80 лет, 6,0 % – от80 до 85 лет и 9,6 % – старше 85 лет.В сопоставлении с больными, возрасткоторых менее 75 лет, у представителей более старшей возрастной группы при ОКС реже применяют аспирин, гепарин и β-адреноблокаторы.Этим пациентам так же реже назначают β-адреноблокаторы и статиныв момент выписки из стационара.
Берлинский регистр больных ОИМ[11], с 1999 по 2003 г. включивший 5079больных (среди них 1319, или 25,9 %,старше 75 лет), родемонстрировал,что госпитальная смертность этихпациентов составила 23,9 %, в болеемолодой возрастной группе – только 7,3 %. Среди больных ОИМ старше 75 лет 62,5 % составили женщины(в более молодой возрастной группе –только 25,1 %), СН у них встречаласьв 4,0 раза, почечная недостаточность –почти в 3,0, сахарный диабет – в 1,4,признаки застоя в легких – в 2,3, блокада левой ножки пучка Гиса – в 3,5раза чаще. Период, предшествующийгоспитализации, у пожилых пациентовбыл заметно дольше, а лечение у нихзачастую не соответствовало общепринятым рекомендациям: тромболитическую терапию (ТЛТ) им проводилив 1,8 раза реже, заметно реже такженазначали β-адреноблокаторы и статины. Предикторами смерти у больных ОИМ старше 75 лет были возраст (вероятность смерти увеличивалась на 5 % на каждый год), остраяСН (вероятность смерти возрасталав 2,39 раза), потребность в сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе (вероятность смерти возрастала в 10,6 раза), кардиогенный шок(вероятность смерти возрастала в 2,73раза), задержка в госпитализации >12 часов (вероятность смерти возрастала в 1,68 раза) и наличие подъемасегмента ST на первой выполненной ЭКГ (вероятность смерти возрасталав 2,09 раза). Детерминантами благоприятного ближайшего прогнозау больных ОИМ в возрасте старше 75лет были госпитализация в стационар,рассчитанный более чем на 600 коек,проведение ТЛТ, раннее назначениеβ-адреноблокаторов и ингибиторовАПФ.
Schiele F. и соавт. (2009) [12] проанализировали динамику качества ведения пожилых (≥ 75 лет) больных ОКСи ОИМ, включенных в проспективный многоцентровый регистр с октября 2000 по март 2001 г. и с октября2005 по октябрь 2006 г. соответственно.Было установлено, что в более позднейкогорте смертность в течение первого месяца существенно снизилась(7,1 и 13,6 % в более ранней когорте;р = 0,001) преимущественно за счетснижения смертности больных ОИМс подъемом сегмента ST (9,2 и 23,3 %соответственно; р < 0,001). У пациентов более поздней когорты тактика лечения достоверно чаще соответствовала общепринятым стандартам.К концу 2000-х гг. пожилым больным,перенесшим ОИМ, стали чаще назначать β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, а также статины – темпприроста частоты назначения последних был меньше у врачей общей практики по сравнению со специалистамикардиологами [13]. Более того, оказалось, что β-адреноблокаторы и статины пожилым пациентам, перенесшимОИМ, достоверно реже назначаюттерапевты и врачи общей практикис продолжительным стажем работы: очевидно, ориентируясь на собственный опыт в большей степени,чем на рекомендации экспертов, онипреувеличивают вероятность развитиянежелательных явлений, сопряженныхс применением данных лекарственныхпрепаратов [14].
Одним из наиболее распространенных дефектов ведения пожилых больных ОИМ остается, как уже было сказано выше, поздняя их госпитализация,во многом обусловленная атипичной клинической картиной и неадекватнойинтерпретацией преобладающих симптомов СН [15]. У больных в возрасте75 лет и старше средняя продолжительность периода с момента дебюта клинических проявлений до госпитализации более чем в 2 раза выше (4,7против 2,1 часа в более молодой возрастной группе) [16].
Необходимо отметить также, чтоу пожилых пациентов, во многом исходя из большого числа имеющихся у нихкоморбидных состояний и большегориска нежелательных явлений, заметно реже выполняют ТЛТ: в крупномрегистре GRACE возраст ≥ 75 лет былсопряжен с увеличением вероятностиотказа от ее проведения в 2,63 раза[17]. Пожилые пациенты чаще всегоне соответствуют общепринятым критериям, при наличии которых следуетвыполнять ТЛТ – у них нередко отсутствует боль за грудиной, ЭКГ оказывается неинформативной или атипичной (как уже было сказано, у пожилыхсущественно чаще выявляется блокадалевой ножки пучка Гиса), почти у 10 %больных выявляются абсолютные,а у значительной части – относительные (неконтролируемая артериальнаягипертензия, ранее перенесенный мозговой инсульт, сосудистая деменция,постоянный прием антикоагулянтов,в частности варфарина) противопоказания к применению ТЛТ [18, 19].Тем не менее рационально выполненная ТЛТ приносит пользу пациентамв возрасте ≥ 75 лет: по данным исследования Fibrinolytic Therapy Trialists(FTT) Collaborative Group [20], ее проведение приводит к снижению рискасмерти на 15 %, а число сохраненных с ее помощью жизней в 3 разапревосходит таковое в более молодыхвозрастных группах. ЭффективностьТЛТ у пожилых больных ОИМ продемонстрировало также исследование TIMI-3 [21]. В контролируемыхклинических исследованиях частота внутричерепных кровоизлиянийи геморрагического мозгового инсульта, возникающих при применении ТЛТ,невелика [22], хотя пожилой возрасти является самостоятельным факторомриска этих осложнений [23]. РегистрCooperative Cardiovascular Project [24]продемонстрировал, что независимыми предикторами внутричерепныхкровоизлияний, осложняющих ТЛТ,наряду с собственно пожилым возрастом являются повышенное артериальное давление, ранее перенесенныймозговой инсульт, принадлежностьк афроамериканской расе, женскийпол, а также неадекватное лечениеантикоагулянтами с достижениемвеличины МНО 4 и более. С точкизрения влияния на исходы ОИМ применение низкомолекулярных гепаринов в сочетании с тромболитическими препаратами у пожилых пациентовсчитают более рациональным, по мереувеличения дозы обоснованно снижение применяемой дозы гепарина [25].
В ряде клинических исследований (PAMI-I [26], GUSTO-IIb [2],DANAMI-2 [27]) продемонстрированоотчетливое снижение смертности илитенденция к ее снижению у пожилыхбольных ОИМ, которым была выполнена чрескожная КАП, по сравнениюс теми, у кого был проведен тромболизис. Объединенные анализы исследовательской группы Primary CoronaryAngioplasty Trialists’ (PCAT [28] иРСАТ-2 [29]) также показали, что чрескожная КАП приводит к снижениюсмертности пациентов с ОИМ в возрасте ≥ 65 лет, особенно если процедуру выполняют в течение первых 2 часовс момента дебюта симптомов. В целомчрескожную КАП считают оправданной у пожилых пациентов с ОИМс подъемом сегмента ST, особеннопри проведении процедуры в ранниесроки после появления соответствующей симптоматики [25]. Вместе с темочевидно, что пожилые в большей степени подвержены риску осложненийчрескожного вмешательства на коронарных артериях, включающих кровотечение из места пункции бедреннойартерии, холестериновую эмболиюветвей брюшной аорты (в т. ч. почечных артерий и артериол) и рентгенконтрастную нефропатию, обусловливающие ухудшение фильтрационнойфункции почек, всегда сопряженноесо значительным ухудшением общегопрогноза [30].
Ухудшение фильтрационной функции почек, возникающее при ОИМили предшествующее ему, у пожилыхнаблюдается особенно часто и всегдаассоциировано с увеличением госпитальной и общей смертности [31]. Опытанализа крупных регистров больныхОИМ свидетельствует о том, что рисксмерти увеличивается по мере снижения расчетной скорости клубочковойфильтрации и нарастания креатининемии [32, 33]. Goldberg A. и соавт. (2005)[34] продемонстрировали, что ухудшение фильтрационной функции почек(прирост креатининемии ≥ 0,5 мг/дл)наблюдается у 9,6 % больных ОИМ исопряжено с увеличением в 7,2 разавероятности смерти в течение последующего года. Исходно имевшаяся почечная недостаточность такжеоказалась независимым предикторомсмерти. У пациентов, имевших нарушения систолической функции левогожелудочка после перенесенного ОИМ(исследование SAVE [35]), снижениефильтрационной функции почек оказалось независимым предикторомсмерти, сохранявшим свое значениеи в группе, получавшей ингибиторАПФ. Исходно имевшаяся почечная недостаточность ассоциированас достоверно большей госпитальнойсмертностью больных ОИМ, которымбыла выполнена чрескожная КАП [36].Умеренное или тяжелое острое повреждение почек при ОИМ увеличиваетвероятность смерти почти в 2,5 раза[37]. Необходимо помнить, что ухудшение фильтрационной функции у пожилых больных ОИМ нередко бывает ятрогенным, обусловленным поражением почек вследствие неадекватногоприменения гипоосмолярных или гиперосмолярных рентген-контрастныхагентов, а также холестериновойэмболией внутрипочечных артерийи артериол, возникающей при травматизации атеросклеротической бляшкив брюшной аорте ангиографическимкатетером, а также при передозировке тромболитических препаратов илиантикоагулянтов. Снижение расчетнойскорости клубочковой фильтрациии гиперкреатининемия у пожилогобольного ОИМ с СН может также отражать гипоперфузию почечной тканивследствие артериальной гипотензии, связанной с нарушением систолической функции левого желудочкаи нередко усугубленной лекарственными препаратами (нитраты, ингибиторыАПФ, антагонисты кальция), примененными в чрезмерных дозах.
Оценка долгосрочного прогнозау пожилых больных требует использования специальных маркеров,в т. ч. т. н. биологических, концентрация которых оценивается в плазме или сыворотке крови. Так, при ОИМ у пациентов, погибших в течение последующих 6 месяцев, уровень N-аминотерминального предшественника мозгового натрийуретического пептида (N-АПМНП) при поступлении в стационар оказывается достоверно выше [38]. Neyou A. и соавт. (2010) [39] продемонстрировали, что у больных ОИМ с подъемом сегмента ST рост плазменного уровняN-АПМНП отражает распространенность поражения коронарных артерий,тяжесть нарушений систолическойи диастолической функций левого желудочка, а также высокий риск смерти в период госпитализации. В исследовании CUSTO IV [40] комбинированная оценка плазменной концентрации N-АПМНП и креатининемии обеспечивала наибольшую точность в оценке риска неблагоприятного исхода ОИМ. Kwon T.G. и соавт. (2009) [41] продемонстрировали, что высокие концентрации N-АПМНП больных ОИМ ассоциированы с более продолжительным пребыванием в отделении интенсивной терапии и большей госпитальной смертностью. Показано, что при развитии ОИМ с подъемом сегмента ST уровень N-АПМНП плазме крови достоверно возрастает по сравнению с больными ОКС без подъема сегмента ST; персистирующее повышение этого показателя является маркером неблагоприятного прогноза [42]. Как и оценку в динамике показателей, характеризующих фильтрационную функцию почек (креатининемия, расчетная скорость клубочковой фильтрации), определение концентрации в плазме крови N-АПМНП можно рассматривать как важный и высокоинформативный подход к оценке прогноза пожилых ольных ОИМ.
Таким образом, основными особенностями ОИМ у пожилых можно считать заметно более частое по сравнению с другими возрастными группамиразвитие у женщин, нередкое преобладание признаков СН над типичными клиническими проявлениями(боль за грудиной у этих пациентовзачастую отсутствует), приводящеек ошибкам в диагностике, особеннона догоспитальном этапе, и позднимгоспитализациям в сроки, когда ничрескожная КАП, ни тромболизис ужене приносят ощутимой пользы. Рисксмерти и нежелательных явлений, связанных с лечением, у пожилых пациентов закономерно выше; кроме того,у них существенно чаще встречаютсявлияющие на ближайший и отдаленный прогноз коморбидные состояния,например хроническая почечная недостаточность. Ezekowitz J.A. и соавт.(2009) [43], в течение 5 лет проследив судьбу 7733 пациентов в возрасте ≥ 65 лет, госпитализированныхв связи с первым ОИМ, показали, чтоу 71 % развилась хроническая СН,в т. ч. у 64 % – в течение первого года.Смертность пациентов с СН составила39,1 %, в группе без СН – 26,7 % (p <0,0001). В широко известном исследовании VALIANT [44] у больных СН,обусловленной перенесенным ОИМ,увеличение возраста на каждые 10 летбыло сопряжено с увеличением вероятности смерти на 49 % (p < 0,0001)и частоты госпитализаций, обусловленных СН, на 38 % (p < 0,0001).
Высокий риск смерти пожилых больных, перенесших ОИМ, во многомопределяется трудностями в их ведении, обусловленными ограничениямив назначении реально действующихдоз лекарственных препаратов и связанными с существенно повышеннымриском нежелательных явлений.
Польза от длительного приемааспирина пациентами, перенесшимиОИМ, не вызывает сомнения, в т. ч.и у пожилых пациентов [25, 45]. Прианализе Шведского регистра работыкардиологических отделений интенсивной терапии (RIKS-HIA) [46]было установлено, что у больныхОКС предшествующий прием аспирина был сопряжен с достовернымснижением риска развития ОИМс подъемом сегмента ST. Еще во второй половине 1990-х гг. в исследовании ISIS-2 было продемонстрировано, что использование аспиринапозволяет уменьшать число смертейна 26 у каждой 1000 больных ОИМв течение первых 35 дней с момента егодебюта [47]. С фармакоэкономическихпозиций прием аспирина миллиономпациентов в течение 10 лет способнопредотвратить развитие 1273 случаев ОИМ, 2184 приступа стенокардиии 565 мозговых инсультов у лиц, относящихся к категориям, подлежащимпервичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений, а также 578ОИМ и 607 мозговых инсультов у тех,кому показана вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, постоянныйприем аспирина позволяет уменьшатьрасходы на первичную профилактику сердечно-сосудистых осложненийна 79,6 млн долл. США, на вторичную профилатику – на 32,3 млн [48].Применение аспирина у пожилыхпациентов, перенесших ОИМ, обоснованно, в т. ч. и с патогенетическихпозиций: в экспериментальных исследованиях продемонстрировано, чтоэтот препарат уменьшает выраженность эндотелиальной дисфункции,связанной со старением [49].
Показания к применению аспиринау пожилых продолжают расширяться – в настоящее время доступныполученные в клинических исследованиях данные, свидетельствующиев пользу того, что его прием на 27 %(p < 0,05) снижает вероятность неоваскуляризации сосудистой оболочки глаза у пациентов с возрастноймакулярной дегенерацией [50]. Тем неменее необходимо иметь в виду, чтоу пожилых пациентов может возрастать вероятность желудочно-кишечных кровотечений, в т. ч. бессимптомных, связанных с приемомаспирина, особенно при сочетании с нередко продолжительно принимаемыми ими по поводу хроническихболевых синдромов естероиднымипротивовоспалительными препаратами [51], а также другими антитромбоцитарными средствами и антикоагулянтами [52]. C этой точки зрениякишечнорастворимая форма ацетилсалициловой кислоты в дозе 50–100 мг,обладающая доказанной эффективностью (Тромбо-АСС), может бытьболее безопасной и иметь особыепреимущества именно у пожилыхпациентов, перенесших ОИМ, в т. ч.и тогда, когда они получают большоечисло лекарственных препаратов.
Ведение пожилого больного, перенесшего ОИМ, в целом осуществляется по общим принципам и подразумевает обязательное применениеβ-адреноблокаторов, антитромбоцитарных и антигиперлипидемических средств, при необходимости – ингибиторов АПФ [25, 45]. Борьба задостижение и поддержание таргетныхдоз этих препаратов у пожилого пациента может быть особенно труднойв связи с максимальным риском развития нежелательных явлений, возможные проявления которых подлежат строгому мониторированию настационарном и амбулаторном этапахведения. Тем не менее длительное, посуществу – пожизненное, применениеназванных препаратов оправданнос точки зрения улучшения долгосрочного прогноза, повысить вероятностьего поддержания может в т. ч. рациональный выбор препаратов и их лекарственных форм – кардиоселективныхβ-адреноблокаторов или карведилола,представителей новых генераций статинов, ингибиторов АПФ, имеющихдвойной компенсаторный путь экскреции и в связи с этим характеризующихся меньшим риском гиперкалиемии, а также кишечнорастворимыхформ ацетилсалициловой кислотыв оптимальных дозах.
